丙种球蛋白无反应性川崎病的临床特点及危险因素分析

梁 雪，金莲花，张 胜，朴金花

(吉林大学第一医院 小儿心血管科,吉林 长春130021)

*通讯作者

丙种球蛋白无反应性川崎病的临床特点及危险因素分析

梁 雪，金莲花，张 胜，朴金花*

(吉林大学第一医院 小儿心血管科,吉林 长春130021)

川崎病(KD)也称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种好发于5岁以下儿童以全身小血管炎为主要病变的急性发热出疹性疾病。目前在发达国家或地区已成为最常见的后天性心脏病，其病因尚未明确[1]。其主要治疗方法为大剂量静脉注射丙种球蛋白，以改善临床症状及预防冠状动脉扩张。但临床中仍有部分患儿对首次应用丙种球蛋白无反应，从而延长病程并增加了冠状动脉扩张的风险。因此，本研究回顾性分析我院2009年1月至2014年12月收治的川崎病患儿的临床资料，总结丙种球蛋白无反应性川崎病的临床特点，并进行危险因素分析，进而为该病的防治提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 我院2009年1月至2014年12月确诊为川崎病患儿的临床资料，诊断标准采用第7次世界小儿川崎病研讨会修订的诊断标准[2]，符合川崎病诊断标准者共635例；丙球无反应性川崎病的诊断标准：KD患儿在发病10天内接受IVIG2 g/kg治疗，无论一次或分次输注48小时后体温仍高于38℃，或给药2-7天(甚至2周)后再次发热，并符合至少一项KD诊断标准者[3]。排除标准：丙种球蛋白过敏者2例，未应用丙种球蛋白者52例，入院前已应用丙种球蛋白者1例，数据不全者24例。

1.2 方法 收集符合纳入标准川崎病患儿的一般资料(性别、年龄、入院时间)；临床表现(发热、皮疹、四肢改变、球结膜充血、口唇改变、颈部淋巴结肿大、肛周脱皮、卡痕等)；实验室检查资料(白细胞计数、中性粒细胞百分比、血红蛋白、血小板、CRP、血沉、白蛋白、肺炎支原体/衣原体抗体、冠状动脉扩张情况)。

2 结果

2.1 IVIG无反应性川崎病的发病特点及一般特征 诊断为KD并接受大剂量IVIG者共556例，1g/(kg.d)*1者23例，1g/(kg.d)*2者445例，2 g/(kg.d)*1者6例，400-667 mg/kg.d连用3-5天者69例，其他13例；其中IVIG敏感组500例，IVIG无反应组56例，IVIG无反应性川崎病的发生率为10.1%。IVIG无反应组男33例(58.9%)，IVIG敏感组男298例(59.6%)，差异无统计学意义(P>0.05)；IVIG无反应性川崎病多见于3岁以下儿童，但各年龄段差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 IVIG无反应性川崎病的危险因素分析 IVIG无反应组与IVIG敏感组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)；IVIG无反应组与IVIG敏感组临床表现比较见表1，其中IVIG无反应组发热时间较IVIG敏感组长，四肢改变发生率较敏感组高，且差异均具有统计学意义(P<0.05)；IVIG无反应组与IVIG敏感组各实验室检查指标比较见表2，其中IVIG无反应组中性粒细胞百分比、血小板计数较IVIG敏感组高，且差异具有统计学意义(P<0.05)；IVIG无反应组血红蛋白、白蛋白较IVIG敏感组减低，且差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 IVIG无反应组合并冠状动脉扩张情况 IVIG无反应组病例中，合并冠状动脉扩张者23例(41.1%)，与IVIG敏感组相比差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 Logistic回归分析 通过Logistic分析显示发热时间较长是IVIG无反应性川崎病的独立危险因素。见表3。

表1 IVIG无反应组与IVIG敏感组临床表现比较

表2 IVIG无反应组与IVIG敏感组实验室指标比较

表3 IVIG无反应性的Logistic回归分析

3 讨论

川崎病是一种全身小血管炎性疾病，其病因不明，多与感染后引起机体免疫异常有关，其主要危害为引起冠状动脉扩张，严重者可出现心肌梗死、猝死。国外Bhagwat A等报道[4]，部分成年人在无明显诱因下发生冠状动脉狭窄，这部分患者在儿童时期明确存在KD。目前大剂量静脉注射丙种球蛋白是治疗该病的主要方法，但仍有部分患儿对首次应用IVIG无反应，据国内外报道[5-7]，约有10%-20%的KD患儿存在IVIG无反应性，本研究发现IVIG无反应性的发生率为10.1%，与国内外报道相一致。同时IVIG无反应性增加了冠状动脉扩张的风险[8-10]，本研究发现IVIG无反应组冠状动脉扩张的发生率为41.1%，韩国Sang Min Lee[6]等报道IVIG无反应性川崎病冠脉扩张的发生率为63.6%，国内谭志红等[11]报道IVIG无反应性川崎病冠状动脉扩张的发生率为40%。

本研究发现，IVIG无反应组与IVIG敏感组比较表明，性别、年龄差异无统计学意义，与韩国Sang Min Lee的报道相一致[6,12]，临床表现IVIG无反应组发热时间较敏感组长，四肢改变发生率较敏感组高，差异均具有统计学意义(P<0.05)。有研究报道[13]，首次应用丙种球蛋白后有11%的患儿出现IVIG无反应，但只有1例后期出现冠状动脉瘤(CAA)，故发热时间长是IVIG无反应性的危险因素，但发热时间较长不一定合并CAA。本研究还发现IVIG无反应组NE%、PLT较IVIG敏感组升高，HGB、白蛋白较IVIG敏感组减低，且上述差异均具有统计学意义(P<0.05)。中性粒细胞是一种炎症指标，其值越高表示炎症反应越严重，有研究表明[14]，KD急性期循环中的中性粒细胞升高，它的作用是加强炎症因子的释放，如中性粒细胞弹性蛋白酶、髓过氧化物酶等，从而引起这些炎症因子对组织的自我损伤。因此，中性粒细胞可能与KD急性期血管内皮损伤的病理机制有关。PLT不仅有凝血的功能，它在炎症反应的急性期也有一定的作用，它可以释放一些具有生理活性的物质与白细胞及血管内皮细胞间相互作用从而引起炎症反应。该报道中还指出中性粒细胞-血小板的聚合物可以产生更快、更强的炎症反应，从而造成对机体的损伤，且KD血管炎症反应急性期中性粒-血小板聚合物间的相互反应比其他细菌感染的炎症反应更显著。

综上，发热时间较长、四肢指端改变、中性粒细胞升高、血红蛋白减低、白蛋白减低、血小板升高的KD患儿应高度注意IVIG无反应性的可能，做到早发现、积极治疗，以缩短病程及减低冠状动脉扩张的风险危险。

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1007-4287(2017)04-0679-03

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