左房黏液瘤破裂致四肢动脉及右冠状动脉栓塞超声表现1例

刘美含，王琳琳，陈恩琪，石卫东，冯海艳，高东梅

(吉林大学中日联谊医院 超声科，吉林 长春130033)

*通讯作者

左房黏液瘤破裂致四肢动脉及右冠状动脉栓塞超声表现1例

刘美含，王琳琳，陈恩琪，石卫东*，冯海艳，高东梅

(吉林大学中日联谊医院 超声科，吉林 长春130033)

1 临床资料

患者男，20岁，以外伤后左下肢痛，呼吸困难6天，右小腿痛1天入院。体征：患者一般状态差，大剂量升压药物血压维持致120/80 mmHg，意识清，气管切开、呼吸机辅助呼吸，20次/分，压力支持模式，血氧96%；心脏听诊：心率120次/分，律齐，心音弱。左下肢明显触痛，以小腿为著，皮肤青紫、皮温低，未触及动脉搏动，无深、浅感觉，肌力0级，右下肢足踝部皮肤青紫，活动尚可，肌力Ⅳ级，轻度触痛，未见明显浮肿，病理反射未引出。右上肢前臂皮肤苍白、皮温低、血运差，触痛阳性，以指尖为著，尺动脉及桡动脉搏动弱。超声检查：心脏彩超示：左房内可见实质不均质低回声，大小74.4 mm×24.3 mm，形态不规则，有蒂，附于房间隔卵圆窝处，左心增大，左室侧壁、下壁运动幅度减弱，二尖瓣、三尖瓣重度关闭不全，左室收缩及舒张功能减低；超声结果提示：考虑左房黏液瘤(图1)、左室侧壁、下壁急性心肌梗死。双下肢动脉彩超结果提示：左股总动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉上2/3、胫腓干栓塞；右腘动脉、足背动脉栓塞。右上肢动脉彩超结果提示：右肱动脉末段、尺动脉起始段、桡动脉起始段栓塞。栓塞段动脉管腔内均可见实质不均质低回声，CDFI：内无血流信号(图2)。胸片示：双肺透过度减低，双肺纹理增多，两肺上叶可见斑片状高密度影，双肺门影增大，心影丰满。冠脉造影术示：术中见右冠状动脉中远段有“栓子”(图3)。心肌肌钙蛋白示：肌钙蛋白112.80 ng/ml，肌红蛋白2 000.0 ng/ml，肌酸激酶同工酶522.0 U/L，谷草转氨酶780.00 U/L，肌酸激酶5 887.00 U/L，乳酸脱氢酶2 150.00 U/L；白细胞计数15.12×109/L，中性粒细胞82.5%。临床诊断：左房肿物、急性肺水肿、双下肢动脉栓塞、右肱动脉栓塞。患者分期行“左房肿物摘除、二尖瓣成形、冠状动脉探查术”及“左膝上截肢术、右腘动脉取栓术、右肱动脉取栓术”。肉眼可见：左心房内肿瘤约7 cm×4 cm×3 cm，表面无包膜，质脆，基底部直径约1 cm，蒂较短，位于卵圆窝上；冠脉探查于右冠状动脉中段偏下取出长约1 cm瘤栓。右下肢动脉、右肱动脉取出栓子似“黏液瘤”。病理诊断：光镜下：(左心房肿物)结合免疫组化考虑为左心房黏液瘤；(血栓)黏液组织内见巢状细胞，结合病史符合心脏黏液瘤脱落所致。

