出院计划在青年急性心肌梗死病人危险因素干预中的应用效果

孙红侠，张学萍，沈 莹



·综合研究·

出院计划在青年急性心肌梗死病人危险因素干预中的应用效果

孙红侠，张学萍，沈 莹

[目的]探讨出院计划在青年急性心肌梗死病人危险因素干预中的应用效果。[方法]将120例青年急性心肌梗死病人随机分为对照组和观察组各60例。对照组住院期间给予心血管内科常规护理,出院时给予常规出院指导、定期复诊，观察组在此基础上实施出院计划。两组病人出院后跟踪随访12个月。观察两组病人危险因素控制情况及达标率、二级预防依从性及急性心脏事件发生率。[结果]出院6个月、12个月后,观察组体重指数、血压、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白均优于对照组(均P<0.05)。出院6个月后,观察组血压、糖化血红蛋白达标率高于对照组(均P<0.05)。出院12个月后,观察组体重指数、血压、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白达标率均明显高于对照组(均P<0.05)。出院12个月后观察组病人二级预防依从性高于对照组(均P<0.01)。出院12个月后观察组急性心脏事件发生率低于对照组(P<0.05)。[结论]对青年急性心肌梗死病人实施出院计划,能够提高病人对危险因素的认知,积极控制高危因素,提高二级预防依从性,减少急性心脏事件的发生。

急性心肌梗死;出院计划;青年;危险因素；护理干预；连续护理

近年来,青年急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的发病率呈上升趋势[1],青年急性心肌梗死是指45岁以下的心肌梗死,据报道45岁以下急性心肌梗死占所有急性心肌梗死的9.7%～11.7%[2],严重威胁青年人的健康。青年人在家庭、工作、生活中占据着重要地位,一旦患病,会给家庭、社会带来沉重的负担,而年轻人对待疾病的看法及生活阅历不同,病人常情绪不稳定,缺乏自我防护以及护理能力,不能按时服药、定期复查,治疗依从性差,导致远期生活质量下降。因此,对青年急性心肌梗死病人实施连续护理尤为重要[3]。出院计划是在专业人员的帮助下,使病人安全的从医院转移到家庭后能得到完整的、持续性的照顾,以达到最佳健康状况,从而提高生活质量。目前,实施出院计划已被认为是保证连续护理的基础[4]。急性心肌梗死的发生是多个危险因素共同作用导致的,其相互作用成倍增加了疾病的危险。消除危险因素可以减少疾病发生的可能性[5]。本研究将出院计划用于青年急性心肌梗死病人,建立青年急性心肌梗死病人出院计划护理方案,探索这种针对青年急性心肌梗死病人的出院计划对其危险因素干预的效果,以及在提高二级预防依从性及降低急性心脏事件的发生率等方面的意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月—2015年6月在徐州市中心医院心内科住院的青年急性心肌梗死病人120例。纳入标准:①符合WHO的急性心肌梗死诊断标准;②年龄<45岁,初次发病者;③出院后能定期接受门诊及电话随访;④自愿参与并签署知情同意书。排除标准:①不愿参加者;②不能定期参加门诊及电话随访者;③恶性肿瘤或严重造血系统疾病者;④严重的肝肾功能不全者。获得病人及家属的知情同意并签署知情同意书。采用随机数字表法分为观察组和对照组各60例。观察组：男58例,女2例,年龄38.72岁±4.35岁。对照组：男59例,女1例,年龄39.68岁±3.58岁。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 护理方法 两组病人入院后,由经过培训的护士对符合纳入标准的病人进行资料收集,包括个人的一般资料、知识掌握情况、健康需求等。对照组按照常规由医护人员对病人进行健康教育、疾病管理,主要内容包括急性心肌梗死的相关知识、临床表现、诱发因素、并发症的预防、处理以及冠心病二级预防等。观察组在此基础上实施出院计划。具体方法:①成立青年急性心肌梗死病人出院计划小组,由1名高年资医师、5名护士组成,由组长对小组成员进行评估能力、沟通技巧、出院计划的制订与实施等方面的教育培训。②入院第3天,病人签署知情同意书后,应用自行设计的调查问卷对病人的一般情况、知识掌握情况、行为生活方式、健康需求、遵医行为、心理等问题进行评估,制订出针对性的干预项目,主要包括疾病认知(如诱因、治疗、危险因素)、行为生活方式(包括饮食、体重、血压、血糖、低密度脂蛋白、戒烟限酒、个体用药、休息与活动、性健康教育)、心理及家庭支持(督促与鼓励)3个方面。③住院期间向病人讲解疾病相关知识及护理要点,按照简单易懂、图文并茂的形式将相关知识制作成健康教育手册,发放给病人,方便记忆,随身携带。④住院5 d～6 d,再次与病人沟通,针对病人疑问或不理解的内容进行面对面讲解,评价病人和家属对于必需的训练和教育内容是否掌握,进行针对性的健康宣教。⑤出院前1 d填写出院需求评估表,评估病人的出院需求,主要包括出院后的护理需求、居住场所、生活环境、社会关系、家庭支持及可利用的资源等,完善出院计划文档相关内容。⑥随访，病人出院后每周1次电话随访,每次10 min～15 min,2周后每2周1次,6周后每个月1次,持续至出院后1年,每次随访填写随访登记本及出院随访追踪评估表,内容包括计划性就医、按时服药、居家环境用物安排、主要运动方式、合理饮食、戒烟限酒、生活照顾模式、主要照顾者、照护问题、卫教与咨询、再住院或非预期性就医等,及时总结反馈。建立24 h咨询热线及病人QQ群，随时解决病人的咨询与疑问,通过病人QQ群发放视频或是讲课,每个月1次,主要讲解有关冠心病的危险因素、饮食、活动与休息、控制体重等注意事项,以及保持心理平衡的重要性及其方法与技巧等。每季度最后1 d召开座谈会,为出院病人提供一对一健康指导。两组病人出院后第1个月、第2个月、第3个月、第6个月、第9个月、第12个月进行门诊随访1次,复查生化指标、心功能指标,记录生活方式、危险因素控制、药物应用情况等,了解危险因素控制情况,了解有无再发心脏事件,记录管理档案。

