诺如病毒的流行病学研究进展

宋夏+刘弘

摘要：在全世界范围内，诺如病毒是引起非细菌性急性胃肠炎感染的首要病因，约有18%（95% CI：17–20%）的急性胃肠炎的发病与诺如病毒存在关联，发展中国家中急性胃肠炎诺如病毒的比例较低为12%（95% CI：9-15%）。本文综述了诺如病毒的病原学特征、临床表现、流行病学特征及疾病的预防、疫苗研究等内容。诺如病毒具有极强的致病性，可通过人传人，食物，饮水，环境等途径进行传播，在全球食源性暴发的比例约占全部诺如病毒暴发的14%。由于诺如病毒引发的疾病往往发病急，传播速度快，涉及范围广，常常在旅游船、军队、医院、学校等群居人群中暴发性流行。诺如病毒感染给人们造成了巨大的疾病负担，尤其是对于儿童和老年人。引起诺如病毒感染的基因型主要为GII型，其中占主导地位的的主要为GII.4型，日本研究人员发现引起2016年冬季日本诺如病毒大流行的基因型为一种重组后的新的变异株GII.P16-GII.4_Sydney2012。美国诺如病毒暴发监测网络CaliciNet监测显示，2016年9月至2017年1月，GII.P16-GII.4_Sydney2012在所有暴发中所占的比例达到了62%。建立广泛的监测网络对流行的诺如病毒分子分型进行监测，对于研究疫苗，预防控制大规模的暴发发生具有十分重要的意义。

关键词：诺如病毒；基因分型；传播途径；疾病负担；疫苗

诺如病毒最早报道于1972年，实验人员从诺瓦克一所学校暴发的急性非细菌性胃肠炎病例的粪便样本中分离出来一种27nm的病毒颗粒，并命名为诺瓦克病毒，后来更名为诺如病毒[1]。在全世界范围内，诺如病毒是所有的人群和年龄组引起急性胃肠炎的最主要原因， 全球50%的急性胃肠炎暴发由诺如病毒引的，也是急性胃肠炎引起的食源性疾病负担的首要原因，全人群均可发病，但是在儿童和老年人人群中高发[2] ，可能是老年人和儿童等免疫力低下所致。诺如病毒引起了人们的巨大关注，对诺如病毒的研究也不断深入。2016年冬季，日本监测机构监测显示，诺如病毒感染较往年呈现明显上升的趋势，已报告的病例数仅次于2006年诺如病毒大流行的水平。近年来，关于诺如病毒的病原学研究，传播途径，疾病负担以及疫苗的研究也取得了很大的进展，本文将就诺如病毒最新的研究情况进行综述。

1. 病原学特征

1.1 形态特征

诺如病毒是一组无包膜单股正链 RNA 病毒，属于杯状病毒科，直径约为26～35nm，无包膜，表面粗糙，球形，呈二十面体对称，基因组全长约 7.5‐7.7kb，编码3个开放阅读框架（Open Reading Frames， ORFs）。基因组在5‘由蛋白质连接，在3由多聚糖连接。ORF1主要编码非结构蛋白，从N端（氨基端）向C端（羧基端）编码p48，NTPase，p22，VPg，3CLpro和RdRp。ORF2编码主要衣壳蛋白，ORF3编码次要结构蛋白VP2。诺如病毒衣壳由90个主要衣壳蛋白VP1二聚体和一两个次要结构蛋白VP2拷贝组成[3]。

