联合腰麻硬膜外麻醉或全凭静脉麻醉在经皮肾镜碎石术的运用

李召亮，吕新，孟巧

(江苏省徐州市沛县人民医院，江苏徐州221600）

联合腰麻硬膜外麻醉或全凭静脉麻醉在经皮肾镜碎石术的运用

李召亮，吕新，孟巧

(江苏省徐州市沛县人民医院，江苏徐州221600）

目的比较联合腰麻硬膜外麻醉与全凭静脉麻醉在经皮肾镜碎石术中的优缺点。方法选择肾结石患者共58例为对象。按照患者入院顺序号随机分为C组与T组,各29例。C组采用腰麻硬膜外麻醉，T组采用全凭静脉麻醉。比较两组记录两组入室（T0）、体位改变时（T1）、切皮时（T2）、出手术室（T3）的SBP、DBP、HR、MAP等指标，以及输液量、手术时间、使用麻黄碱例数、麻醉药物使用、体位变化期间及T3时刻后不适发生率。结果在T1时刻，C组SBP、HR分别为（133.0±17.5）mmHg、（80.7±13.6）次/min，显著高于T组（t=5.078、4.936，P＜0.05）。在T2时刻，C组SBP和HR分别为（128.7±19.2）mmHg、（72.5±114.6）次/min，均显著高于T组（t=4.673、4.115，P＜0.05）。T3时刻C组SBP、DBP、MAP分别为（127.4±12.5）mmHg、（73.7±10.3）mmHg、（91.2±10.1）mmHg，均显著低于T组（t=4.287、4.155、4.092，P＜0.05）。两组手术时间、总输液量、术中使用麻黄碱例数差异无统计学意义（t/χ2=0.245、0.461、1.462，P＞0.05）。C组体位改变后不适率为17.24%，高于T组，但T3时刻后不适率为3.45%，低于T组，差异有统计学意义（χ2=5.472、4.062，P＜0.05）。C组术中需使用利多卡因与布比卡因，但是T组需要术后拔管。结论腰麻硬膜外麻醉与全凭静脉麻醉在经皮肾镜碎石术中各有优缺点，应结合患者个体情况选择合适的麻醉方案。

经皮肾镜碎石术；麻醉；腰麻硬膜外麻醉；全凭静脉麻醉

经皮肾镜碎石术是治疗肾结石和输尿管结石的有效手段[1]。由于患者在术中体位变动较为频繁、而且需要灌洗大量液体，因此对麻醉质量有较高的要求[2]。连续硬膜外麻醉是经皮肾镜碎石术常规的麻醉手段[3]。但是从临床来看，连续硬膜外麻醉起效时间较长、麻醉药物用量较大，而且术中疼痛感较强，对患者血流动力学的影响较大[4]。腰麻硬膜外麻醉与全凭静脉麻醉近年来在经皮肾镜碎石术麻醉中得到了较广运用[5]。但是关于两种麻醉方案的优缺点报告相对较少。本文立足于本院腰麻硬膜外麻醉与全凭静脉麻醉实践，比较了两种麻醉方案在经皮肾镜碎石术麻醉中的运用效果。现将有关结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择于2014年6月～2016年4月在本院治疗的肾结石患者共58例为对象。纳入标准：（1）均行经皮肾镜碎石术治疗；（2）入室收缩压＜180 mmHg或舒张压＜110 mmHg；（3）ASA分级1～2级；（4）对本研究知情同意。排除标准：（1）有严重心肺疾病史；（2）有肝肾功能衰竭衰竭者；（3）有精神障碍或沟通障碍者；（4）年龄＞70岁或＜18岁。按照患者入院顺序号随机分为C组与T组,各29例。其中：C组男17例，女12例；年龄26～68岁，平均（45.17±9.65）岁；肾结石位置：左侧13例，右侧16例。T组男18例，女11例；年龄25～69岁，平均（45.61±9.48）岁；肾结石位置：左侧12例，

右侧17例。两组临床资料比较差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 C组麻醉方法C组采用腰麻硬膜外麻醉。术前常规肌注苯巴比妥钠0.1 g、开放静脉、补平衡液等。入室后，

鼻导管持续吸氧2.5 L/min左右。手术侧卧位，头高位15°左右。T10～11椎间隙行硬膜外穿刺、头向置入导管，L3～4椎间隙腰麻穿刺，给予0.5%布比卡因12 mg。硬膜外予2%利多卡因5 mL。确定硬膜外导管位置准确后，每次予0.375%布比卡因10 mL，维持麻醉平面T7～8。如果术中持续输注平衡液补充容量，并根据血压、心率等，给予麻黄碱、阿托品等。手术结束后，根据血流动力学、呼吸等恢复情况，在麻醉平面低于T7时，返回病房。

1.2.2 T组麻醉方法T组采用全凭静脉麻醉。入室后予以0.1 mg/kg咪达唑仑、0.3 mg/kg依托咪酯、0.8 μg/kg舒芬太尼、0.8mg/kg罗库溴铵诱导。气管插管后，5～8 mg/（kg·h）丙泊酚联合0.3～0.5 μg/（kg·min）瑞芬太尼维持麻醉。间断40 min给予阿曲库铵0.1 mg/kg维持肌松。手术结束前予以舒芬太尼10 μg、帕瑞昔布钠40mg。常规补液与监测。T组术后在恢复室观察，待血流动力学恢复稳定、患者清醒后拔管。观察20 min，无异常后送回病房。