1.3 评价方法 两组均在出院后6个月、12个月对病人的危险因素控制情况及其达标率进行评价,第12个月评价二级预防依从性及急性心脏事件(acute cardiac events,ACE)的发生率。

1.3.1 两组病人危险因素控制情况 ①体重指数(body mass index,BMI)达标:BMI<24 kg/m2;②血压控制达标:血压<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);③血糖控制达标:糖化血红蛋白(HbA1c)<6.5%;④低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)达标:LDL-C<2.7 mmol/L。

1.3.2 两组病人二级预防依从性 自制二级预防依从性问题调查问卷。主要评价改善生活方式、控制危险因素、预防性用药及定期随访4个方面的执行情况,共15题。采用Likert 5级评分法,“总是”为4分，“经常”为3分，“有时”为2分，“偶尔”为1分，“从不”为0分,各项满分为15分，总分满分为60分,得分越高,表示二级预防依从性越好。总分≥40分及各项得分≥10分为依从性好，问卷内容效度为0.898,Cronbach’s α系数为0.714。

1.3.3 两组病人急性心脏事件发生率 急性心脏事件观察内容主要包括急性冠脉综合征(ACS)、急性心力衰竭(AHF)、心律失常和心源性猝死(SCD)。ACS包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)。

2 结果

2.1 病人失访率 观察组共有60例病人完成研究,对照组有1例失访,59例病人完成研究,失访率为1.7%。两组失访率比较差异无统计学意义(χ2=1.008,P>0.05)。

2.2 两组病人危险因素控制情况比较(见表1)

表1 两组病人出院前后危险因素控制情况比较

2.3 两组病人危险因素达标率比较 出院后6个月观察组血压、糖化血红蛋白达标率高于对照组(P<0.05)。出院后12个月观察组4个指标达标率均明显高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组病人出院6个月、12个月危险因素达标情况比较 例(%)

2.4 两组病人二级预防依从性比较(见表3)

表3 两组病人出院后12个月二级预防依从性好情况比较 例

2.5 两组病人急性心脏事件发生情况(见表4)

表4 两组病人出院12个月急性心脏事件发生情况比较 例(%)

3 讨论

随着冠心病诊疗手段的不断进步,青年急性心肌梗死病人的生活质量有所提高,但是出院后病人仍需长期坚持服药,而且面临着疾病复发或者出现心肌梗死后的并发症等一系列风险,对治疗及护理需求较高。有资料报道,出院后初期的急性心肌梗死病人因为有住院期间获得的相关疾病知识作基础,为巩固其治疗效果,大都能遵照医嘱按时服药、规范自己的生活方式,但随着症状的改善、身体的进一步康复、重新工作或经济原因等,大部分病人不能遵医嘱服药,随着出院时间的延长,不遵医行为及危险因素逐渐增加[6]。本研究通过了解青年急性心肌梗死的现状,分析青年急性心肌梗死病人的危险因素,对其实施出院计划,提高病人对危险因素的认知,积极控制高危因素,提高二级预防的依从性,从而减少急性心脏事件的发生,对改善青年急性心肌梗死病人的预后有重要意义。