1.2 基因分型

长时间以来，在实验室研究中一直无法对诺如病毒实现体外培养，因此不能对诺如病毒进行血清型分型，也给对诺如病毒的进一步研究带来了困难.一项2016年的最新研究显示，已经在干细胞来源的人肠道细胞实现了诺如病毒的体外培养[4]。根据基因特征，诺如病毒被分为6个基因群GⅠ‐GⅥ，有研究人员对香港的狗粪便样本中的诺如病毒进行了全基因组测序，对VP1的分析结果显示与已知的诺如病毒不同，可能是一种新的基因型GⅦ，其中 GⅠ， GⅡ是引起人类急性胃肠炎的主要基因群[5， 6]。GⅡ能被分为19个亚型，全球约85%的诺如病毒导致的急性胃炎肠暴发是由GⅡ.4型引起的[7]。诺如病毒变异较快，每2-3年就会出现新的变异株并大规模的取代之前的毒株开始流行。从1990年到2013年，共有7个不同的GⅡ.4型变异株与全球范围内的急性胃肠炎暴发相关[8]。国内从2003年1月一2012年6月共报告83起诺如病毒胃肠炎疫情，GⅡ.4型变异株也是国内诺如病毒胃肠炎疫情发生优势株[9]。2014-2015，北京市的监测结果显示GII.17型在北京市诺如病毒感染病例中占据了主导地位[10]，2016年，日本研究人员发现引起2016年冬季日本诺如病毒大流行的基因型为一种重组后的新的变异株GII.P16-GII.4_Sydney2012[11]。美国诺如病毒暴发监测网络CaliciNet监测显示，2016年9月至2017年1月，GII.P16-GII.4_Sydney2012在所有暴发中所占的比例达到了62%[12]。关于GⅡ.4变异株在全世界范围内的持续流行和主导地位的原因进行了众多的研究，但尚未完全得到解释，目前主要的机制包括抗原漂移，大规模的人与人传播，群体免疫逃避等[13]。

1.3 临床表现及检测

诺如病毒发病初期症状不明显，缺乏特异性。从感染到出现胃肠道症状的潜伏期平均约1.2天（95%CI：1.1-1.2天）[14]，症状持续时间约5-6天。其中最主要的症状是腹泻，大约87%的病例会出现腹泻症状，其次是呕吐，约占74%，呕吐在≥1岁的儿童中（>75%）比小于1岁的儿童中（59%）更常见，其他症状还包括腹痛，发热，头痛，寒战，肌肉酸痛，诺如病毒感染后在体内潜伏时间很长，研究显示在发病后3周后约26%的病人体内仍能檢测到诺如病毒的存在[15]。

1.4 诊断方法

目前诺如病毒感染的确诊主要依靠实验室检测，其中最主要的检测方法是逆转录-聚合酶链式方应（Real-time reverse transcription-polymerase chain reaction， RT-PCR）和酶联免疫分析（Enyzme Immunoassays， EIA）。PCR的方法具备有高敏感度，但特异度较低，检测时间相对较长，价格较贵；EIA方法特异度高，敏感性较低，检测时间短，适合在诺如病毒暴发时用于快速检测，但阴性结果需要采用PCR来进行二次确认。针对一些特定的基因型，敏感度和特异度更高的新型单链抗体（Single-chain antibodies， scFVs）的研究也取得了一定的进展，新的检测工具有助于在诺如病毒暴发时更迅速的获得准确的检测结果[16]。

2. 流行病学特征

2.1 流行特征

诺如病毒在环境中分布广，对温、湿度等环境的变化有极强的耐受性，感染具有较明显的季节性，多发生在秋冬季，又被称为“冬季呕吐病”。微量的病毒即可致病，对各年龄层人群普遍易感，中国27省（市、自治区）2009-2013年门诊腹泻病例诺如病毒流行特征分析显示，诺如病毒在6～23月龄儿童和>45岁人群的检出率最高，分别为 13.7%和 12.4%，一年中以秋、 冬季检出率较高。诺如病毒检出的主要型别为 GⅡ型 （89.9%）[17]。

2.2 传染源

诺如病毒感染性极强，仅需18个病毒颗粒即可感染人体引起发病[2]。其主要的传播媒介是受粪便污染的食物及水，此外，诺如病毒还可以存在于气溶胶和物体表面，通过与受感染的病人接触、直接接触受污染的物品及空气传播。在美国，诺如病毒每年引起的病例将近2100万。诺如病毒引发的疾病往往发病急，传播速度快，涉及范围广，常常在旅游船、舰船、军队、医院、学校等群居人群中暴发性流行。

