3%高渗盐水在儿童脓毒性休克早期液体复苏中的作用研究

郑烜，赵娟娟，焦慧超，赵杨

（1.开封市儿童医院设备科，河南开封475000；2.开封市儿童医院药剂科，河南开封475000；3.河南大学淮河医院护理部,河南开封475000）

3%高渗盐水在儿童脓毒性休克早期液体复苏中的作用研究

郑烜1，赵娟娟2，焦慧超2，赵杨3

（1.开封市儿童医院设备科，河南开封475000；2.开封市儿童医院药剂科，河南开封475000；3.河南大学淮河医院护理部,河南开封475000）

目的探讨3%高渗生理盐水对儿童脓毒性休克的早期复苏的疗效。方法选取在本院PICU治疗的脓毒性休克患儿160例，随机分为治疗组与对照组，每组80例。对照组患儿规范输注0.9%生理盐水。治疗组患儿于10～15 min内输注6 mL/kg的3%高渗盐水。检验平均动脉压（MAP）、氧合指数（OI）、心率、血钠、输液量、动脉血乳酸（24h-Lac）等指标,。结果治疗组与对照组在本组内多时间点比较，OI[治疗组，基线（296.6±58.3）mmHg，24 h（336.2±55.3）mmHg；对照组，基线（304.3±70.5）mmHg，24 h（325.8±62.7）mmHg]、MAP[治疗组，基线（47.3± 9.7）mmHg，24 h（59.4±7.1）mmHg；对照组，基线（48.4±11.1），24 h（59.5±8.1）mmHg]与心率值[治疗组，基线（165.5±28.3）次/min，24 h（130.9±22.0）次/min；对照组，基线（172.3±22.5）次/min，24 h（134.6±23.5）次/min]比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者各治疗时间点的MAP与心率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组的OI值在第3小时显著改善（P＜0.05），而对照组在第24小时显著改善（P＜0.05）；治疗组血钠指标在第1小时显著高于对照组（P＜0.05）。与对照组比较，治疗组患儿6 h与24 h输液量显著减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组与对照组患儿MODS发生率（77.5%vs 71.3%）与死亡率（3.8%vs 6.3%）比较差异无统计学意义。结论3%高渗盐水对儿童脓毒症患者进行液体复苏疗效好，不良反应少、安全性高，值得临床推广。

高渗盐水；液体复苏；脓毒性休克

近年来，儿童脓毒症已经成为儿童重症监护病房（PICU）住院的主要部分，患儿的病死率已经达到47%。液体复苏是儿童脓毒症休克患者较早的治疗方法，但目前进行复苏液体的剂量与类型还不具统一的标准[1-2]。目前高渗盐水（Hyper tonic sal ine）应用已经被低血容量休克复苏指南推荐来进行液体复苏，研究表明，HS治疗脓毒性休克的作用与低血容量性休克的保护作用类似，但临床应用不多[3-4]。因此，本研究探讨采用3%高渗生理盐水对儿童脓毒性休克的早期复苏的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2014年2月～2016年2月在本院接受PICU治疗的脓毒性休克患儿。患儿符合国际脓毒症会议2005年制定的小儿脓毒性休克与脓毒症的诊断标准[5]。排除标准：⑴因恶性肿瘤或未缓解的血液系统疾病的患儿；⑵患先天性心脏病患儿；⑶入院3天内放弃治疗或死亡的患儿；⑷年龄≤28天；⑸肝肾衰竭的患儿；⑹血钠≥150 mmol/L的患儿。本研究经过本院伦理委员会批准，患儿家长均签署了知情同意书。共纳入160例患儿，将其分为治疗组与对照组，每组80例，根据随机数值表法，将纳入的治疗组患儿采用3%高渗盐水复苏，对照组患儿采用生理盐水复苏。两组患儿基线临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法按照《儿科感染性休克诊疗推荐方案》对照组患儿规范输注0.9%生理盐水（哈尔滨三联药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H23020612）。治疗组患儿与10～15 min内输注6 mL/kg的3%高渗盐水，根据测量入院时血压与血钠情况，选择性进行二次输注；接着输注5%白蛋白（江西博雅生物制药股份有限公司生产，批准文号：国药准字S20053070）或0.9%氯化钠，并与1 h后检测患儿电解质水平。接下来的治疗包括感染控制与抗生素治疗、正性肌力药物、血液净化治疗、血管活性药物、晶体与胶体、氧疗与脏器支持与机械通气治疗。

表1 两组患儿基线临床资料比较Table1 The baseline clinical data of the two groups of pediatric patients

