延期切开复位内固定治疗严重Pilon骨折的疗效分析

石 勇，陈子健

·短篇论著·

延期切开复位内固定治疗严重Pilon骨折的疗效分析

石 勇，陈子健

目的 探讨延期切开复位内固定治疗严重Pilon骨折的疗效。方法 选择2010年6月～2014年5月武汉市新华医院收治的严重Plion骨折患者144例，其中男性89例，女性55例；年龄21～58岁，平均35.6岁。根据随机数字表法分为观察组(72例)和对照组(72例)。观察组实施延期(伤后7d左右)切开复位及钢板内固定术式治疗，对照组实施早期(伤后3d内)切开复位及钢板内固定术治疗，对比两组术后整体疗效、手术相关指标、术后各时期的Baird踝关节评分以及术后创伤性关节炎、骨不连、踝关节僵硬、切口感染等并发症。结果 观察组的优良率为91.67%，显著高于对照组的79.17%，差异有统计学意义(P<0.05)。 观察组手术时间、出血量、术后卧床时间、负重下地时间、愈合时间及住院时间分别为(62.16±8.23)min、(50.65±6.32)mL、(5.42±1.26)d、(160.73±23.24)d、(115.92±15.33)d、(8.46±1.57)d，均显著少于对照组的(68.94±9.17)min、(74.76±10.17)mL、(8.43±1.19)d、(232.56±30.18)d、(187.49±24.30)d、(13.24±2.21)d，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后3、6、12个月Baird踝关节评分分别为(85.13±13.46)、(89.50±12.63)、(96.15±13.22)，均显著高于对照组的(74.42±10.89)、(78.14±9.87)、(80.46±11.78)，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组并发症发生率为4.17%，显著低于对照组的33.33%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 利用延期切开复位的内固定术式治疗严重Pilon骨折，有助于踝关节功能恢复，疗效及安全性均较好，适合进一步研究和应用。

Pilon骨折； 早期； 延期； 内固定； 复位

Pilon骨折是指累及胫骨下关节面的胫骨远端骨折，可伴有内、外或后踝骨折，约占下肢骨折的1%，是临床处理的难点[1]。而严重Pilon骨折的治疗更为棘手，传统利用早期急诊(伤后3d内)切开复位及内固定手术疗效稳定，但由于胫骨的中下段相对缺乏软组织的覆盖，在早期直接进行手术治疗可能会影响患者的骨质血供，反而会导致术后骨折不愈合，从而影响患者的康复进程[2-3]。近年来国外应用延期(伤后7d左右)手术治疗严重Pilon骨折的报道逐渐增多，且均获得了较好的术后疗效[4]。国内延期切开复位及内固定术报道较少，为此，笔者进行了相关研究，旨在为临床治疗提供参考。

临床资料

1 一般资料

选择2010年6月～2014年5月治疗的144例严重Plion骨折患者为研究对象。入选标准[5]：(1)所有患者均满足WHO关于严重Plion骨折的诊断标准；(2)经X线片、CT及MRI等影像学诊断证实；(3)Ruedi-Allgower分型为Ⅱ～Ⅲ型；(4)所有患者签署知情同意书。排除标准：(1)其他类型骨折者；(2)无手术适应证者；(3)有恶性肿瘤者；(4)有血液类疾病者；(5)不能配合并完成治疗者。随机数表法分为对照组和观察组，对照组72例，男性45例，女性27例；年龄21～56岁，平均34.8岁。其中31例患者合并腓骨骨折；致伤原因：道路交通伤39例，坠落伤31例，其他类型伤2例；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型32例，Ⅲ型40例。实施早期切开复位及钢板内固定术式。观察组72例，男性44例，女性28例；年龄23～58岁，平均34.6岁。其中32例患者合并腓骨骨折；致伤原因：道路交通伤37例，坠落伤33例，其他类型伤2例；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型31例，Ⅲ型41例，实施延期切开复位及钢板内固定术式。两组患者在性别、年龄、病情等一般资料方面的差异均不显著(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