2.3 传播途径

诺如病毒的传播途径主要包括人与人之间的接触传播，食源性传播，水源性传播等。研究人员通过对3个全球主要的暴发监测网络（Noronet， CaliciNet， EpiSurv）1999年至2012年的监测数据进行分析，食源性相关的暴发约占到全部暴发的14%[18]。2009年9月到2013年8月，美国国家诺如病毒监测网络共收集到3960起诺如病毒暴发，2895起已明确的传播途径的暴发中，人与人的接触传播2425起（占83.7%），食源性传播465起（占16.1%），全部暴发中有62.5%的暴发发生在长期护理机构，9.8%发生在餐馆，5.7%发生在学校。不同基因型的诺如病毒的传播途径存在一定的差异，其中通过人与人之间传播导致的GⅡ.4型诺如病毒的暴发显著高于食源性途径（OR，3.0；P<0.05），GⅠ.3，GⅠ.6，GⅠ.7，GⅡ.3，GⅡ.6和GⅡ.12型诺如病毒暴发则主要由于食源性传播引起（OR，1.93-7.1；P<0.05）[19]。水源性传播引起诺如病毒急性胃肠炎暴发主要GⅠ型病毒引起[20]。

2.2.1 食源性传播

食源性传播是诺如病毒传播的主要途径，多在餐馆，学校，公司食堂等场所引起大规模爆发。食品加工从业人员污染食物，生食蔬菜，水果，海鲜是导致诺如病毒感染暴发的常见原因。

2007年-2011年间，欧洲报告了53起农产品中的诺如病毒引起的食源性疾病暴发事件，主要致病食物包括覆盆子、生菜、块茎蔬菜等[21]。2009年到2012年，美国疾病暴发监测系统共报告了1008起食源性诺如病毒暴发，约64%发生于餐馆。324起有明确污染食物的暴发中，92%来源于食物加工过程污染，75%的食物为生食。主要的污染食物包括，蔬菜作物（30%），水果（21%），软体动物（19%）[22]。2012年，德国发生了一起国内最大的食源性诺如病毒暴发事件，390个医疗机构共报告了11000例急性胃肠炎病例，研究人员进行了4项分析流行病学研究，2项病例对照研究，2项调查（150人），2个病例对照研究均显示食用草莓导致发病的风险显著上升（研究1，OR=8.2； 95% CI： 2.66–26.03； p<0.01； 研究2，OR=16.87； 95% CI：5.23–54.4； p<0.01）[23]。Lunestad等报告了2013年芬兰的一起诺如病毒感染暴发事件，研究认为引起暴发的主要原因是由于食用了未充分加热的贝类海鲜汤[24]。

2.2.2 水源性传播

水源性传播是诺如病毒传播的一个重要途径，学校、旅游场所用水，市政供水引起诺如病毒散发或暴发多见报道。芬兰的监测网络在1998-2003年间共监测到41起水源性疾病暴发，Leena等研究人员对28起暴发中收集的样本进行了检测，采用RT-PCR对病人的生物样本进行检测，显示18起暴发是由诺如病毒引起的，其中10起暴发所采集的水样也检测出诺如病毒，9起都与病人样本检测出来的诺如病毒分型匹配[25]。2006年，新西兰公共卫生机构对发生于南部滑雪胜地的一起急性胃肠炎暴发进行了调查，从水中检出了与病人排泄物样本中同型的GI.5型诺如病毒，主要的原因是因为该景区供水被人类污染物所污染，该研究也是第一次报道使用了超滤结合定量实时RT-PCR（逆转录-聚合酶链反应）和DNA测序的方式来调查水源性诺如病毒暴发[26]。2009年，瑞典的一个小村庄为公共饮水网络供水的一口井被污染，导致了约200人感染诺如病毒。流行病学调查和实验室检测结果显示，居住在使用公共水网的家庭中的居民的发病风险高于未使用公共水网的家庭中的居民（RR=4.8，95%CI：1.68-13.73），6名病人粪便样本中检出与水样本中同型的GI.3型诺如病毒[27]。韩国的研究人员对发生于2008-2012年的急性胃肠炎暴发进行了回顾，流行病学和病原学研究显示其中有4起暴发是的来源是地下水。暴发主要发生在公园，学校和餐馆，虽然流行病学研究确认地下水是暴发的来源，但尚有3起的具体传播途径未得到确认，其中2008年发生于5个学校的暴发事件，被认为主要是由于污染的地下水制作的泡菜所導致的，经过几个季节的储存后，泡菜中病毒仍然存活并可以导致疾病的发生[28]。