1.3 观察指标记录两组入室（T0）、体位改变时（T1）、切皮时（T2）、出手术室（T3）的SBP、DBP、HR、MAP等指标，并记录C组患者腰麻后15 min（T15）与T组气管插管时（Tq）的SBP、DBP、HR、MAP等。比较两组输液量（平衡液、胶体液、总输液量）、手术时间、使用麻黄碱例数、麻醉药物用量（利多卡因、布比卡因等）、体位变化期间及出手术室不适发生率。

1.4 统计学方法所有数据采用SPSS19.0统计软件包进行统计分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时段血流动力学比较相比于T0时刻，两组各时刻的SBP、DBP、MAP以及HR等血流动力学指标均有不同程度的改变。在T1和T2时刻，C组SBP、HR显著高于T组（P＜0.05）,T3时刻T组SBP、DBP、MAP显著高于C组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组各时段血流动力学比较（±s）

表1 两组各时段血流动力学比较（±s）

注：与T0时刻相比，aP＜0.05；T组与C组在同时刻相比，bP＜0.05

指标T0 T1 T2 T3 T15 Tq C组（n=29）SBP（mm Hg）140.5±13.8 133.0±17.5a128.7±19.2a127.4±12.5a136.8±18.6…DBP（mm Hg）81.5±7.4 73.2±9.5a72.2±12.3a73.7±10.3a75.4±10.3a…MAP（mm Hg）97.3±8.5 90.6±10.3a90.5±10.1a91.2±10.1a95.2±10.8…HR（次/min）70.1±8.9 80.7±13.6a72.5±14.6 80.6±10.6a77.5±12.5a23.7±16.2aT组（n=29）SBP（mm Hg）143.2±12.3 112,4±10.9ab115.6±15.0ab138.7±10.6ab…77.1±10.6 DBP（mm Hg）82.7±7.6 72.1±9.7a72.6±10.5a83.3±8.2b…94.7±10.5 MAP（mm Hg）97.2±8.1 88.8±10.6a85.2±10.3a99.2±8.7b…72.4±10.7 HR（次/min）70.9±8.2 65.2±8.6ab63.6±7.0ab78.4±9.6a……

2.2 两组术中、术后情况比较两组手术时间、总输液量、术中使用麻黄碱例数差异无统计学意义（t/χ2=0.245、0.461、1.462，P＞0.05）。C组体位改变后不适率高于T组，但T3时刻后不适率低于T组（χ2==5.472、4.062，P＜0.05）。C组术中需使用利多卡因与布比卡因，但是T组需要术后拔管。见表2。

3 讨论

经皮肾镜碎石术是治疗肾结石、输尿管结石的有效手段[6]。经皮肾镜碎石术涉及尿道、膀胱、输尿管、肾等部位或器官[7],手术效果与麻醉质量密切相关[8]。近年来，随着腰麻硬膜外麻醉与全凭静脉麻醉技术的不断成熟与普及，这两种麻醉方案有取代传统连续硬膜外麻醉的趋势[9]。腰麻硬膜外麻醉适应了经皮肾镜碎石术麻醉范围较广的基本要求。在麻醉平面不足的情况下，可以通过硬膜外追加局麻药取得更好的麻醉效果[10]。全凭静脉麻醉在麻醉期间患者的不适感相对较低，但是由于需要气管插管等，患者术后不适率较高[11]。由于两种麻醉方法的特点，目前关于腰麻硬膜外麻醉与全凭静脉麻醉的运用价值还未取得一致意见。

在本研究中，探讨腰麻硬膜外麻醉与全凭静脉麻醉在经皮肾镜碎石术麻醉中的运用价值。从两组患者术中血流动力学比较来看，T1和T2时刻，C组SBP、HR显著高于T组（P＜0.05）,T3时刻T组SBP、DBP、MAP显著高于C组（P＜0.05）。研究结论与罗中兵[12]等的报道相一致。罗中兵等人认为T组术中血流动力学较之C组更为稳定，主要与丙泊酚和瑞芬太尼联合使用有关。丙泊酚与瑞芬太尼能够促使血管扩张，并让HR减缓。T组术后情况则不如C组，这主要与穿刺部位以及肾区疼痛、留置导尿管等有关。就手术时间、总输液量、术中使用麻黄碱情况比较来看，两组差异无统计学意义。C组术中需使用利多卡因与布比卡因，T组由于术后拔管等也需要强化术中监测。这就造成了两组手术时间相接近。吴先华等人[13]则认为腰麻硬膜外麻醉与全凭静脉麻醉术中出血量并无显著差异。由于两种麻醉方案出血量无差异，也就造成了术中补液量差异不显著。C组体位改变后不适率高于T组，但T3时刻后不适率低于T组（P＜0.05）。C组体位改变后不适率更高，主要在于维持某一固定体位的时间较长，更换体位后加大了不适[14]。相比于T组，C组术中需使用利多卡因与布比卡因。不过T组在出手术室后不适率加大，这主要与术后拔管、手术部位疼痛等原因有关[15-16]。

总之，从本研究的结果李艾，腰麻硬膜外麻醉与全凭静脉麻醉在经皮肾镜碎石术中各有优缺点，腰麻硬膜外麻醉术中不适情况更为突出，但是术后舒适度更好。相反，全凭静脉麻醉术中情况较好，但是术后不适较为明显。在经皮肾镜碎石术麻醉中，应结合患者个体情况选择合适的麻醉方案。联合麻醉用于经皮肾镜取石术的效果[J].中国医药导报, 2015,36(16):133-136,144.

表2 两组术中、术后情况比较

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