对照组：在伤后3d内给予早期切开复位及内固定手术，患者全麻后，对于合并腓骨骨折患者，应先行腓骨重建板内固定，以踝关节后外侧入路，并沿腓骨后缘至其远端作一10～15cm的长切口，一直到外踝尖端；并逐层将皮肤和皮下组织，及肌肉与深筋膜进行分离，暴露出骨折区域，骨膜下剥离骨膜，并植入腓骨板恢复肢体的长度。之后取自胫骨外侧作一10cm长切口，充分暴露胫骨下端骨折面，深层分离时纵行切开内踝表面组织如关节囊及韧带，直视下进行骨折整复。再利用钢板实施内固定，X线片检查复位结果满意之后关闭切口。

观察组：患者在入院后行跟骨骨牵引术，用力7～8kg，并抬高患者患侧下肢，静脉快速滴注20%甘露醇(250mL，2次/d)和七叶皂甙钠(15mg，1次/d)，待局部软组织条件改善或消肿后，实施CT扫描或根据术者的手术经验综合评价局部软组织，恢复良好后，实施切开复位及钢板内固定手术，其后手术步骤与对照组相同。两组术后常规应用抗生素等药物预防感染，随访1年，评价疗效等指标。

3 观察指标

对比两组术后整体疗效、手术相关指标、术后各时期的Baird踝关节评分以及术后并发症等情况。其中Baird踝关节评分主要从踝关节疼痛、稳定性、运动、行走能力、跑步能力、工作能力、放射线结果等方面进行评价。Baird踝关节评分满分100分，分值越高，表示患者的踝关节功能越好。

4 疗效评价[6-7]

Baird踝关节评分，优：≥96分；良：≥91分；可：≥81分；差：≤80分。优良率=(优病例数+良病例数)/总病例数。

5 统计学分析

结 果

1 两组术后整体疗效对比

观察组的优良率为91.67%，显著高于对照组的79.17%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后整体疗效对比 (例，%)

2 两组患者的手术相关指标对比

观察组的术程、出血量、术后卧床时间、负重下地时间、愈合时间及住院时间均分别显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的手术相关指标对比(例

3 两组患者术后各时期的Baird踝关节评分对比

观察组术后3、6、12个月的Baird踝关节评分均分别显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后各时期的Baird踝关节评分对比

4 两组患者的术后并发症对比

观察组的总并发症发生率为4.17%，显著低于对照组的33.33%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者的术后并发症对比

讨 论

Pilon骨折是一种高能量骨折，对患者造成的损伤较大，且约有50%的患者可能合并程度各异的软组织损伤，因此，有效的保护患者骨折部位软组织，对于减少术后的并发症非常重要[8]。以往对于严重Pilon骨折的治疗常选择早期切开复位的方式，虽然亦可获得一定疗效，但由于Pilon骨折中下段相对缺乏软组织的覆盖，早期复位缝合后给骨折愈合带来困难。近年来国外有报道指出，接受早期切开复位的严重Pilon骨折患者往往预后较差，引发的并发症情况更多[9]。鉴于国内对严重Pilon骨折术式的切开复位时机并无准确界定，本文研究目的在于为临床治疗提供相应的手术时机选择方案，进而使患者获得最佳预后。

本文研究显示，观察组的术后整体疗效优良率为91.67%，显著高于对照组的79.17%，提示观察组应用延期切开复位的内固定术式治疗严重Pilon骨折获得疗效更佳，符合喻元等[10]的报道结果。同时，观察组的术程、出血量、术后卧床时间、负重下地时间、影像学愈合时间及住院时间均分别显著少于对照组，观察组术后3、6、12个月的Baird踝关节评分均分别显著高于对照组，表明观察组所用术式对患者的机体损伤程度更小，且有利于促进患者的症状康复，加速关节功能的恢复。究其原因，笔者认为这主要可能是因为延期切开复位术式依照局部制动以及跟骨结节牵引促使骨折获得初步复位，进而缓解骨折断端对于四周软组织产生的压迫，确保胫骨中下段的微循环情况获得改善，有利于减轻患者的局部血肿及软组织水肿，此后实施内固定手术能够明显降低对于骨折断端造成的创伤，有利于促进患者的术后恢复。