2.2.3 接触或其他传播途径

虽然诺如病毒是一种肠源性病原体，但是在呕吐后可以在空气中形成气溶胶被吸入，吸附在鼻部，被人咽下而致病，Evans等报道了一起发生在伦敦的城市音乐厅的诺如病毒暴发事件，首发病例为一名在观众席和邻近男卫生间呕吐的观众，由于其他观众直接接触到污染物引起了疾病的暴发，最终导致约300人发病[29]。Chapmans等报道了一起暴发于美国空军学院的事件，疾病由1名或多名就餐服务人员引起共同使用就餐餐具引起，并在学员中通过人与人传播，在隔离患者后，疾病的流行得到了有效的控制[30]。Laetitia等对来自于8个爆发诺如病毒感染的卫生保健机构的48份空气样本进行了检测，其中的6个机构检出了诺如病毒基因[31]。

3 预防和控制措施

预防诺如病毒的感染，手部清洁是最主要的预防途径。研究认为，酒精对于诺如病毒的消毒效果不佳，对手进行消毒用普通肥皂或者含抗菌剂的肥皂洗手能有效的减少手部存在的诺如病毒的量[32]。诺如病毒对几种常用的消毒剂（双氧水、二氧化氯、过氧化氯）具有显着的耐受性，5%的磷酸三钠或其他高PH缓冲液也可用于处理食物和食物接触表面以减少人诺如病毒，但是，倡导尽可能使用氯（次氯酸钠）作为诺如病毒消毒剂，其消毒作用能有效的阻断诺如病毒的传播[33]。

4 疾病负担

由于诺如病毒感染症状具有自限性，且缺乏敏感、快速和符合成本效益的临床诊断方法，部分就医患者也较少进行诺如病毒检测，诺如病毒对人群健康的影响在很多国家和地区被极大地低估。欧洲和北美的一系列流行病学研究显示，诺如病毒感染给人们造成了巨大的疾病负担，尤其是对于儿童和老年人，绝大多数诺如病毒感染引起的住院和死亡都发生在免疫力相对低下的儿童和老年人群中。2015年世界卫生组织报告显示诺如病毒是引起食源性疾病的首要病因，导致了每年1.25亿（95%UI：0.7-2.51亿）人发病[34]。美国疾病预防控制中心的监测研究报告，在美国，诺如病毒导致了每年平均190-210万人发病，5.6-7.1万人住院，并导致570-800人死亡[35]。2009年，荷兰的普通人群中，诺如病毒引起的急性胃肠炎发病率为380/万人（95%CI：267-546），因病就医率为9.2/万人（95%CI：5-15），住院率为1.2/万人（95%CI：0.5-2），致死率为0.04/万人，在1650万人中导致162.2/万（95CI：96.6-265）伤残调整人年数[36]。

由于发展中国家普遍存在不卫生的水源，较差的卫生设施和医疗条件，诺如病毒引起的疾病负担可能会更加严重。85%的诺如病毒引起的腹泻和99%的死亡病例都发生在发展中国家[37]。研究报告显示全世界约有18%（95% CI：17–20%）的急性胃肠炎的发病与诺如病毒存在关联[38]。中国的27省（市、自治区）2009-2013年门诊腹泻病例监测显示在 34 031名腹泻监测病例中，有11.6%的病例检出诺如病毒[17]，与其他发展中国家的比例类似12%（95%CI：9-15%），推测发展中国家比例低于发达国家的原因可能与经济不发达地区细菌性急性胃肠炎的发病率更高有关系。在全球，诺如病毒每年带来42亿（95%UI：32-57亿）美元医疗系统费用的直接经济损失和603亿（95%UI：444-834亿）美元的间接社会经济损失[39]。

