PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折临床疗效分析

侯 勇，李经坤，司 萌，赵 华，潘 新，聂 林

·论 著·

PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折临床疗效分析

侯 勇，李经坤，司 萌，赵 华，潘 新，聂 林

目的 探讨比较老年股骨近端防旋髓内钉(PFNA)、Gamma钉和股骨近端解剖板(AP)在治疗股骨转子间骨折的临床疗效。方法 回顾性分析2010年1月～2012年12月山东大学齐鲁医院骨科行手术治疗的股骨转子间骨折68例患者的临床资料，其中男性29例，女性39例；年龄70～85岁，平均75.7岁。采用PFNA治疗27例，Gamma钉24例，解剖板治疗17例，对三者平均手术时间、术中平均出血量、骨折愈合时间、术后髋关节Harris功能评分、术后并发症进行比较。结果 PFNA组、Gamma钉组、解剖板组三组骨折愈合时间、术后髋关节Harris功能评分、术后并发症无统计学差异;PFNA组与Gamma钉组平均手术时间分别为(63.00±14.00)min、(70.00±16.00)min，无明显差异，但均优于解剖板(91.00±11.00)min；PFNA组术中平均出血量(139.11±24.58)mL，明显少于Gamma钉组(188.38±16.53)mL和解剖板组(233.74±11.06)mL。结论 PFNA、Gamma钉和解剖板三者在治疗股骨转子间骨折均可获得较好的疗效，但PFNA和Gamma钉较解剖板手术时间短，PFNA手术方式较另外两种术中出血量较少。

股骨粗隆间骨折； 髓内钉； 内固定； 老年

股骨转子间骨折为老年人常见骨折类型，多发生于跌倒伤等低能量外伤，其发病率约占老年人髋部骨折的50%以上[1]。非手术治疗需长期卧床，并发症多，死亡率较高，目前多采取手术治疗。股骨转子间骨折手术方式包括髓外固定和髓内固定，髓外固定以股骨近端解剖板为代表，该内固定方式因抗旋转效果较差，当骨折合并股骨矩破坏时，术后易发生内固定螺钉松动、内固定断裂、骨折部位短缩以及髋内翻等并发症[2,3]。相比髓外固定，既往研究认为髓内固定具有更好的生物力学特性，更加稳定，能防止骨折端的短缩与旋转，对骨折端血运影响较小，且髓内固定手术切口小，术中出血量较少，有利于患者术后早期功能锻炼[4-6]。现股骨转子间骨折多采取髓内固定，应用股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)或Gamma钉治疗股骨转子间骨折。有研究认为PFNA在治疗股骨转子间骨折时，与Gamma钉相比，临床疗效无明显差异，另有研究认为，PFNA治疗股骨转子间骨折要优于Gamma钉[7-10]。本研究通过回顾性分析2010年1月～2012年12月笔者医院行PFNA、Gamma钉和解剖板治疗的68例粗隆间骨折患者，对三种内固定手术方式的临床疗效进行比较分析。

临床资料

1 一般资料

本组共68例，男性29例，女性39例；年龄70～85岁，平均75.7岁。其中摔伤61例，道路交通伤7例。纳入标准：术前病史及常规X线检查结果，确诊为新鲜股骨转子间骨折，且为闭合性骨折；患者年龄均>70岁；患者病历资料完整。排除标准：病理性骨折；有手术禁忌证患者；病历资料不完善、失去随访或无关死亡者。研究时段内排除10例(病理性骨折2例，手术禁忌2例，病历不完善1例，年龄<70岁5例)。采用PFNA治疗27例，Gamma钉治疗24例，解剖板治疗17例。两组患者在年龄、性别、转子间骨折类型及身体一般情况方面无明显统计学差异(P>0.05，表1)。

表1 患者一般资料

2 手术方法

患者采用全身麻醉，取仰卧位，骨科牵引床牵引患肢复位，C型臂X线机透视骨折端以确定骨折复位满意。手术由同一主刀医生及固定手术团队完成，术中所用PFNA、Gamma钉及解剖板均为同一厂家[创生医疗器械(中国)有限公司，江苏常州]。

