基于风险评估的分级护理干预对PICC患者上肢静脉血栓发生率的影响

陈璐 谢新芳 钱彩华 杨金丽 宋建文

(浙江省湖州市中心医院，浙江 湖州 313000)

基于风险评估的分级护理干预对PICC患者上肢静脉血栓发生率的影响

陈璐 谢新芳 钱彩华 杨金丽 宋建文

(浙江省湖州市中心医院，浙江 湖州 313000)

目的 探讨基于PICC相关性上肢静脉血栓风险评估的分级护理干预措施对预防血栓形成的影响。方法 将符合纳入条件的560例PICC患者按随机数字表法分为对照组和观察组，两组均使用PICC相关性上肢静脉血栓风险评估表分为高危、中危和低危患者。对照组采用常规护理措施，观察组采用分级护理干预，比较两组患者两周内静脉血栓发生率。结果 分级护理干预两周后，观察组静脉血栓发生率1.43%明显低于对照组5.71%(P=0.006)。结论 根据评估表筛查出高危、中危和低危患者，采取分级护理干预能够降低PICC相关性上肢静脉血栓发生率。

导管插入术； 中心静脉； 上肢静脉血栓； 风险评估； 护理

经外周中心静脉置管(PICC)由于操作简单安全、患者痛苦少、对血管刺激小等优点，已广泛应用于临床静脉治疗，但作为一项侵入性的护理操作，可能引起诸多并发症，其中PICC相关性上肢静脉血栓(Venous thrombus embolism，VTE)是最严重也最难处理的并发症[1]。因此，对PICC患者进行评估、筛查、干预，防止VTE的发生显得尤为重要。我院自2015年1月起使用自行设计的“PICC相关性上肢静脉血栓风险评估表”(以下简称评估表)[2]，筛选出高危、中危和低危的PICC患者，并对不同风险等级的患者实施相应的分级护理干预，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月-2016年6月在我院行PICC的560例患者作为研究对象(根据肖顺贞[3]的样本量粗略估计方法：样本量可取变量数的5～10倍。评估表包含7个一级指标，34个二级指标，每个二级指标取10个样本，同时考虑20%的脱落，样本量取408例即可满足研究需求)。纳入标准：(1)PICC适应症患者。(2)年龄≥18岁。(3)在本院超声引导下行改良塞丁格技术的PICC患者。(4)长期在本院维护。(5)签署知情同意书。排除标准：(1)神志不清，无法合作者。(2)不愿参与本研究患者。(3)出院后无法每周定期来本院进行维护者。(4)有出血倾向患者。本研究通过医院PICC小组的同意和伦理委员会的审核。采用随机对照试验，将560例PICC患者按随机数字表分为对照组和观察组。对照组280例患者，其中，男136例，女144例；年龄23～87岁，平均(55.23±16.76)岁：白血病25例，淋巴瘤18例，肺癌36例，肝癌41例，肠癌28例，卵巢癌28例，乳腺癌39例，食管癌11例，胃癌34例，胰腺癌20例；观察组280例，其中，男124例；女156例，年龄23～83岁，平均(56.89±13.34)岁；白血病22例，淋巴瘤21例，肺癌34例，肝癌38例，肠癌25例，卵巢癌31例，乳腺癌41例，食管癌15例，胃癌37例，胰腺癌16例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 质量控制 两组患者均使用美国巴德三向瓣膜PICC导管，型号4Fr；由我院取得PICC操作资格证且经护理部授权的专科护士统一置管和维护；两组PICC患者在置管后两周内，每周进行血常规、凝血功能及彩色多普勒超声检查；置管后住院不足两周的PICC患者，指导家属协助其完成相应的护理措施。

1.2.2 筛查评估

1.2.2.1 评估工具 通过文献回顾法、德尔菲专家咨询法、层次分析法研制的评估表[2]，包含了疾病类型、既往史、血液指标、静脉条件、置管因素、活动情况及治疗情况等7个一级指标和34个二级指标，其中2个1分指标，9个2分指标，16个3分指标，7个4分指标，经验证信效度良好(Cronbath’s α值为0.711，二级指标内容效度为0.833～1，总表内容效度为0.931)，绘制ROC曲线，根据约登指数最大法[4]，确定高危≥19分、中危13～18分、低危≤12分。