5疫苗研究

多种途径均可引起诺如病毒的暴发性流行，再感染率很高。诺如病毒感染后产生人体内可产生抗体，但仅对于短时间内感染同源性病毒有一定的免疫力，免疫力可持续8周到2个月。由于诺如病毒感染造成的疾病负担巨大，且在各种病因引起的急性胃肠炎的负担中所占的比例呈逐渐上升的趋势。尤其对于儿童，老年人，免疫力低下的人群，研究有效，安全的方法來来预防感染和疾病的发生十分具有必要性。

诺如病毒在世界范围内引起的关注都不断增加，关于诺如病毒的疫苗研究也取得了一定的进展，在健康成人中进行的鼻内疫苗试验显示，疫苗组急性胃肠炎的发病率为37%显著低于对照组69%（P=0.006），同样，诺如病毒的感染率61%也低于对照组的感染率82%（P=0.05）[40]。目前研究进展最快的是一种G1-Ⅰ/GⅡ-4重组病毒样颗粒（VLP，virus like particle）衣壳蛋白疫苗Takeda疫苗，已在人体临床试验中完成了概念性验证实验（POC，proof of concept trial），证实针对疾病，特别是严重的疾病，具有保护作用。美国亚利桑那州利学校也正在研发一种结构类似的疫苗，但尚未进入临床试验阶段[25]。美国研究人员建立了一个数据模型对诺如病毒疫苗提供保护带来的经济效益进行了评估，认为诺如病毒的疫苗能减少10-612.5/万人诺如病毒感染引起的急性胃肠炎发病，但经济效应取决于疫苗的价格，有效性和持续时间。在美国，如果疫苗花费75美元，达到50%有效性，12个月持续时间，可减少100-220万病例，但将花费4-10亿美元，不会减少疾病带来的经济损失；如果疫苗持续时间能达到48个月，降低疫苗费用和提高有效性的情况下，能减少4-21亿美元的经济损失[41]。在早期志愿者的试验中，诺如病毒的疫苗并不能提供一个长时间的保护，但最近的一个关于疫苗保护时间的模型研究显示免疫性能持续4-9年[42]。

6 讨论

目前，关于诺如病毒的研究多集中于发达国家，发展中国家随着卫生环境的改善，诺如病毒在急性感染腹泻病的中所占的比例也越来越高。现阶段，国内关于诺如病毒的负担调查研究尚较为少见，需要开展进一步的研究了解以我国诺如病毒引起急性胃肠炎的疾病负担情况，为卫生部门制定相应的卫生保健政策提供参考。对于诺如病毒的检测方法，PCR检测和抗体检测还存在时间过长，准确度不高的缺陷，更加快速、准确的检测方式仍有待进一步的研究。同时，对诺如病毒的传播途径进行探索也有利于对不明原因食源性疾病暴发的病因探索，以及时采取措施控制疾病的暴发流行。

由于诺如病毒变异较快，建立广泛的监测网络对流行的诺如病毒分子分型进行监测，对于研究疫苗，预防控制大规模的暴发发生具有十分重要的意义。随着对诺如病毒的抗原漂移和不同亚型之间的重组的研究的深入，以及诺如病毒体外培养实验的成功，价格更低，有效性和持续时间更佳的诺如病毒疫苗也有望得到研发应用。

参考文献

[1] Kapikian A Z， Wyatt R G， Dolin R， et al. Visualization by immune electron microscopy of a 27-nm particle associated with acute infectious nonbacterial gastroenteritis. J Virol， 1972，10（5）：1075-1081.

[2] Aron J. Hall， Jan Vinjé， Lopman B. Updated norovirus outbreak management and disease prevention guidelines. MMWR Recomm Rep， 2011，60（Rr-3）：1-18.

