1例陈旧性骶骨骨折并腰骶丛神经损伤经前路探查松解术后随访15个月报告

杨晓东，黄伟奇，谷 城，樊仕才，夏 广

·病例报告·

1例陈旧性骶骨骨折并腰骶丛神经损伤经前路探查松解术后随访15个月报告

Lateral-rectus approach for the treatment of sacral fracture complicated with lumbosacral plexus injury：a case report with 15-month follow-up

杨晓东，黄伟奇，谷 城，樊仕才，夏 广

1例38岁患者因高处坠落致S1、S2椎体粉碎性骨折并骶丛神经损伤，外院行非手术治疗，左下肢麻木及足下垂症状未见明显好转，伤后2个月入南方医科大学第三附属医院治疗，诊断为：左骶骨陈旧性骨折(Denis Ⅱ型)合并左侧骶丛神经损伤。入院后经前路腹直肌外侧切口对患者骶丛神经进行松解，术后随访15个月评价患者神经功能恢复情况。 前路伤口一期愈合，无医源性神经损伤及其它并发症发生，术后即感左足麻木疼痛症状减轻，2周下地行走，4周感觉完全恢复，术后6个月左下肢神经感觉运动功能完全恢复，恢复正常工作。随访15个月患者诉下肢功能基本恢复至伤前。

骶骨骨折； 神经损伤； 腰骶丛； 松解术

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.023

骶骨骨折多为高能量损伤，伤情较重且常合并多脏器损伤，伤后对合并腰骶丛损伤的漏诊、误诊较多，加之临床上对骶丛损伤是否早期治疗仍存在争议[1,2]，因此临床上陈旧性骶骨骨折合并骶丛神经损伤功能未恢复的病例呈上升趋势。对于骶骨骨折合并骶丛神经损伤的治疗，是否需要早期手术探查减压、手术入路、减压后固定方式等目前仍有争议。

临床资料

1 一般资料 患者男性，38岁， 2014年11月因高处坠落致S1、S2椎体粉碎性骨折并骶丛神经损伤，外院行非手术治疗，左下肢麻木及足下垂症状未见明显好转，伤后2个月(2015年1月)入院治疗，入院诊断：左骶骨陈旧性骨折(Denis Ⅱ型)合并左侧骶丛神经损伤。患者伤后在外院查体示左足背、足底感觉减退，足背伸肌力Ⅱ级，肌电图提示左腓总神经损伤，CT示左侧S1孔明显狭窄(图1)。入院后第3天手术，术前2h在DSA下行患侧髂内动脉栓塞(图2)，经腹直肌外侧切口探查，骶孔成型彻底松解S1神经根；手术时间110min，术中出血440mL，术后CT扫描重建示S1孔完全扩大(图6)；伤口一期愈合，无医源性神经损伤及其他并发症发生，术后即感左足麻木疼痛症状减轻，2周下地行走，4周感觉完全恢复，术后6个月左下肢神经感觉运动功能完全恢复，恢复正常工作。随访15个月患者诉下肢功能基本恢复至伤前(图7)。

2 手术方法 气管插管全身麻醉，取平卧位。于髂前上棘与脐连线的外1/3为切口上顶点，腹股沟韧带中点为切口下方止点，两点间连线为手术皮肤切口(也可选择皮肤横行切口)(图4)，长度8～10cm，体表投影为腹直肌外侧，手术切口正下方为髋臼顶至骶髂关节位置。于深筋膜下自腹股沟前环内侧缘向外侧缘向外上做斜型切口，斜型切断腹外斜肌腱膜、腹横肌及腹内斜肌至腹膜外；切口位于Hesselbach三角内，内侧是腹直肌外侧和腹壁下动脉，外侧是精索(子宫圆韧带)，下方是腹股沟韧带。于腹膜外间隙分离，将腹膜及盆腔内组织牵向内侧，髂腰肌牵向外侧，中间为股血管束及精索(子宫圆韧带)，在股血管、精索与髂腰肌间为外侧组织窗，可显露骶髂关节及内侧的闭孔神经、腰骶干、髂内血管等，骶正中血管与髂血管间为S1椎体前方，向外侧牵拉可显露S1、S2神经孔(图3、5)；通过此窗口于骶骨峡骨膜下剥离，进行骶骨骨折复位、去除压迫神经的骨块、骨痂及瘢痕组织，进行神经探查松解，生理盐水冲洗伤口，仔细止血，检查无活动性出血后，手术切口留置引流管，全层缝合腹内斜肌、腹横肌及腹外斜肌腱膜，依次缝合皮下、皮肤各层。