1.2.2.2 评估时机 置管成功后未实施护理干预前评估；护理干预第一周、第二周(中途出院患者在医院门诊维护时评估)各评估1次；患者病情变化时随时评估。根据患者的评分结果，及时调整其VTE风险等级，以便实施相应的护理干预措施。

1.2.3 护理干预

1.2.3.1 对照组 所有患者均予常规护理措施：(1)置管当天适当活动置管侧肢体，握拳为主，置管次日起行握拳、翘掌、虎掌、转腕及摆腕等动作。(2)置管24 h后首次维护，以后每周维护1次。(3)置管侧肢体严禁测量血压，避免长期受压、过度外展、上举、旋转和提重(超过5 kg)。(4)输液前先回抽血再输液，输液后用生理盐水脉冲式冲管和正压封管。(5)多食用富含纤维素的食物，摄入充足水份。(6)禁止盆浴和游泳，用保鲜膜包裹后淋浴。(7)评估导管外露刻度，住院期间每班评估，出院后每周至门诊维护时评估。(8)如患者有疑似VTE的主诉，应立刻报告医生，及时处理。

1.2.3.2 观察组 根据高危、中危和低危予分级护理干预：(1)低危患者采取常规护理措施。(2)中危患者采用常规护理措施和湿热敷，从置管当日开始，将毛巾浸泡在40～45 ℃的水中2 min，拧干至不滴水，包裹贴膜上方1 cm处至肩部湿热敷10 min，重复以上动作，再敷10 min，注意避免将透明贴膜浸湿，每天3次，连续两周。(3)高危患者采用常规护理措施、湿热敷(同中危患者)和喜疗妥软膏外涂[5]，湿热敷后立即在置管侧手臂穿刺点上方予喜疗妥软膏沿静脉走向均匀涂抹并轻轻揉搓，避开透明贴膜，每次使用膏体敷3～4 cm，涂抹直径5～8 cm，每天3次。

1.3观察指标 比较两组PICC患者VTE风险程度和评分结果以及VTE发生率。护理干预期间，患者每周检验血液指标，以动态监测血液功能；每周进行彩色多普勒超声检查，以及时发现隐匿性血栓。住院患者每天测量置管侧肘上10 cm臂围并记录，出院者每周导管维护时测量，一旦臂围增大2 cm或出现酸胀、疼痛、皮肤温度升高、肢体功能障碍或肩周不适等疑似静脉血栓的症状，立即行彩色多普勒超声检查以确诊VTE的发生，记录相关情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。患者的基本情况，平均数比较用t检验，构成比的比较用χ2检验；VTE风险等级比较用秩和检验；评估表评分结果用t检验；VTE发生率的比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VTE风险评估比较 见表1和表2。

表1 两组患者VTE风险程度的比较 例(%)

表2 两组患者评估表评分结果比较分

2.2 VTE发生率的比较 见表3。

表3 护理干预两周患者VTE发生率比较例(%)

3 讨论

3.1 PICC相关性上肢静脉血栓风险评估的重要性 患者行PICC后，置管静脉血液流速变缓，加之导管的异物特性，会对血管壁产生机械性刺激，引起局部血管内膜反应性炎症，损伤血管内皮而诱发血栓[6]，VTE的形成是一个不断变化的过程，针对这一特点，使用评估表的过程中，突出了动态评估和全程观察。PICC患者成功置管、未实施护理干预前评分，根据评分的结果实施相应的护理干预，一周后进行第二次评估(出院患者至医院PICC门诊维护时评估)，患者病情变化时随机评估，根据评估的风险等级，及时调整第二周的分级护理干预措施。本研究对患者VTE风险程度和评分结果进行两组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。使用评估表对PICC患者VTE发生风险进行量化评分，可对高危、中危和低危患者及时实施有针对性的预见性护理干预措施，以降低PICC相关性上肢静脉血栓的发生风险，为患者提供更优质高效的服务。

3.2 PICC相关性上肢静脉血栓在两周内筛查的必要性 国外研究[7]显示，PICC相关性上肢静脉血栓发生的时间为3～22 d，平均8.7 d。国内研究[8]发现，55.56%的血栓发生于置管后两周内。根据上述文献回顾，结合本院PICC患者的平均住院时间，本研究的护理干预时间为两周。有研究[9]通过筛查获得的PICC相关性上肢静脉血栓的发生率为24.2%，明显高于观察临床症状获得的发生率4.3%。本研究中，两组VTE发生率(包括隐匿性血栓和有症状性血栓)均低于文献报道的VTE发生率，但符合现有研究认为的隐匿性血栓的发生率高于有症状血栓[10]。在临床上，通常只有当患者出现明显的血栓症状时才会进行相关检查，这使得隐匿性血栓的患者得不到及时的处理[11]。因此，两周内对PICC患者进行筛查评估并采取针对性的分级干预，以预防VTE发生十分必要。