[3] Hardy M E. Norovirus protein structure and function. FEMS Microbiol Lett， 2005，253（1）：1-8.

[4] Ettayebi K， Crawford S E， Murakami K， et al. Replication of human noroviruses in stem cell–derived human enteroids. Science， 2016.

[5] Vinje J. Advances in laboratory methods for detection and typing of norovirus. J Clin Microbiol， 2015，53（2）：373-381.

[6] Tse H， Lau S K， Chan W M， et al. Complete genome sequences of novel canine noroviruses in Hong Kong. J Virol， 2012，86（17）：9531-9532.

[7] Vega E， Barclay L， Gregoricus N， et al. Novel surveillance network for norovirus gastroenteritis outbreaks， United States. Emerg Infect Dis， 2011，17（8）：1389-1395.

[8] Ramani S， Atmar R L， Estes M K. Epidemiology of human noroviruses and updates on vaccine development. Curr Opin Gastroenterol， 2014，30（1）：25-33.

[9] 宋灿磊， 刘燕. 国内诺如病毒胃肠炎疫情分子流行病学分析. 实用预防医学， 2013，20（11）：1294-1296.

[10] Gao Z， Liu B， Huo D， et al. Increased norovirus activity was associated with a novel norovirus GII.17 variant in Beijing， China during winter 2014-2015. BMC Infect Dis， 2015，15：574.

[11] Matsushima Y， Shimizu T， Ishikawa M， et al. Complete Genome Sequence of a Recombinant GII.P16-GII.4 Norovirus Detected in Kawasaki City， Japan， in 2016. Genome Announc， 2016，4（5）.

[12] U.S. Centers for Contol and Prevention Genotype Distribution of Norovirus Outbreaks，September 1， 2016 - February 24， 2017. [2017-03-06]. https：//www.cdc.gov/norovirus/reporting/calicinet/data.html.

[13] Debbink K， Donaldson E F， Lindesmith L C， et al. Genetic mapping of a highly variable norovirus GII.4 blockade epitope： potential role in escape from human herd immunity. J Virol， 2012，86（2）：1214-1226.

[14] Lee R M， Lessler J， Lee R A， et al. Incubation periods of viral gastroenteritis： a systematic review. BMC Infect Dis， 2013，13：446.

[15] Rockx B， De Wit M， Vennema H， et al. Natural history of human calicivirus infection： a prospective cohort study. Clin Infect Dis， 2002，35（3）：246-253.

[16] Hurwitz A M， Huang W， Kou B， et al. Identification and Characterization of Single-Chain Antibodies that Specifically Bind GI Noroviruses. PLoS One， 2017，12（1）：e0170162.

[17] 余建興， 王鑫， 廖巧红等. 中国27省（市、自治区）2009-2013年门诊腹泻病例诺如病毒流行特征分析. 中华流行病学杂志， 2015，36（3）：199-204.

[18] Verhoef L， Hewitt J， Barclay L， et al. Norovirus genotype profiles associated with foodborne transmission， 1999-2012. Emerg Infect Dis， 2015，21（4）：592-599.

[19] Vega E， Barclay L， Gregoricus N， et al. Genotypic and epidemiologic trends of norovirus outbreaks in the United States， 2009 to 2013. J Clin Microbiol， 2014，52（1）：147-155.

[20] Matthews J E， Dickey B W， Miller R D， et al. The epidemiology of published norovirus outbreaks： a review of risk factors associated with attack rate and genogroup. Epidemiol Infect， 2012，140（7）：1161-1172.

[21] 謝雅晶， 刘贤金. 食源性诺如病毒在果蔬农产品中的污染及检测研究. 病毒学报， 2015，31（06）：685-697.

[22] Hall A J， Wikswo M E， Pringle K， et al. Vital signs： foodborne norovirus outbreaks - United States， 2009-2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep， 2014，63（22）：491-495.