2.1 PFNA组 取外侧切口，于股骨大转子顶点体表投影，向近端切开约6cm，肥胖患者适度延长，暴露大转子顶点，大转子顶点前1/3和后2/3交界处为进钉点，使用空心尖锥开口，置入导针后沿导针充分扩髓，沿导针置入PFNA主钉，避免使用暴力，至拉力螺钉孔的半月形侧方影像位于股骨颈的下半部分。C型臂X线机透视骨折复位及主钉位置满意后，安装角度瞄准器，打入导针至股骨头关节面下5mm，C型臂X线机透视正侧位满意后，测深并扩髓后打入合适长度螺旋刀片，正位示螺旋刀片位于股骨颈中央略偏下，侧位示位于股骨颈中央，螺旋刀片远端位于股骨头关节面下5mm，之后在瞄准臂导向下置入远端锁定钉。置入尾帽封闭主钉钉尾。术前及术后X线片见图1。

a b c

图1 患者男性，77岁，摔伤致右股骨转子间骨折，行PFNA治疗。a.术前正位X线片;b、c.术后正侧位X线片

2.2 Gamma钉组 手术切口同PFNA组，暴露大转子尖，于大转子尖偏内缘选取为进钉点，空心弯曲尖锥开口，导针采用3mm橄榄头导针，使用软钻行股骨干扩髓，逐渐递增，直至骨折线远端5cm，扩髓直径远端比所用髓内钉大1mm，近端大至少2mm，避免使用暴力，防止骨折端移位或造成医源性骨折。安装瞄准器，选择合适规格的髓内钉，徒手置入髓内钉，向深部插入髓内钉直至拉力螺钉孔的半月形侧方影像位于股骨颈的下半部分。钻出拉力螺钉通道，拧入合适长度拉力螺钉，C型臂X线机透视正侧位，正位示拉力螺钉位于股骨颈的冠状面中央略偏下，侧位示拉力螺钉位于股骨颈中央，螺钉远端位于股骨头关节面下，近端拧入防旋钉。远端拧入2枚5mm的股骨远端锁钉，置入尾帽封闭主钉钉尾。术前及术后X线片见图2。

a b

图2 患者女性，74岁，摔伤致左侧股骨转子间骨折，行Gamma钉内固定治疗。a.术前正位X线片;b.术后正位X线片

2.3 解剖板组 取髋部外侧纵行切口长10～15cm，逐层切开，显露骨折线，牵引患肢复位骨折端，选择合适长度的解剖板紧贴股骨大转子及股骨干外侧放置，在导向器引导下沿股骨颈方向钻入3枚克氏针，C型臂X线机透视确定3枚克氏针在股骨颈内，空心钻钻孔，选取合适长度的空心钉沿克氏针旋入并锁紧，股骨远端使用3～4枚螺钉固定，被动活动肢体骨折无移位。术前及术后X线片见图3。

a b

图3 患者女性，76岁，摔伤致左侧股骨转子间骨折，行解剖板内固定治疗。a.术前正位X线片;b.术后正位X线片

3 术后处理及康复

完善术前检查，包括血化验、X线片、心电图(必要时心脏彩超)等。术前半小时及术后各应用一次抗生素，48h内拔除引流管，并开始髋部及下肢肌肉功能锻炼，复查X线片，之后每4周复查X线片，骨折开始愈合后逐渐负重。骨折愈合标准为X线片示骨折线消失，患肢能负重行走、承受应力无疼痛。

4 统计学分析

比较两组患者手术时间、术中出血量，随访患者骨折愈合时间、术后并发症情况(包括感染、螺钉切出、股骨干骨折)、术后髋关节Harris功能评分，所得数据应用SPSS 13.0统计软件进行分析。组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

68例患者术后均获得随访，随访时间为12～24个月，平均(19.6±2.7)个月。

1 平均手术时间

PFNA组为(63.00±14.00)min，Gamma钉组为(70.00±16.00)min，两组间比较无明显统计学差异(P>0.05)，解剖板组手术时间(91.00±11.00)min，解剖板组手术时间明显长于PFNA组及Gamma钉组，见表2。

2 术中出血量

PFNA组术中平均出血(139.11±24.58)mL，而Gamma钉组术中平均出血量为(188.38±16.52)mL,解剖板组术中平均出血量(233.74±11.06)mL，三组之间差异有统计学意义(P<0.05，表2)，PFNA组术中平均出血量少于Gamma钉组和解剖板组，Gamma钉组术中出血量少于解剖板组。

