慢性阻塞性肺疾病急性加重期1例用药分析

刘剑威

[摘要] 慢阻肺临床表现为反复咳嗽、气促、喘息，同时伴有上腹部持续性疼痛，病情严重者还会出现呼吸困难、心悸、乏力等情况，目前临床在治疗时多根据患者症状进行对症治疗，主要治疗药物包括糖皮质激素、支气管舒张药、解痉平喘药、抗感染药物以及止咳祛痰药、免疫调节剂等。同时由于治疗时使用多种药物进行联合治疗，为避免药物体内蓄积、毒副作用增加，影响患者治疗效果，医生多会根据患者个体生理、病理情况调整用药，本文对我院1例慢肺阻患者进行用药分析，以为临床合理用药提供依据。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；疗效；用药分析；急性加重期

[中图分类号] R563.9 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）06-194-03

[Abstract] The clinical manifestations of chronic obstructive pulmonary disease were repeated cough， shortness of breath， wheezing accompanied by abdominal continuous pain， or even dyspnea， palpitate， fatigue etc. for patients with severe diseases. Currently， the clinical treatment often carried out symptomatic treatment according to symptoms of patients. The main drugs included corticosteroids， bronchodilators， spasmolysis antispasmodic drugs， anti-infective drugs， cough expectorant， and immunomodulator， etc. At the same time， a variety of drugs would be used for combined therapy. In order to avoid the drug accumulation in the body， the increasing of toxic & side effect， and the treatment effect， the doctor would adjust the medication according to individual physiological and pathological condition of patients. In this paper， drug analysis was carried out for 1 case of patient with chronic obstructive pulmonary disease， to provide evidence for clinical rational drug usage.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； Curative effect； Meditation analysis； Acute exacerbation

慢阻肺致病因素众多、以老年者多发，疾病特征为气流阻塞，此病临床发病率高、死亡率高，同时疾病会造成人体气道阻力增加、狭窄，使呼吸肌能量消耗增加，呼吸肌收缩力减弱，影响肺通气[1]。若不及时进行病情迁延可致心衰、肺心病、肺水肿等疾病，尤其对于急性加重期患者，由于患者体内缺氧，血气失调二氧化碳潴留，胃壁血管收缩、胃黏膜受损，易出现消化道出血，同时会造成多器官功能不全、器官衰竭，使疾病病情恶化，死亡率增加[2-3]。目前临床多以西药进行治疗，主要治疗药物包括糖皮质激素、支气管舒张药、解痉平喘药、抗感染药物以及止咳祛痰药、免疫调节剂等[4-5]。由于部分患者会伴有其他一些基础疾病，临床在治疗时会使用多种药物进行联合治疗，为避免药物体内蓄积、毒副作用增加，医生会结合患者生理、病理情况进行调整用药[6]。本次就我院1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者进行用药分析，为后期临床用药指导、改善患者药依从性提供依据。

1 临床资料

患者，男，68岁，因“反复咳嗽、咳痰2年余，腹痛1小时” 于2015年2月1日来我院就诊，已婚。

1.1 患者既往史

5年前健康检查发现脂肪肝、胆囊结石，2年前出现无诱因的咳嗽、咳痰，否认有药物过敏史、外伤手术史，有肺结核、慢肺阻疾病史。

1.2 现病史

患者于2015年2月1日入院，临床症状为阵发性咳嗽、咳痰，痰量多且呈白色，有时不易咳出，同时咳嗽剧烈时伴有气促、喘息、呼吸困难等症状，伴有上腹部疼痛，多为持续性隐痛，有心悸、乏力、纳差等情况。 无畏寒、发热、大量脓痰，无腹泻、腹胀、恶心、呕吐，无咯血、胸痛、午后潮热、盗汗、消瘦，大小便正常。