[23] Bernard H， Faber M， Wilking H， et al. Large multistate outbreak of norovirus gastroenteritis associated with frozen strawberries， Germany， 2012. Euro Surveill， 2014，19（8）：20719.

[24] Lunestad B T， Maage A， Roiha I S， et al. An Outbreak of Norovirus Infection from Shellfish Soup Due to Unforeseen Insufficient Heating During Preparation. Food Environ Virol， 2016.

[25] Riddle M S， Walker R I. Status of vaccine research and development for norovirus. Vaccine， 2016，34（26）：2895-2899.

[26] Hewitt J， Bell D， Simmons G C， et al. Gastroenteritis outbreak caused by waterborne norovirus at a New Zealand ski resort. Appl Environ Microbiol， 2007，73（24）：7853-7857.

[27] Riera-Montes M， Brus Sjolander K， Allestam G， et al. Waterborne norovirus outbreak in a municipal drinking-water supply in Sweden. Epidemiol Infect， 2011，139（12）：1928-1935.

[28] Cho H G， Lee S G， Kim W H， et al. Acute gastroenteritis outbreaks associated with ground-waterborne norovirus in South Korea during 2008-2012. Epidemiol Infect， 2014，142（12）：2604-2609.

[29] Evans M R， Meldrum R， Lane W， et al. An outbreak of viral gastroenteritis following environmental contamination at a concert hall. Epidemiol Infect， 2002，129（2）：355-360.

[30] Chapman A S， Witkop C T， Escobar J D， et al. Norovirus outbreak associated with person-to-person transmission， U.S. Air Force Academy， July 2011. Msmr， 2011，18（11）：2-5.

[31] Bonifait L， Charlebois R， Vimont A， et al. Detection and quantification of airborne norovirus during outbreaks in healthcare facilities. Clin Infect Dis， 2015，61（3）：299-304.

[32] Tuladhar E， Hazeleger W C， Koopmans M， et al. Reducing viral contamination from finger pads： handwashing is more effective than alcohol-based hand disinfectants. J Hosp Infect， 2015，90（3）：226-234.

[33] Kingsley D H， Vincent E M， Meade G K， et al. Inactivation of human norovirus using chemical sanitizers. Int J Food Microbiol， 2014，171：94-99.

[34] Kirk M D， Pires S M， Black R E， et al. World Health Organization Estimates of the Global and Regional Disease Burden of 22 Foodborne Bacterial， Protozoal， and Viral Diseases， 2010： A Data Synthesis. PLoS Med， 2015，12（12）：e1001921.

[35] Hall A J， Lopman B A， Payne D C， et al. Norovirus disease in the United States. Emerg Infect Dis， 2013，19（8）：1198-1205.

[36] Verhoef L， Koopmans M， W V A N P， et al. The estimated disease burden of norovirus in The Netherlands. Epidemiol Infect， 2013，141（3）：496-506.

[37] Hall A J， Glass R I， Parashar U D. New insights into the global burden of noroviruses and opportunities for prevention. Expert Rev Vaccines， 2016，15（8）：949-951.

[38] Kotloff K L， Nataro J P， Blackwelder W C， et al. Burden and aetiology of diarrhoeal disease in infants and young children in developing countries （the Global Enteric Multicenter Study， GEMS）： a prospective， case-control study. Lancet， 2013，382（9888）：209-222.

[39] Bartsch S M， Lopman B A， Ozawa S， et al. Global Economic Burden of Norovirus Gastroenteritis. PLoS One， 2016，11（4）：e0151219.

[40] Atmar R L， Bernstein D I， Harro C D， et al. Norovirus vaccine against experimental human Norwalk Virus illness. N Engl J Med， 2011，365（23）：2178-2187.

[41] Bartsch S M， Lopman B A， Hall A J， et al. The potential economic value of a human norovirus vaccine for the United States. Vaccine， 2012，30（49）：7097-7104.

[42] Simmons K， Gambhir M， Leon J， et al. Duration of immunity to norovirus gastroenteritis. Emerg Infect Dis， 2013，19（8）：1260-1267.