藻酸盐印模取模前漱口降低污染效果研究

黄钰亮+朱仁义+宿飞+唐毅+马立人

口腔模型由于结构外形复杂，点隙尖窝分布广泛，要求精度高，材质的稳定性受湿度影响极大等原因，使得口腔模型消毒难度颇大，目前消毒情况也不容乐观[1]。口腔印模是直接与病人口腔接触的模型，直接对印模进行消毒有利于减少污染环节。印模材料一般分为三种，藻酸盐，硅橡胶和印模膏。三种材料有各自的优点，适用于牙科各个方面。现在有较多的国内外文献分析了印模的适宜消毒方法[2]-[7]，但是大多数都是针对价格较高、精确度较好的硅橡胶材料。比起硅橡膠，藻酸盐虽然价格便宜，使用方便，但是稳定性差，需要制作完成后即刻完成倒模，否则会严重影响到口腔模型精度，故实际工作中对藻酸盐材质的印模进行消毒颇难，尤其是浸泡法，特别受到临床医生排斥。然而由于国内发展程度及经济条件的制约，藻酸盐材质经常会广泛地用于各类修复治疗的印模制取。而本研究旨在探讨用取模前漱口降低口腔模型污染的效果。

1. 材料与方法

1.1. 志愿者与漱口方法

筛选出30名志愿者，入选标准：1.自愿参加试验；2.在试验前30天内未使用过任何抗菌消炎药；3.没有长期使用漱口水习惯；4.口腔内无破损及出血。向志愿者讲明试验的目的、方法及要求进行自身对照试验。

参考范壮先[8]，统一漱口方式：口含李施德林漱口水50ml，连续频繁鼓腮10次，使漱口水充分冲击口腔两侧颊部以及牙齿缝隙，再用舌尖舔牙齿和上腭，最后张口仰头，通过液体振荡冲刷口腔颊部、底部、咽部扁桃体等隐蔽处。整个过程持续30秒左右。

1.2. 预处理

口腔有孔托盘使用高压蒸汽灭菌器灭菌处理。参考陈悦娜等[9]，使用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒橡皮碗、调拌刀30min。取出用无菌蒸馏水漂洗，三用枪吹干。口腔有孔托盘使用高压蒸汽灭菌器灭菌处理。使用新开封的藻酸盐印模材料，先取粉剂于橡皮碗内，按照产品要求的粉水比（21g：57mL），再加入0.1%洗必泰和无菌蒸馏水[10][11]，进行手工调拌。调拌时，调拌刀与橡皮碗内壁平面接触。开始时轻轻调和，转动橡皮碗，然后加快调和速度，平均200r/min，30s完成。凝固时间为2-3min。

1.3. 制取印模

制取2个印模作为空白对照。30名志愿者分三次取上半口印模，三次取模之间间隔为1小时。（注：由于大多数细菌繁殖周期为20-30分钟，1小时后基本完成2-3代繁殖，估计已经回到平衡水平。再经过预实验，清水漱口1小时后口腔含菌量与1小时前相比无显著性差异。）

1.3.1. 对照组

第一次直接取模，于流水下冲洗30s，此30个为对照组。

1.3.2. 消毒组

第二次取模后使用1000mg/L（0.1%）84消毒液喷涂5min，再于流水下冲洗30s，此30个为消毒组。

1.3.3. 漱口组

第三次用50ml李施德林漱口水以上述漱口方法连续漱口两次后取模，再于流水下冲洗30s，此30个为漱口组。

1.4. 细菌菌落计数

将对照组、消毒组、漱口组各30个印模和空白对照2个印模分别用无菌操作方式称重m（g），然后放入装有100mLPBS缓冲液的烧杯中，震荡混匀后，取平行样品，即2个1mL洗脱液接种平皿，将冷却至40-45℃的熔化营养琼脂培养皿倾注15-20mL，36℃±1℃恒温箱培养48h，计数菌落数a（cfu/平皿）。将剩余洗脱液在无菌条件下采用滤膜（0.45μm）过滤浓缩，将滤膜接种于凝固的营养琼脂平板上，置36℃±1℃恒温箱培养48h，计数菌落数b（cfu/滤膜）。

当滤膜法不可计数时，菌落总数（cfu/g）=a（cfu/平皿）×100 ÷ m（g）

当滤膜法可计数时，菌落总数（cfu/g）=a（（cfu/平皿）+b（cfu/滤膜））÷ m（g）

最终结果取两个平行样品的平均值。

注：考虑到每个人口腔大小不一，做出来的印模也大小不一，这里使用cfu/g为单位，下同。

实验由省级行政部门认定的检测机构内完成。实验由统一操作者完成。

对活菌计数实验中菌落数误差率进行质量控制，平行平板间、稀释度间误差率不超过10%。

平板间误差率=平板间菌落数平均差/平板间菌落数平均数×100%

稀释度间误差率=稀释度间菌落数平均差/稀释度间菌落数平均数×100%

1.5. 资料统计与分析

SPSS20.0统计软件分析数据。对合格率进行卡方检验，对漱口组与消毒组菌落总数进行配对样本比较的秩检验。

2. 结果

2.1. 基本情况。

印模材料需要放置进入病人的口腔，按照《GB15982-2012医院消毒卫生标准》[12]的要求，中度危险性医疗用品的菌落总数应不超过20 cfu/g。两个空白对照结果均是<20 cfu/g，如此操作的印模符合要求。