3 骨折愈合时间

PFNA组患者开始负重下地时间为(1.26±0.33)周，Gamma钉组患者为(1.49±0.50)周，解剖板组患者开始负重下地时间为(1.55±0.61)周，三者无明显统计学差异(P>0.05，表3)；X线片检查及患者下肢功能评估提示，PFNA组骨折愈合时间为(15.96±1.51)周，Gamma钉组骨折愈合时间为(16.12±2.17)周，解剖板组为(15.81±3.38)周，三者无明显统计学差异(P>0.05，表3)。

4 术后髋关节Harris功能评分

PFNA组为(86.97±2.35)分，Gamma钉组为(84.24±2.80)分，解剖板组为(89.01±3.13)分，三者比较差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

5 术后并发症

PFNA组、Gamma钉组及解剖板组患者术后并发症发生率比较差异无明显统计学意义(P>0.05，表4)。

表2 三组患者平均手术时间及术中出血量比较

表3 三组患者骨折愈合时间及术后Harris评分比较

表4 三组患者术后并发症比较

讨 论

1 老年股骨转子间骨折应积极手术治疗

股骨转子间骨折为老年人常见骨折类型，患者平均年龄为70岁以上。患者年龄较大，伴有年龄相关性骨质疏松、跌倒等低能量损伤即可导致股骨转子间骨折，其跌倒原因则多与患者原有疾病有关，如心脑血管疾病、视觉及听觉功能减弱。传统非手术治疗股骨转子间骨折，老年患者长期卧床，容易导致坠积性肺炎、压疮、泌尿系统感染等并发症，是老年患者死亡的主要原因。手术治疗可使骨折端良好复位，并能稳定固定,有利于患者早期下床及功能锻炼，减少并发症的发生率及患者死亡率。现已普遍接受手术治疗是股骨转子间骨折的首选治疗方法[11]。

2 股骨转子间骨折手术方式及优缺点

股骨转子间骨折手术方式包括股骨头置换及内固定，股骨头置换术适用于粉碎性骨折的患者，具有较好疗效[12-13]；内固定手术治疗分为髓外固定和髓内固定，髓外固定方式包括空心拉力螺钉、动力髋(dynamic hip screw,DHS)和股骨近端解剖板，髓内固定则包括PFNA和Gamma钉。

既往转子间骨折多采取髓外固定，空心拉力螺钉仅适用于无移位的股骨转子间骨折，固定强度低，患者仍需多卧床，并发症较多；动力髋装置原理为骨折通过一枚拉力螺钉固定，而骨折远端则通过螺钉尾部的侧方钢板来固定，然后将加压螺钉从两者结合部的钉孔置入，实现整体加压固定。DHS同时具有静力固定作用及活动加压作用，在治疗稳定型骨折EvansⅠ和EvansⅡ型骨折时疗效较好[14]，但由于动力髋主钉力臂较长，螺钉容易断裂，且不能有效抗旋转力，螺钉有穿出可能，不适用于复杂股骨转子间骨折[15]。现髓外固定常见为股骨近端解剖板，可有锁定设计，其螺钉头和钢板螺钉孔上均带有螺纹，具有较强的整体稳定性，相当于内固定支架，可以提供高强度稳定的内固定，无绝对禁忌证。股骨近端的3枚锁定螺钉可以有效抗旋转，螺钉与与接骨板不同方向的成角锁定提高了螺钉的抗拔出能力，适合高龄骨质疏松的患者。但由于解剖板仍为髓外固定，需要显露骨折端，一定程度的剥离骨膜组织，且股骨颈内需要置入3枚螺钉，螺钉置入要求较高，有可能反复钻孔，从而延长手术时间、增加手术出血量及加重骨质疏松并影响螺钉的把持度，术后易出现螺钉切割，且解剖板固定为偏心固定，导致压力分配不均匀，应力集中在钉板交界处。本研究虽未发现明显较高比例的并发症，但对于老年骨质疏松患者，理论上解剖板固定较髓内固定并发症发生率要高，且不利于早期功能锻炼。

既往研究认为，相比髓外固定，髓内固定治疗股骨转子间骨折在手术时间、术中出血量、术后恢复及术后并发症发生率等方面具有显著优势[4-5,15-16]。PFNA采用旋转刀片，兼具承重及抗旋转功能[17]，手术方式采用打入股骨颈内，对松质骨挤压而使其更为紧密，更加适用于骨质疏松严重的患者。研究表明，PFNA退钉现象发生率极低[18]。现普遍应用的第三代Gamma钉在设计上，主钉及拉力螺钉尺寸更小，在恢复髋关节力线、骨折固定及防旋转方面也具有较好的表现，对于稳定及不稳定的股骨转子间骨折均具有较好的临床疗效[4]。

