关节镜下后交叉韧带止点撕脱性骨折手术效果分析

罗学辉，曾文磊，谢学文，林 洁

·短篇论著·

关节镜下后交叉韧带止点撕脱性骨折手术效果分析

罗学辉，曾文磊，谢学文，林 洁

目的 探讨关节镜下后交叉韧带止点撕脱性骨折闭合复位内定术的疗效及可行性，为临床治疗后交叉韧带止点撕脱性骨折患者的方法选择提供参考依据。方法 选取2013年8月～2014年8月佛山市中医院三水医院收治的后交叉韧带止点撕脱性骨折患者40例，随机数字表法分为观察组(n=20)和对照组(n=20)。观察组采用关节镜下后交叉韧带止点撕脱性骨折闭合复位内固定术的方法进行治疗；对照组采用传统的以切开复位内固定为主的手段进行治疗，观察比较两组患者术前、术后6周及术后半年患者Lysholm膝关节功能评分等指标的差异，对关节镜下后交叉韧带止点撕脱性骨折闭合复位内固定术的疗效进行评价。结果 40例均随访6周～6个月。术后6周,观察组只有1例骨折移位，对照组有5例出现骨折移位。观察组无伤口感染，对照组有1例伤口感染。术后6周观察组Lysholm膝关节功能评分(70.32±2.97)分，对照组Lysholm膝关节功能评分(70.12±1.51)分；术后半年观察组Lysholm膝关节功能评分(85.68±3.11)分，对照组Lysholm膝关节功能评分(72.16±2.51)分。观察组Lysholm膝关节功能评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 关节镜下后交叉韧带止点撕脱性骨折闭合复位手术能明显提高手术6周后骨折愈合情况，半年后Lysholm膝关节功能评分明显升高，是一种对治疗后交叉韧带止点撕脱性骨折比较成熟的手术方法，具有实际意义。

膝关节； 骨折； 关节镜； 交叉韧带

膝交叉韧带是膝关节中央稍后方的十字交叉韧带，用于稳定和限制膝关节过度运动，可分为前、后膝交叉韧带两条[1]。后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PLC)从股骨内侧髁的外侧面开始延伸至胫骨髁间隆起的后部和外侧半月板的后角，用于防止胫骨后移，膝关节过伸、过屈及旋转活动保护性限制过度[2]。后交叉韧带较宽、大，强度较前交叉韧带大，故抗外力的坚韧度是前交叉韧带的2倍，损伤一般较前交叉韧带损伤少的多，主要为极大的外力所致，占膝关节韧带损伤的3%～20%。后交叉韧带损伤中70%可合并其他韧带损伤，30%是单独损伤[3]。根据膝关节损伤的严重程度不同，损伤较轻，患者活动方式可无明显改变；若损伤严重，稳定性受到较大干扰，日常活动明显受限；若不及时固定治疗，会导致膝关节逐渐松弛、局部疼痛、肿胀和不稳定，最终导致退行性骨性关节炎及骨性关节炎。因此，临床上的后交叉韧带损伤有相当一部分为后交叉韧带止点撕脱性骨折。传统的手术为俯卧位，腘窝处后方切开直接暴露后关节囊，行骨折复位内固定术，然而此手术创伤大，伤口美观性不佳。本研究旨在探讨关节镜下后交叉韧带止点撕脱性骨折闭合复位内固定术的治疗效果。

临床资料

1 一般资料

选取2013年8月～2014年8月收治的后交叉韧带止点撕脱性骨折患者40例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各20例。观察组男性12例，女性8例；年龄16～49岁，平均32.27岁。左侧13例，右侧7例。损伤原因:运动伤10例，道路交通伤5例，跌伤3例，压砸伤2例。对照组男性15例，女性5例；年龄18～55岁，平均34.86岁。左侧12例，右侧8例。损伤原因:运动伤8例，道路交通伤3例，跌伤5例，压砸伤4例。两组患者入院前均未作处理，入院后给予下肢长腿石膏托或夹板固定。两组患者性别、年龄、病程、骨折分型等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患者纳入研究时均为新鲜骨折，严格接受研究中规定的诊疗方案，并于手术6周后和半年后回院复查。

2 纳入标准

(1)膝关节强暴力外伤史；(2)后抽屉试验:患者取仰卧位后屈膝90°，双手放于膝关节后方，拇指位于伸侧，反复向

后推拉小腿近端，胫骨向股骨轴性后移者为阳性；(3)台阶征:患者屈膝90°，拇指从股骨内髁向下滑动，触及胫骨内侧平台台阶较对侧变小或消失为阳性；(4)胫骨外旋试验:患者取仰卧或俯卧位，在屈膝30°和90°时测定胫骨在股骨上的外旋状况，若外旋时均超过10°为阳性；(5)X线片、CT或MRI诊断确诊者[4]。