1.3 生理指标检测监测并记录复苏治疗前后1、3、6、24 h两组患儿的平均动脉压（MAP）、氧合指数（OI）、心率与血钠水平；检测6、24 h的尿量与输液量；检测复苏治疗前后24 h患儿的动脉血乳酸（24h-Lac），计算乳酸清除率与正性肌力药评分；检测患儿的小儿危重症评分（PCIS）、机械通气时间、28天死亡率、多器官功能障碍综合征（MODS）发病率。

1.4 统计学方法采用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。非正态分布的资料以中位数（范围）表示，采用Mann-Whitney U检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1治疗后两组患儿血钠、氧合指数、心率与MAP比较进行两组患儿本组多时间点组内比较，OI、MAP与心率值有统计学差异（P＜0.05）；两组患儿MAP与心率在治疗1h后与基线值比较显著改善（P＜0.05）；各治疗时间点两组患者MAP与心率比较有统计学差异；治疗组的OI值在第3小时显著改善（P＜0.05），而对照组在第24小时显著改善（P＜0.05）；对照组血钠指标在第1小时显著低于治疗组（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗后两组患儿血钠、氧合指数、心率与MAP比较（s）Table2 The comparison of serum sodium,oxygenation index,heart rate and MAP of the two groups of pediatric patients（s）

表2 治疗后两组患儿血钠、氧合指数、心率与MAP比较（s）Table2 The comparison of serum sodium,oxygenation index,heart rate and MAP of the two groups of pediatric patients（s）

注：与本组基线值比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

项目MAP（mmHg）心率（次/min）血钠（mmol/L）OI（mmHg）组别治疗组（n=80）对照组（n=80）治疗组（n=80）对照组（n=80）治疗组（n=80）对照组（n=80）治疗组（n=80）对照组（n=80）基线47.3±9.7 48.4±11.1 165.5±28.3 172.3±22.5 135.3±3.9 134.6±4.1 296.6±58.3 304.3±70.5 1h 51.6±5.9a51.3±6.3a155.0±25.6a170.0±17.1a138.4±3.9b135.1±3.6 312.5±51.1 307.6±67.8 3h 52.9±5.8a52.4±6.2a145.2±24.8a151.5±20.6a137.4±3.3 135.3±3.7 321.9±50.8a314.1±65.5 6h 53.5±5.6a54.7±7.4a144.0±21.3a147.1±21.6a136.9±3.0 135.8±3.3 327.4±48.2a316.3±58.9 24h 59.4±7.1a59.5±8.1a130.9±22.0a134.6±23.5a138.2±3.2 136.8±2.9 336.2±55.3a325.8±62.7aF值1259.13 1334.46 702.35 680.31 5402.56 3818.45 621.79 705.28

2.2 两组患儿治疗后尿量与复苏液量比较与对照组比较，治疗组患儿6 h与24 h输液量显著减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；6 h与24 h尿量比较，差异无统计学意义。见表3。

表3 治疗后两组患儿尿量与复苏液量比较（±s）Table3 The comparison of resuscitation fluid volume and urine output of pediatric patients±s）

表3 治疗后两组患儿尿量与复苏液量比较（±s）Table3 The comparison of resuscitation fluid volume and urine output of pediatric patients±s）

项目输液量（mL/kg）P值尿量（mL/kg）P值组别治疗组（n=80）对照组（n=80）治疗组（n=80）对照组（n=80）6 h 39.3±14.0 60.9±22.5 0.002 19.9±14.7 17.3±13.5 0.87 24 h 103.0±27.8 130.7±33.3 0.006 52.2±22.8 56.5±27.9 0.69

2.3 治疗后两组患儿预后与疾病严重程度比较治疗组与对照组患儿MODS发生率（77.5%vs 71.3%）与病死率（3.8% vs 6.3））比较差异无统计学意义（P=0.315，0.419）。治疗组与对照组24 h-Lac与PCIS值与治疗前组内比较显著改善，而两组患者24 h-Lac、PCIS、乳酸清除率与机械通气时间组间比较差异无统计学意义。见表4。

3 讨论

液体复苏改善脓毒性休克的临床早期症状效果显著，主要原因是由于大量的液体从毛细血管中渗透并滞留在组织间隙，使患者液体负载过量，造成患者重要脏器发生水肿，最终导致“休克肺”，“休克肺”会使心肌抑制患者增加循环障碍，导致病死率增加。液体复苏可以改善患者的血液循环、消除氧债、防止患者发生器官功能障碍。高渗盐水可迅速改善患者微循环、增加患者心输出量、降低颅内压、减轻组织水肿。此外，高渗盐水还具有免疫调节作用与抗炎作用、减少心肌细胞凋亡与防止脓毒性心肌抑制发生，对患者的心肌进行保护[6-7]。由此可见，高渗盐水对于改善患者器官功能具有长远的治疗优势。