既往有研究认为，PFNA手术较Gamma钉手术时间较短[19]，本研究通过同一主刀医师及相同手术团队对两种手术进行比较，发现在手术时间方面，二者无明显差别。但由于不同术者对器械熟练程度不同，可造成手术时间差别，而解剖板组较PFNA组及Gamma钉组手术时间长，可能原因为术中复位困难，股骨颈螺钉置入要求较高，置入困难或者反复钻孔置钉导致手术时间延长；另一方面，解剖板组术中出血量明显高于PFNA组和Gamma钉组，原因考虑可能为切开复位，术中骨膜剥离较多以及反复股骨颈置钉。同时，有研究发现，PFNA手术术中出血量少于Gamma钉手术[19]，本研究证实了此观点。这可能因为PFNA手术相对Gamma钉，在操作过程中较少扩髓，并且使用旋转刀片打入股骨颈，从而在一定程度上减少了出血。然而，不容忽视的问题是术中及术后的隐性出血。对患者手术前后血容量研究发现，髓内固定患者术后存在明显隐性出血[20]。因此，尽管PFNA和Gamma钉组术中显性失血量较少，但无论对于解剖板或PFNA、Gamma钉手术的患者，术后应及时复查血常规，注意患者血容量。

在患者术后恢复及并发症方面，三者在骨折愈合时间及术后髋关节Harris评分无明显差别，Gamma钉组和解剖板组分别发生1例螺钉切出，与PFNA相比无明显统计学差别。Gamma钉组螺钉切出考虑与术后尖顶距(tip-apex distance,TAD)有关。术后TAD>25mm时，螺钉切割风险较高[21]，手术操作时尽量将TAD控制在25mm以下；解剖板组螺钉切出考虑为患者小转子缺损、小转子不复位，股骨近端后内侧皮质缺损，应力集中于钢板螺钉所在的股骨张力侧所致。然而不容忽视的是，一味追求小转子复位则会进一步延长手术时间，对骨折周围血运造成进一步破坏，因此难以取舍。另一方面，患者术后应积极功能锻炼，以促进术后髋关节功能恢复，改善负重能力。

综上所述，PFNA、Gamma钉和解剖板在治疗股骨转子间骨折方面均可获得较好的临床疗效，但髓内固定较髓外固定手术时间短，PFNA内固定手术较Gamma钉和解剖板术中出血量较少。

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(本文编辑： 黄小英)

Evaluation of the clinical curative effects of PFNA and Gamma nail in the treatment of intertrochanteric fractures

HOU Yong,LI Jing-kun,SI Meng,ZHAO Hua,PAN Xin,NIE Lin

(Department of Orthopaedics，Qilu Hospital of Shandong University,Jinan 250012,China)

Objective To evaluate and compare the clinical effects of proximal femoral nail anti-rotation (PFNA),Gamma nails and anatomy plate (AP) in treating intertrochanteric fractures. Methods The clinical data of 68 cases of intertrochanteric fractures treated with PFNA or Gamma nails or AP from Jan. 2010 to Dec. 2012 was retrospectively analyzed. Among them 29 were males and 39 were females with an average of 75.7(70-85) years. Among these patients 27 were treated with PFNA,24 were treated with Gamma nails and 17 were treated with AP. The mean operative time,blood loss during operation,fracture healing time,post-operative Harris score and complications were observed. Results There was no significant difference in fracture healing time,Harris score and complications among the three groups,while the PFNA group [(63.00±14.00) min] and the Gamma nail group [(70.00±16.00)min] needed less operative time than the AP group [(91.00±11.00) min],and the PFNA group [(139.11±24.58)mL] had less blood loss during operation than the Gamma nails group [(188.38±16.53)mL] and the AP group [(233.74±11.06)mL]. Conclusion PFNA,Gamma nail and AP are preferable fixations in treating intertrochanteric fractures,and could achieve ideal clinical outcomes. Compared to AP,PFNA and Gamma nails needed less operative time. Compared to Gamma nails and AP,PFNA had less blood loss during operation.

intertrochanteric fractures; Gamma nails; internal fixation; elderly

1009-4237(2017)03-0164-05

250012 济南，山东大学齐鲁医院骨科

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.002

2016-01-10；

2016-02-13)