3 方法

3.1 观察组 手术常规消毒，所有患者均采用腰麻，患肢保持屈膝 90°，大腿近段外侧放置阻挡板。观察组采用关节镜下后交叉韧带止点撕脱性骨折手术的方法进行治疗，关节镜镜头从高位前外侧或内侧进入PCL内侧和股骨内髁间隙后插入后侧室，在关节镜的光源引导下，后内侧开一入路，刨削刀头置入后侧间室，刨削阻挡视线的滑膜及后交叉韧带辐照点附近的滑膜组织；之后改为后内侧入口置入关节镜镜头，直视下观察后交叉韧带止点骨块移位情况，操作器械改为从高位前内侧进入PCL和股骨内髁间隙后插入后内侧室，从高位后内侧插入刮匙、 刨刀， 清理骨床。在胫骨结节内侧做1～2cm切口，自前内侧插入后交叉韧带胫骨隧道定位器， PCL与撕脱骨折块相交处两侧各钻 1枚直径2mm的克氏针。将2根直径0.4cm或0.6cm钢丝从胫骨前方骨隧道引入并从低位后内侧引出， 将双根5号Ethibond聚乙烯线(亦可以使用0.4cm或0.6cm钢丝)从低位后内侧引入，从前向后围拢 PCL，并经上述两侧隧道拉出。在骨隧道下方 2cm处行聚乙烯线结扎固定(若使用钢丝则2根钢丝汇合捆绑固定，多余钢丝剪断尾端包埋)，进行后抽屉实验并反复屈伸膝关节， 检查膝关节后向稳定性。

3.2 对照组 同理消毒麻醉，对照组采用传统的以后侧入路，切开复位内固定进行治疗。采取膝关节后侧入路，找到半腱肌后在半腱肌与腓肠肌内侧头之间分离，向两侧牵拉暴露，纵行切开后关节囊，清理骨折断端，对骨折片进行直视下复位，屈膝20°～30°复位，采取合适的空心钉、钢丝或可吸收螺钉进行内固定。

4 术后处理

两组术后每天换药，手术10d后拆线，2周石膏托伸直膝关节固定，2周后改为支具固定，从30°开始，每周调整增加20°，6周后可以屈曲到120°。检查骨折愈合情况，是否移位及有无并发症。术后6周及半年进行膝关节功能评分。

a b c d e

图1 患者男性，36岁，交通事故致伤左膝关节肿痛活动受限1h入院。查体：浮髌试验阳性，后抽屉试验阳性，台阶感，轴移试验阳性， 诊断为：左膝后交叉韧带止点撕脱性骨折。a.术前;b.术后;c.镜下所见;d.镜下所见;e.术后镜下所见

5 疗效评定

Lysholm膝关节评分：(1)手术效果：包括切口与关节感染状况，术后抽屉试验，复查X线片、CT或MRI等；(2)术后6周患者恢复情况：包括骨折愈合和有无骨折移位、术后并发症等；(3)比较观察组、对照组术前、术后6周、术后半年膝关节功能评价：采用Lysholm膝关节评分[5]，优秀：≥95分；良好:94～85分；尚可：84～65分；差：<65分。

6 统计学分析

应用SPSS 19.0统计学软件进行分析，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 手术效果

两组患者手术均较成功，切口均为I期愈合，抽屉试验均为阴性，复查X线骨折均已复位，对照组1例感染，已使用抗生素和清创治疗，两组手术效果无统计学意义，具可比性(P>0.05)，表1。

2 术后6周患者恢复情况

观察组术后6周骨折愈合情况优于对照组且术后出现骨折移位的患者数少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表2。

3 膝关节功能评价

与术前比较，术后6周(P<0.05)、术后半年(P<0.01)Lysholm膝关节评分均明显升高；与对照组比较，术后半年观察组Lysholm膝关节评分明显升高，差异有统计学意义(P<0.01)，表3。

表1 两组患者手术效果比较(例，%)

表2 两组患者术后6周患者恢复情况比较(例，%)

表3 两组治疗前后Lysholm膝关节评分变化

与术前比较：*P<0.05，△P<0.01；与对照组比较：●P<0.01

讨 论

后交叉韧带止点撕脱性骨折[6](posterior cruciate ligament check point avulsion fracture)是一种特殊类型的后十字韧带损伤，撕脱的骨块受韧带张力牵拉移位的可能性较大，如不行手术治疗可致后交叉韧带不稳、膝关节活动受限、关节松弛不稳，易出现或提早出现退行性膝关节炎或骨性关节炎[7]。因此，后交叉韧带止点撕脱性骨折应尽早行手术复位内固定，对交叉韧带重建，以达到骨愈合、恢复膝关节稳定的目的。