1.3 体格检查

T 36.8℃，BP 120/70mm Hg，P 110次/min，R 25次/min，患者发育正常，营养良好、无精神疾病，头颅无畸形，患者皮肤黏膜红润、颜面部浮肿，呼吸稍急促，皮温暖、弹性一般，全身皮肤及黏膜无黄染、皮疹、出血点，全身浅表淋巴结無肿大、压痛。患者口唇轻微发绀、黏膜光滑，咽部充血，伸舌居中且两侧扁桃体无肿大情况，两肺叩诊清音，听诊双下肺呼吸音弱，可闻及哮鸣音及湿性啰音，触诊两侧语颤对称，颈部检查颈软无抵抗，双侧对称、无颈静脉怒张，气管居中、无颈动脉异常搏动，无颈震颤和血管杂音、甲状腺肿大。腹部平软，无压痛，无反跳痛，未触及明显包块，肝脾无肿大，肝浊音界不缩小，无叩击痛，胸部无皮下气肿、呼吸平稳，无胸壁静脉无曲张、胸廓挤压痛，两侧呼吸运动对称，胸廓活动正常，双侧乳房对称双下肢无水肿。

1.4 实验室检查

空腹血糖16mmol/L，餐后2h血糖24mmol/L，高血压三项（醛固酮、血管紧张素、血浆肾素）检测结果均在正常范围。肝功能检查：血清总蛋白（TP）68.2g/L，谷氨酰转移酶（GGT）33.4U/L，总胆红素（TBIL）9.1μmol/L ，乳酸脱氢酶（LDH）288.6U/L，直接胆红素（DBILI）3.0μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）31.6U/L ，白蛋白（ALB）37.9g/L，肌酐（CR）61.0μmol/L，谷草转氨酶（AST）29.2U/L， 尿素氮（BUN）4.1mmol/L，碱性磷酸酶（ALP）64.0U/L， 二氧化碳结合力（CO2cp）30.2mmol/L 尿酸（UA）529.2μmol/L，甘油三酯（TG）1.36mmol/L，胆固醇（CHO）7.68mmol/L ，肌酸激酶（CK）22.1U/L，高密度胆固醇（HDL-C）2.08mmol/L， 低密度胆固醇（LDL-C）4.52mmol/L 肌酸激酶同工酶（CK-MB）10.1U/L， 电解质钾（K+）3.85mmol/L， 电解质钠（Na+）132.9mmol/L ，电解质氯（Cl-）95.1mmol/L 。血常规检查：白细胞计数（WBC）11.84×109/L ，红细胞计数（RBC）5.37×1012/L，血红蛋白浓度（Hb） 151g/L，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）346g/L，血小板计数（PLT） 264×109/L，中性粒细胞比例（NEUT%）63.5%， 淋巴细胞比例（LY%）29.4%，糖化血红蛋白（HbA1C%）8.96% 。

1.5 影像学检查

患者胸片检查显示为慢支肺气肿、两肺感染；左下肺肺大泡，左侧胸膜肥厚，左上肺有纤维增殖灶，右上腹部一个液平面。胸部CT检查结果为患者慢支肺气肿，双上肺有陈旧性纤维钙化灶，双肺有间质性感染，且双下肺肺大泡，左侧胸膜肥厚。彩超检查显示左肾小结石、右肾囊肿、肝胰脾未见明显异常。