在术后并发症方面，观察组的总并发症发生率为4.17%，显著低于对照组的33.33%，提示观察组应用的术式安全性更高，符合Tiedken等[11]的报道结果。原因可能在于胫骨中下段表层软组织覆盖相对较少，供应90%左右血供的相关骨髓滋养血管较易遭受损伤，若早期实施切开复位及钢板内固定，将会损伤患者的胫骨中下段四周软组织，致使软组织发生进一步的缺失，相关血供亦进一步变差，加大了术后的骨折不愈合及内固定器材松动等现象的风险，对患者踝关节功能重建亦具有较大的不利影响。需要指出的是，对于严重Pilon骨折，实施延期切开复位及内固定应正确选取手术入路，并恢复关节面平整性，针对骨折断端给予稳定内固定，对骨缺损区给予足量植骨，保护局部软组织血运，根据生物学固定原则实施手术操作，最终将有利于骨折患者的功能恢复[12-13]。

综上所述，利用延期切开复位的内固定术式治疗严重Pilon骨折，疗效及安全性均较好，还可加速患者的症状与功能恢复，值得临床推广。

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[5] 刘家明,高鹏,沈建雄,等.复杂Pilon骨折的治疗策略[J].中华外科杂志,2011,49(7):654-656.

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[9] 刘占奇.锁定加压接骨板系统在胫骨远端骨折(pilon骨折)中的应用[J].中国中西医结合外科杂志,2014,3(6):653-654.

[10] 喻元,闵银川,孙根发,等.严重Pilon骨折钢板内固定42例临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2011,25(7):723-724.

[11] Tiedeken NC,Hampton D,Shaffer G,et al.Landing on your own two feet: a case report of bilateral calcaneus and open pilon fractures[J].J Foot Ankle Surg,2014,53(5):647-651.

[12] Lareau CR,Daniels AH,Vopat BG,et al.Emergency department external fixation for provisional treatment of pilon and unstable ankle fractures[J].J Emerg Trauma Shock,2015,8(1):61-64.

[13] Switaj PJ,Weatherford B,Fuchs D,et al.Evaluation of posterior malleolar fractures and the posterior pilon variant in operatively treated ankle fractures[J].Foot Ankle Int,2014,35(9):886-895.

(本文编辑： 黄小英)

Effect of delayed open reduction and internal fixation in the treatment of severe Pilon fractures

SHI Yong,CHEN Zi-jian

(Department of Trauma Surgery,Xinhua Hospital of Wuhan,Wuhan 430000,China)

Objective To study the curative effect of delayed open reduction and internal fixation in the treatment of severe Pilon fractures.Methods A total of 144 cases of patients with severe Plion fractures who were admitted from Jun. 2010 to May 2014 were as the research object. They were divided into the observation group (72 cases) and the control group (72 cases) according to different treatment methods. The control group was performed early (within 3 days) open reduction and internal fixation,and the observation group was performed delayed (within 7 days) open reduction and internal fixation. Overall efficacy,operation related indexes,Baird ankle joint score,and postoperative complications including traumatic arthritis,bone nonunion,ankle joint stiffness,infection of incisional wound between the two groups were observed and compared.Results The excellent and good rate of the observation group was 91.67%,significantly higher than that of the control group of 79.17% (P<0.05); and the operation time,bleeding volume,postoperative bed-rest time,weight-bearing time,healing time and hospitalization time in the observation group were (62.16±8.23)min,(50.65±6.32)mL,(5.42±1.26)d,(160.73±23.24)d,(115.92±15.33)d,(8.46±1.57)d,respectively,significantly less than those in the control group [(68.94±9.17)min,(74.76±10.17)mL,(8.43±1.19)d,(232.56±30.18)d,(187.49±24.30)d,(13.24±2.21)d],and the differences were all statistically significant(P<0.05). The score of Baird ankle joint of the observation group was (85.13±13.46),(89.50±12.63),(96.15±13.22) after 3 months,6 months and 12 months after surgery,respectively,significantly higher than those of the control group[(74.42±10.89),(78.14±9.87),(80.46±11.78)],and the differences were statistically significant(P<0.05). The total complication rate of the observation group was 4.17%,significantly less than that of the control group of 33.33%,and the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion The delayed open reduction and internal fixation for severe Pilon fractures can contribute to the good recovery of ankle joint function with good efficacy and safety. This method is worth clinical application.

Pilon fracture; early; delayed; internal fixation; reduction

1009-4237(2017)03-0219-03

430000 武汉,武汉市新华医院创伤关节外科

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.016

2016-01-21；

2016-08-04)