本研究旨在探讨关节镜下后交叉韧带止点撕脱性骨折闭合复位内固定的手术方式方法，对比传统开放复位内固定术后的临床效果。关节镜下行后交叉韧带骨折手术能够使骨创伤区域清创更彻底，准确定位固定点并进行精确固定缝合，是一种准确性高、并发症小、骨愈合结果良好的手术方法[8]。本研究中，在手术均成功的情况下，两组手术效果均较好，手术伤口均Ⅰ期愈合，术后抽屉试验阴性，复查X线片显示骨折已复位，仅对照组发生1例感染，两组手术效果无明显差异(P>0.05)；说明影响患者预后的不是手术效果，而是手术方式。术后6周观察组的骨折愈合、骨折移位情况明显优于对照组(P<0.05)，说明采用关节镜下后交叉韧带止点撕脱性骨折闭合复位内定术的患者恢复更快，骨折处固定效果更好，更不容易发生骨折移位，关节稳定性得到恢复[9-10]。观察组术后半年Lysholm膝关节评分明显高于对照组(P<0.01)，患者膝关节功能基本恢复，不影响日常生活，说明采用关节镜下后交叉韧带止点撕脱性骨折闭合复位内固定术后更有利于患者的膝关节功能恢复[11-12]。

综上所述，关节镜下后交叉韧带止点撕脱性骨折闭合复位内固定术创伤小、愈合快，患者容易接受，是一种用于后交叉韧带止点撕脱性骨折较为优秀的手术方法，值得应用。

[1] 崔宗杰,茹朝阳.关节镜微创治疗前交叉韧带胫骨部撕脱骨折[J].中国实用医药,2015,10(1):20-21.

[2] 卢启贵,黄东红,李政,等.关节镜下Endobutton固定治疗急性后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折[J].实用骨科杂志,2015,21(7):667-669.

[3] 卢弘栩,皇甫小桥,张君,等.关节镜下空心螺钉固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J].实用骨科杂志,2012,18(9):797-799.

[4] 赵隆队,周建元,胡生庭,等.关节镜下前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的治疗[J].中国社区医师,2011,13(20):93-94.

[5] 易海魁,朱洪,夏天.后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折治疗进展[J].广西中医药大学学报,2013,16(2):124-126.

[6] 兰俊,王济纬,张凯跃.屈髋屈膝位膝关节后内侧横行小切口治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J].中国骨伤,2015,28(1):48-51.

[7] 洪雷,张辉,冯华.关节镜与小切口手术治疗后交叉韧带胫骨附丽撕脱骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志,2013,15(8):666-670．.

[8] 郭永智,姜鑫,张益民.关节镜下自制缝针缝合固定后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(4):4387-4388.

[9] 柳海平,王承祥,李盛华,等.膝后内侧小切口入路治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折[J].中国骨伤,2010,23(1):54-55.

[10] 吴昭克,朱勇,李艺彬,等.全关节镜下入路手术治疗膝后交叉韧带止点撕脱骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(8):830-831.

[11] 张新潮,蔡国平,徐吉,等.膝关节后内侧微创入路治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折[J].中国运动医学杂志,2011,30(10):895-898.

[12] 卢兆安.膝后内小切口手术治疗后交叉韧带止点撕脱性骨折[J].中国实用医药,2015, 10(3):52-53.

(本文编辑： 黄小英)

The surgical effect of avulsion fracture of posterior cruciate ligamentunder arthroscopy

LUO Xue-hui，ZENG Wen-lei，XIE Xue-wen，LIN Jie

(Sanshui Hospital of Foshan Traditional Chinese Medicine Hospital，Foshan，Guangdong 528100,China)

Objective To investigate the efficacy and feasibility of closed reduction for avulsion fracture of posterior cruciate ligament under arthroscopy,and to provide reference basis for the selection of surgical methods. Methods During Aug.2013 and Aug.2014，40 patients with avulsion fracture of posterior cruciate ligament were selected. They were divided into the observation group (n=20) and the control group (n=20).The observation group was treated by closed reduction and internal fixation under arthroscopy;the control group was treated with traditional open reduction and internal fixation. Lysholm knee function scores and other indicators of patients before the surgery,6 weeks after surgery and six months after surgery between the two groups were compared. The curative effect between the two groups was evaluated. Results The 40 cases were followed up for 6 weeks to 6 months. 6 weeks after operation,there was only 1 case of dislocation in the observation group,while in the control group there were 5 cases. There was no infection in the observation group and 1 case in the control group. After 6 weeks,Lysholm score was 70.32±2.97 points in the observation group and 70.12±1.51 points in the control group. Six months after operation,Lysholm score was 85.68±3.11 points in the observation group and 72.16±2.51 points in the control group. The knee function score of Lysholm in the observation group was significantly higher than that in the control group(P<0.05). Conclusion Closed reduction for avulsion fracture of posterior cruciate ligament under arthroscopy can significantly improve Lysholm knee function score of 6 weeks and six months after surgery. It is a kind of mature treatment for avulsion fracture of posterior cruciate ligament with practical significance.

knee joint; fracture; arthroscopy; cruciate ligament

1009-4237(2017)03-0216-04

528100 广东，佛山市中医院三水医院

R 684

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.015

2016-01-09；

2016-03-25)