2 初步诊断

1. 慢性阻塞性肺疾病，急性加重期。2. 双下肺肺大泡，肺结核。3. 左肾小结石、右肾囊肿。4. 慢性胃炎。

3 治疗情况

入院诊断后根据患者相关检查结果进行用药，第1～3天用药呋塞米片（每日1次，20mg），胺碘酮片（每日2次，0.2g/次），静脉滴注奥美拉唑（每日1次，60mg/次，溶于100mL 0.9%氯化钠溶液），螺内酯片（每日1次，40mg），静脉滴注头孢孟多（每日1次，2g/次，溶于100mL 0.9%氯化钠溶液），静脉滴注参附注射液（每日1次，40mL/次，溶于250mL 5%葡萄糖溶液），铝镁加混悬液（每日3次，15mL/次）观察患者病情改善情况。第4天患者出现暗红色血便，仍有咳嗽、咳痰、气促症状，脓痰情况改善，考虑下消化道出血，并行肛门指检，手指套可见血液，直肠未见异常。用药：将2g酚磺乙胺、30mL氨甲苯酸混合溶于100mL 5%葡萄糖溶液中静脉滴注，每日1次，醋酸奥曲肽（每日1次，0.3mg /次，溶于250mL 5%葡萄糖溶液），静脉滴注氨茶碱（每日1次，125mg，溶于100mL 10%葡萄糖溶液），喷用异丙托溴铵气雾剂14g，观察患者病情改善情况。第7天停药醋酸奥曲肽，其他药物继续使用，并加用奥美拉唑钠（每日1次，40mg，100mL 0.9%氯化钠溶液），观察用药情况，用药15d后患者症状改善出院，同时出院带药呋塞米、头孢克肟、螺内酯、氨茶碱、盐酸胺碘酮。

4 结果

2015年2月16日患者检查无大量脓痰、气促、呕血黑便，无畏寒、发热、恶心、呕吐，仍有轻微咳嗽、喘息、咳痰，体格检查：R：20次/min、T：36℃、BP：110/70mm Hg 、P：90次/min，浅表淋巴结未及肿大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肺呼吸音弱，可闻及少许哮鸣音及湿性啰音，双下肢无浮肿，出院。

5 讨论

本次1例慢阻肺急性加重期患者入院15d后，症状好转出院，但在治疗中患者用药有进行调整，患者刚入院时，由于其口唇轻微发绀、咳嗽、咳痰，并伴有呼吸急促、心悸、乏力，颜面部浮肿等情况，且经肝功能、血常规检查，发现白细胞计数、中性粒细胞比例异常。尿酸、胆固醇、乳酸脱氢酶，电解质钠、氯指标异常，提示患者有细菌感染情况、心脏有问题，同时表明患者有胃痛、慢性胃炎，因此给予对症治疗，用药头孢孟多进行抗细菌感染，以奥美拉唑预防胃酸反流、护胃，用药铝镁加混悬液保护胃黏膜[7-8]。给药螺内酯、呋塞米利尿调节电解质平衡，改善水肿情况，用药胺碘酮缓解患者心悸症状，同时使用中药参附注射液，其对气虚阳虚所致喘咳、惊悸、泄泻、怔忡、痹症、胃疼等，以及阳气暴脱所致厥脱症感染性、失血性、失液性休克等有治疗效果[9-11]。

用药后对患者病情变化进行观察，在用药3d后发现患者出现解暗红色血便，呈稀软便、腹平软，剑突下压痛、无反跳痛，肠鸣音4次/min、双下肢无浮肿，临床认为患者为下消化道出血，行肛门指检、手指套可见血液、直肠未见异常，推测可能与患者激素长期使用有关[12-13]。根据患者情况进行止血治疗，用药氨甲苯酸、酚磺乙胺以及醋酸奥曲肽，其中醋酸奥曲肽能抑制患者胃蛋白酶、胃酸、胃泌素分泌，从而改善胃黏膜血液供应，对胃肠道黏膜产生保护作用，进而促进黏膜修复，对应激性溃疡、消化性溃疡所致的胃肠道大出血有治疗效果，三种药物共用以达到改善患者出血症状[14-15]。用药3d后（2月7日）患者大便呈黃色，停用醋酸奥曲肽，其余用药方案不变。同时由于患者仍有咳嗽、咳痰、气促、喘息症状，因此给药氨茶碱、异丙托溴铵气雾剂进行平喘，改善喘息、气促症状，用药1周后（2月16日），患者无大量脓痰、气促、呕血黑便，无畏寒、发热、恶心、呕吐，仍有轻微咳嗽、喘息、咳痰，带药出院。

综上所述，患者在疾病期间用药应该在全面了解患者后，根据患者病情制定用药方案，并由药师参与疾病治疗，在用药过程中进行全程监护，根据患者用药反应对药物进行调整。

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（收稿日期：2017-01-03）