3.3 分级护理干预预防PICC相关性上肢静脉血栓的可行性 第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》[12]中不推荐使用药物来预防导管相关性血栓的发生，因此，在制定干预措施时，没有把常规抗凝药物或抗血小板药物纳入其中。观察组患者，低危采用常规护理措施；中危在常规护理措施的基础上进行3次/d的湿热敷，湿热敷可充分扩张血管，加快静脉血流，促进血液循环，调节血管舒缩能力，改善组织缺氧，减少致炎物质的产生，减轻导管对血管的刺激[13-14]，经临床长期验证能够减少血栓性静脉炎的发生；高危在中危护理措施的基础上，3次/d，外涂喜疗妥软膏，其主要成分是多磺酸黏多糖，能够作用于血液凝固和纤维蛋白溶解系统，具有很强的抗炎、抗凝血、抗血栓、抗渗出、促进伤口愈合等功效[15]，局部组织涂抹喜疗妥软膏能快速穿透皮肤，增快局部血液流动速度，促进局部血液循环，抑制血栓形成及快速生长，以达到预防VTE形成的作用[15-16]。在本研究中，观察组VTE发生率明显低于对照组(P=0.006)，说明分级护理干预能够降低PICC相关性上肢静脉血栓发生率。湿热敷方便实用，喜疗妥软膏价格低廉、容易获得，均可在临床推广使用。

3.4 分级护理干预预防PICC相关性静脉血栓的临床意义 分级护理是针对不同病情的患者根据一定的分级标准和要求采取相应的护理措施[17]。基于对PICC相关性上肢静脉血栓的风险评估，使护士对PICC患者可能出现的并发症更有预见性，可以较好地反映患者的实际护理需求，使护理措施更具有针对性、有效性。分级护理干预充分遵循了患者的差异性，体现了个性化的护理模式，使有限的护理资源得到充分利用。同时，本研究显示根据患者不同的VTE风险等级实施分级护理干预，其效果优于常规护理，也符合防治血栓的指南中提出的血栓风险分层管理[12]的要求。

综上所述，基于风险评估的分级护理干预对临床医护工作者有效、科学地预防PICC相关性上肢静脉血栓具有重要的作用，也为今后建立标准、系统的PICC相关性上肢静脉血栓风险管理体系提供参考依据。但仅在一家医院试验有所局限，希望以后的研究中能进行多中心合作，进一步探索PICC相关性上肢静脉血栓的影响因素及干预手段，以期更有效地降低PICC相关性上肢静脉血栓发生，减少患者的痛苦。

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Effect of grading nursing intervention based on risk assessment of upper extremity vein thrombosis incidence for patients with PICC

Chen Lu，Xie Xinfang，Qian Caihua，Yang Jinli，Song Jianwen
(HuzhouCityCentralHospital，HuzhouZhejiang313000)

Objective To study the effect of preventing thrombosis by grading nursing intervention based on the risk assessment for PICC-related upper extremity vein thrombosis.Methods 560 patients with PICC met the inclusion criteria were randomly divided into control group and treatment group according to random number table. patients in each group was divided into high risk, medium risk and low risk based on the assessment of PICC-related upper extremity deep vein thrombosis risk assessment scale. Patients in control group was adopted conventional nursing measures, and patients in treatment group was adopted grading nursing intervention. The incidence of venous thrombosis in two groups was compared within two weeks.Results After implementing grading nursing intervention for two weeks, the incidence of venous thrombosis was 1.43% for treatment group and 5.71% for control group. There was significant difference for the two groups(P=0.006).Conclusion Screening patients with high risk, medium risk and low risk based on the risk assessment scale for PICC-related upper extremity vein thrombosis and implementing grading nursing intervention can reduce the incidence of vein thrombosis for patients with PICC.

Catheterization; Central venous； Upper extremity deep vein thrombosis； Risk assessment； Nursing care

浙江省湖州市科技计划项目(编号：2015GYB06)

陈璐(1987-)，女，硕士，护师，从事临床护理工作

谢新芳，E-mail：xxf7281517@163.com

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.09.008

2016-11-30)