图1 术前CT扫描重建清晰可见骶骨骨折，骶孔消失， 骨折端大量的骨痂和瘢痕组织

图2 术前在DSA下行髂内动脉栓塞术

图3 术中见骶丛神经根卡压，去除卡压骨块， 咬骨钳咬除及骨痂瘢痕组织

图4 切口设计示意图 ：A脐，B髂前上棘，C耻骨联合，髂前上棘与脐连线的外1/3为切口上顶点，腹股沟韧带中点为切口下方止点，两点连线为切口位置

图5 切口内各组织关系示意图：D骶丛神经，E髂外血管束，F髂腰肌。术中可通过改变髂外血管束及髂腰肌的位置关系充分显露骶丛神经，完成松解

图6 术后CT扫描三维重建示：骶一孔完全扩大， 前方压迫骨块已移除

图7 术后切口大体照及术后功能恢复情况，术后患者无并发症 发生，术后6个月左下肢神经感觉运动功能完全恢复

讨 论

对于骶骨骨折合并骶丛神经损伤的治疗，是否需要早期手术探查减压、手术入路、减压后固定方式等目前仍有争议[3]，目前大多数学者[4]认为骶骨骨折合并骶丛神经损伤早期恢复骶骨解剖结构并行内固定，为神经恢复提供良好的条件，是神经及早得到减压的主要方法。部分学者[5]认为，骶孔呈前大后小的“喇叭”状，扩大骶后孔的同时也扩大了骶前孔，采用后路进行骶孔松解手术风险较小，但后路减压一方面术中干扰了正常的骶管，另一方面不能有效移除前方移位的骨折块，而骶神经症状的主要原因正是由于前方移位骨块造成骶前孔的狭窄，从而压迫神经引起。对于手术适应证的选择，Denis等[6]认为骶骨骨折合并神经损伤表现为足下垂者，应早期手术减压，有膀胱直肠障碍者，手术治疗较非手术治疗效果好。

本例患者神经损伤为明确来自前方的骨块压迫，骶丛神经损伤治疗手术目的应将扩大骶前孔及骶神经减压放在首位，经后路骶神经孔扩大减压虽然避开骶骨前方的重要结构，但无法直视骶前区，减压过程中有损伤骶髂血管的可能，而一旦损伤，将引起难以控制的出血，解剖研究发现骶髂区位于骶前孔外侧的血管只有骶外侧动静脉，血管位于神经的腹侧，如术前行髂内动脉栓塞，前路探查松解具有安全操作空间。

诊疗经验：陈旧性骶骨骨折手术探查可能导致致命大出血，因而术中如何控制出血是该手术的关键因素之一。由于盆腔内出血主要来源于髂内血管，而且双侧髂内血管吻合支丰富，因此选择性栓塞一侧髂内动脉不会造成盆腔内组织血供的障碍。本例患者术前2h栓塞患侧髂内动脉，能迅速减少患侧盆壁血供，骨折端及骶前静脉丛出血明显减少，不但减少手术出血，更重要的是手术视野清晰，便于骨折复位和神经探查松解，减少医源性神经损伤，大大缩短手术时间。

本例患者神经损伤已证实来源于前方骨折块的卡压，故前方入路为首选。近年来笔者结合解剖学研究及临床经验证实，经腹直肌外侧入路可在相对微创条件下完成对骶髂关节周围重要结构的显露。此切口手术路径解剖层次清晰，自腹膜后组织间隙进入，操作简单，术中操作均为纵行显露，不会对纵向走形的血管神经造成过度牵拉，避免引起副损伤；由于切口正下方为骶髂关节，操作方便，能正视下复位骨折并松解骶丛神经，可避免因术野显示不清导致骨折复位固定困难、神经副损伤等并发症；完成骨折复位固定后只需全层缝合腹内、外斜肌、腹横肌，术后恢复快，腹股沟疝、切口疝发生率低，医生的学习曲线也较短。

[1] Dujardin FH,Hossenbaccus M,Duparc F,et al.Long-term functional prognosis of posterior injuries in high-energy pelvic disruption[J].J Orthop Trauma,1998,12(3):145-151.

[2] Chiodo A.Neurologic injury associated with pelvic trauma: radiology and electrodiagnosis evaluation and their relationships to pain and gait outcome[J].Arch Phys Med Rehabil,2007,88(9):1171-1176.

[3] 史法见，张锦洪.骶骨骨折合并神经损伤的诊断与治疗[J].中国矫形外科杂志,2007,15(18):1377-1378,1387.

[4] 李连欣，周东生.骨盆骨折合并腰骶丛压迫性损伤的早期诊断与手术治疗[J].中华骨科杂志,2010,30(4):391-395.

[5] 白靖平，党耕町，锡林宝勒日，等.陈旧性Denis Ⅱ型骶骨骨折合并骶神经损伤的诊断与治疗[J].中华骨科杂志,2004,24(9):551-556.

[6] Denis F,Davis S,Comfort T.Sacral fractures: an important problem. Retrospective analysis of 236 cases[J].Clin Orthop Relat Res,1988,227:67-81.

(本文编辑： 黄利萍)

1009-4237(2017)03-0235-02

广东省科技计划项目前沿与关键技术创新重大专项资金(2015B010125006)； 天河区科技计划(201404KW006)

510630 广州，南方医科大学第三附属医院，广东省骨科研究院

樊仕才，E-mail：553924952@qq.com

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2016-04-13；

2016-04-23)