漱口组、消毒组与对照组印模基本情况如下：漱口组菌落数为134.8±126.1 cfu/g，与对照组相比杀灭对数值是0.51；消毒组菌落数为66.3±85.3 cfu/g，与对照组相比杀灭对数值是0.82；对照组菌落数为435.6±569.2 cfu/g。

2.2. 合格率情况与卡方检验。

参考《GB15982-2012医院消毒卫生标准》的要求，中度危险性医疗用品的菌落总数应不超过200 cfu/g，评价对照组、消毒组与漱口组印模，结果如下：漱口组合格率为83.3%，消毒组合格率为90.0%，对照组合格率为26.7%。具体如表1：

对以上数据采用3×2表的χ2检验，数据中n=90>40，理论频数最小为10≥5，因此选择Pearson卡方，χ2=32.7，P<0.001。按α=0.05水准，这三组之间合格率有显著性差异。

再采用χ2分割法对各组间进行两两比较。按照α'=0.05/（+1）=0.0125，结果如下：漱口组与消毒组无显著性差异（χ2=0.577，P=0.448），漱口组与对照组有显著性差异（χ2=19.461，P<0.001），消毒组与对照组有显著性差异（χ2=24.754，P<0.001）。

2.3. 菌落总数情况与配对样本比较的秩检验。

对漱口组与消毒组菌落总数进行配对样本比较，30个差值进行正态性检验（K-S检验），Z=0.169，P=0.029 < 0.05，因此数据不服从正态分布。

用Wilcoxon符號秩检验，1对差值为0，有效对子数n=29，正秩和390.5，负秩和44.5，T=44.5，P<0.001。按α=0.05水准，漱口组与消毒组菌落总数有显著性差异。

3. 讨论

口腔模型是口腔科制作义齿的工具，分为阴模（印模）和阳模（石膏模型）。整个模型要经历患者、临床医生、模型室医生、技术室技工、再回到临床医生和患者[1]。在这全过程中，如果没有无菌观念和严格的消毒，就会成为交叉感染的传播媒介。这就要求印模和阳模均进行消毒。研究显示，各种微生物可以通过印模污染石膏模型、医务人员，乃至各种设备，从而引起交叉感染[14]。我国卫生部曾在2005年颁布的《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》中明确指出：凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒[15]。

由于消毒方法不明确，有较多研究进行消毒方法的探讨。此类研究多采用模型表面涂抹的采样方法，仅能采集模型表面的微生物。但是，藻酸盐印模材是一种调拌式的材料，在调拌时无法避免产生一些气泡，这些气泡所产生的凹陷面将成为病菌的藏身之处[16]。而本研究使用整件洗脱的采样方式，更能准确的评价模型的污染状况。根据前期调查，目前上海市医疗机构大多数印模如果采取消毒，大多都采用84消毒液喷涂的办法进行消毒。事实上，藻酸盐印模使用说明上也明确提示，印模不能浸在水中。参考陈洁[17]，使用1000mg/L（0.1%）84消毒液喷涂。但是据研究表明，处理10min以上，印模就会发生形变[16]。因此，本研究采用使用1000mg/L（0.1%）84消毒液喷涂5min作为消毒组对比研究。考虑到最后于流水下冲洗，遂未使用中和剂。

本次实验结果显示，从菌落总数的角度进行比较，漱口组与消毒组有显著性差异，漱口的效果仍达不到消毒的效果。但是从菌落总数的合格率上比较，漱口组与消毒组无显著性差异。取模前漱口可以认为是一种降低印模污染的方法。事实上，一些临床医生对于印模消毒有一定反感，他们认为会对印模的精度产生影响。通过取模前的漱口方法，可以很好的让临床医生接受。很明显，这是一种依从性更高的办法。对于条件相对简易的口腔诊所，可以考虑用取模前用漱口水漱口替代消毒。条件较好的医疗机构也可以将取模前用漱口水漱口和阳模消毒同时进行，以进一步确保消毒效果。

研究显示，复方氯己定含漱液含漱在清除口腔细菌方面比李施德林漱口液及高露洁贝齿漱口液效果更佳，李施德林漱口液与高露洁贝齿漱口液在清除口腔细菌方面效果相当[18]。聚维酮碘溶液、醋酸氯己定溶液、复方氯己定含漱液、西吡氯铵含漱液均有较好的细菌抑制效果[19]。各种漱口水均可以运用到取模前预防性消毒。此外，不少研究显示，就诊前使用消毒含漱液漱口可改善口腔科诊室空气质量及减少物体表面污染[20][21]。可见，治疗前用漱口水漱口效果广泛，值得推广。

本研究尚存在一定局限性，研究主要关注细菌，未进行病毒、真菌的检测。

参考文献

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