青年急性心肌梗死危险因素和预后有其自身的特点[7],男性可能是心血管疾病发病的独立危险因子[8],青年女性较少发生心肌梗死,主要原因可能是与青年女性卵巢分泌的雌激素可通过诱导脂类代谢保护和稳定血管内皮功能,起到抗动脉粥样硬化的作用[9]。青年急性心肌梗死的危险因素和促发因素是大量吸烟、酗酒、肥胖、熬夜、过度劳累、精神紧张等。过早大量吸烟是冠心病的重要危险因素之一[10],主要机制包括:烟草中有害物质影响血流动力学和凝血机制,促进心肌缺氧,诱发冠状动脉痉挛,加速冠状动脉粥样硬化形成,还导致内皮细胞增加血管细胞黏附因子表达,降低一氧化氮的合成和分泌功能,从而导致血管痉挛,血小板聚集形成血栓,从而促发心肌梗死。其次,肥胖是青年病人的另一个重要危险因素。已有研究提示肥胖是心血管疾病的独立危险因素[11]。肥胖,尤其是中心性肥胖是代谢综合征的发病基础,多合并胰岛素抵抗,其使高血压、糖尿病、高脂血症的发生率增加,从而促进动脉粥样硬化的发生发展。青年人工作生活的快节奏、过度劳累、紧张、心理压力过大引起血管内膜收缩,从而引发心血管事件的发生,引起内环境紊乱,促进青年人急性心肌梗死的发生。本研究结果显示：出院6个月、12个月后观察组病人各项危险因素控制情况优于对照组(均P<0.05)；出院6个月后两组病人的体重指数及低密度脂蛋白胆固醇达标率比较差异无统计学意义(P>0.05),可能与出院后初期病人大都能改善不良生活方式且遵医嘱正确服药有关。但是随着时间的推移,病人逐渐淡忘护理人员的建议,各种危险因素逐渐增加。本研究结果显示：出院12个月后观察组病人体重指数、血压、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇达标率明显高于对照组(均P<0.05)。表明出院计划的实施能使青年急性心肌梗死病人提高对危险因素的认知,有效控制危险因素。

青年急性心肌梗死不但强调早期积极的再灌注治疗,也要重视心肌梗死后二级预防。目前,国内外对于冠心病二级预防的治疗指南主要包括积极服用有循证医学证据的药物和生活方式干预治疗等,具体措施包括戒烟、健康膳食、适当体力劳动、控制体质量、控制低密度脂蛋白胆固醇水平、控制血压、抗血小板和抗凝治疗、β-受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂治疗以及糖尿病的治疗。但是,目前在国内,病人出院便意味着与医院治疗关系的结束,冠心病二级预防主要是由医护人员在病人出院及定期随访中实施,随意性较强并且持续性差,主要依赖于病人的主动性,随着出院时间的延长,病人对二级预防的依从性逐渐降低。因此,医护人员应加强对病人的健康教育及危险因素知识的认识水平,从而提高病人的二级预防依从性。本研究通过电话随访及病人QQ群进行随访干预,与病人保持及时、直接、快捷的联系,对其进行疾病相关知识的宣传教育,纠正及指导不良的生活方式,缩短了护患间的距离,融洽了护患关系,同时在随访中起到监督、提醒作用,有效地促进二级预防措施的落实,提高病人的二级预防依从性和健康教育效果,使其重塑科学、健康的生活方式,从而使病情得以控制,改善生活质量。

急性心脏事件是导致急性心肌梗死病人高住院率、高死亡率的主要原因，主要包括急性冠脉综合征、急性心力衰竭、心律失常和心源性猝死。急性冠脉综合征包括ST抬高型心肌梗死和非ST段抬高急性冠脉综合征,其中非ST段抬高急性冠脉综合征包括非ST抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛[12]。本研究结果显示：出院12个月观察组急性心脏事件发生率低于对照组，与闫薇等[13]的研究结果相似。本研究通过制定青年急性心肌梗死病人出院计划,积极控制危险因素,提高病人二级预防依从性,降低急性心脏事件的发生率。

综上所述,对青年急性心肌梗死病人实施出院计划,能提高病人对危险因素的认知,积极控制高危因素,提高二级预防依从性,减少急性心脏事件的发生。但本研究还存在分析的危险因素指标、干预措施及随访项目的主观、局限,均有待进一步改进。

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(本文编辑苏琳)

Application effect of discharge planning on risk factors in young AMI patients

Sun Hongxia,Zhang Xueping,Shen Ying
(The Affiliated Xuzhou Center Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 221009 China)

徐州市科技计划项目，编号：KC14SH017。

孙红侠，主管护师，本科,单位:221009，南京中医药大学附属徐州中心医院；张学萍(通讯作者)、沈莹单位:221009，南京中医药大学附属徐州中心医院。

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.15.017

1009-6493(2017)15-1854-04

2016-07-09;

2017-02-27)

引用信息 孙红侠，张学萍，沈莹.出院计划在青年急性心肌梗死病人危险因素干预中的应用效果[J].护理研究，2017，31(15)：1854-1857.