表4 治疗后两组患儿预后与疾病严重程度比较Table4 The comparison of prognosis and Disease severity of pediatric patients

高乳酸血症是脓毒性休克患者的常见病症，感染性休克患者预后与乳酸清除率密切相关[8]。本研究探讨感染性休克患儿的预后通过24 h乳酸清除率来评价，同时结合氧合指数、心率、MODS发生率等指标对液体复苏的疗效进行评估。试验结果表明，患者通过3%高渗盐水进行复苏，各项指标显著改善，与普通生理盐水比较，两组患者在使用血管活性药物、乳酸清除率与血流动力学等指标无显著差异。

而3%高渗盐水患者氧合指数比生理盐水组的改善更快，3%高渗盐水患者3 h氧合指数比复苏前改善更为显著，6、24 h的氧合指数高于生理盐水组，但差异无统计学意义。通过动物感染休克试验，证明高渗盐水对实验犬血流动力学改善显著，防止低肺水肿的发生，未发现血管外肺水增加。动物实验同时还发现，3%高渗盐水复苏可以抑制中性粒细胞的活性，降低中性粒细胞介导的肺损伤。同时3%高渗盐水复苏可以使脓毒症患者的中性粒细胞活化得到抑制，减少中性粒细胞与内皮细胞之间的相互作用，抑制促炎因子表达，促进抗炎因子表达，具有免疫调节作用[9-11]。

本研究表明，由于3%高渗盐水用量少，在患者体内会被后续液体与血液很快稀释。因此，在休克液体的复苏治疗中，避免了患者出现渗透性脱髓鞘综合征并发症，因此3%高渗盐水进行液体复苏安全、副作用少，但应当及时监测患者电解质的变化。本研究同时提示，3%高渗盐水复苏与生理盐水复苏患者的24 d病死率、MODS的发生率差异无统计学意义，这与国外的相关研究是一致的[12]。

综上所述，对儿童脓毒症患者使用3%高渗盐水进行液体复苏，不但避免患儿脑水肿与肺水肿的发生、减少患儿补液量，同时还具有免疫调节作用，且副作用少、安全性高，值得临床推广。

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The Research of 3%hypertonic saline solution on early fluid resuscitation in children w ith septic shock

Zheng Xuan1,Zhao Juan-juan2,Jiao Hui-chao2,Zhao Yang3
（1.Department of Equipment,Children's Hospital of Kaifeng,Kaifeng,Henan,475000,China;2.Department of Pharmacy, Children's Hospital of Kaifeng,Kaifeng,Henan,475000,China;3.Department of Nursing,Huaihe Hospital of Henan University Kaifeng,Henan,475000,China）

Objective To investigate the effect of 3%hypertonic saline on the early recovery of septic shock in children.Methods 160 patients w ith septic shock treated w ith PICU in our hospital were random ly divided into treatment group and control group(n=80).In the control group,0.9% normal saline was infused.The patients in the treatment group were infused w ith 6m l/kg 3%hypertonic saline in 10～15min.The mean arterial pressure(MAP),oxygenation index(OI),heart rate,serum sodium,infusion volume and arterial lactic acid(24 h-Lac)were compared by t test.R esu lts Treatment group compared w ith control group in this time more,OI[treatment group,the baseline(296.6±58.3)mmHg,24 h(336.2±55.3) mmHg;the control group,the baseline(304.3±70.5)mmHg,24 h(325.8±62.7)mmHg],the MAP[the treatment group,the baseline(47.3±9.7) mmHg,24 h(59.4±7.1)mmHg;the control group,the baseline(48.4±11.1),24 h(59.5±8.1)mmHg)and heart rate value[treatment group,the baseline(165.5±28.3)times/m in,24 h(130.9±22.0)times/m in,the control group,the baseline(172.3±22.5)times/m in,24 h(134.6±23.5)times/m in),the difference was statistically significant(P＜0.05);Two groups of patients w ith the treatment time point of the MAP and the heartbeat is difference was statistically significant(P＜0.05);OI value of the treatment group improved significantly in 3 hours(P＜0.05),while the control group in the 24 hours improved significantly(P＜0.05);Treatment group serum sodium indicators in the first hour is significantly higher than control group(P＜0.05).Compared w ith control group,treatment group w ith 6 h and 24 h infusion quantity is significantly reduced,the difference was statistically significant(P＜0.05).Treatment group and control group w ith MODS incidence(77.5%vs 71.3%)and mortality(3.8%vs 6.3%),there was no statistically significant difference comparison.Conc lusion 3%hypertonic saline on children sepsis patients w ith liquid recovery good curative effect,less adverse reaction,high safety,worth clinical promotion..

Hypertonic saline;Fluid resuscitation;Septic shock

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.09.011