2 讨论

心脏黏液瘤是最为常见的心脏原发良性肿瘤，约占心脏良性肿瘤的30%-50%，左房多发，约占75%[1]，组织学上属于良性肿瘤，但其并发症较重，存在潜在致命性[2]，如及时手术治疗预后很好，反之极差[3]。左房黏液瘤多有蒂，多附于房间隔卵圆窝生长，形态多样，大小不等，质脆，可部分或全部脱落，引起各种栓塞，严重者可引起猝死。心脏彩超是确诊的有效检查方法，可以显示瘤体大小、形态、活动度及形变程度、瘤蒂附着位置等，该患者可见左房内实质不均质低回声，有蒂附于房间隔中部，随心动周期在二尖瓣口摆动。本例患者为青年男性，自身出现明显左室壁节段性运动异常，提示冠状动脉可能存在栓塞，引起急性心肌梗死，与有关文献报道相符[4,5]；双下肢及右上肢出现缺血症状，彩超显示栓塞节段动脉管壁不厚、光滑，排除了动脉炎性病变导致血栓的可能，动脉管腔内充满实质不均质低回声，与黏液瘤回声相似，结合临床考虑黏液瘤破裂导致动脉栓塞。因瘤组织表面光滑质软，阻塞动脉术中较易取出，但因首次发病时未能及时就诊，左下肢缺血坏死严重，导致截肢。心脏黏液瘤约20%-45%的患者首发症状为栓塞，其中50%为脑栓塞[6]。但本例患者黏液瘤破裂后出现多部位，大范围动脉栓塞，在临床非常少见。鉴别诊断：(1)左肺静脉内长入左房的瘤栓：瘤栓多可延续入左肺静脉，没有黏液瘤的蒂，患者有原发肿瘤病史；(2)风湿性心脏病二尖瓣狭窄：二尖瓣回声增强、增厚，有钙化，前叶M型运动曲线呈“城墙样”；(3)左房血栓：左房血栓质软略有活动性时易与黏液瘤混淆，左房血栓多附于左心耳及左房壁，没有蒂，多呈层状线样回声。彩色多普勒超声作为一种无创检查方法，能够根据患者症状体征，快速确诊左房黏液瘤，提供一系列相关信息，并能间接提示黏液瘤破裂导致冠状动脉栓塞；对于黏液瘤破裂导致肢体动脉栓塞，能够清晰准确显示栓塞范围，为临床手术治疗方案的选择提供重要资料，在临床上具有重要的应用价值。对原因不明的青年患者脑卒中或动脉栓塞，应考虑本病可能[7-9]，另外，有报道称长期卧床或经常使用利尿药者可因增加其血液黏稠度及心腔内形成涡流等，导致肿瘤表面形成血栓使瘤体增大，交感神经兴奋剂强心药等均易造成瘤体脱落引起周围动脉栓塞，亦应考虑本病可能[10]，及时行心脏超声及血管超声检查，以免延误治疗。心脏黏液瘤术后有1%-5%的患者在10-15年内复发，原因可能为瘤体未彻底切除、肿瘤心内种植或肉芽样变、多中心生长、周围性瘤栓种植、心内存在黏液瘤母细胞等[11]，故建议长期随访[12]。

图1 彩超示左室长轴显示的左房黏液瘤 图2 彩超示右上肢桡动脉起始段栓塞 图3 冠脉造影见右冠状动脉中远段栓子

[1]刘延玲，熊鉴然.临床超声心动图学[M].2版.北京:科学出版社，2007:903-904.

[2]张丽敏，李淑青，李宝琴，等.左房粘液瘤并发脑栓塞1例[J].河北医药，2001,23(2)：135.

[3]曹树刚，徐文安，翟明锋，等.以脑栓塞为首发症状的左房粘液瘤[J].临床神经病学杂志，2014,27(5):397.

[4]时 红，王新玉，孙宝善.左房粘房液瘤及其神经系统合并症[J].脑与神经疾病杂志，1996,4(4):249.

[5]陈欣欣.左房粘液瘤并全身血管多发性栓塞1例[J].广东医学院学报，2011,29(6):699.

[6]鲁 芸，赵沙沙，张 强，等.左房粘液瘤并发脑栓塞1例报告[J].神经损伤与功能重建，2012,7(5):381.

[7]Ozaydin M，Dogan A，Altinbas A.Left atrial myxoma presenting with acute myocardial Infarction-a case report[J].Angiology,2005,56:767.

[8]Schmidt D，Hetzel A，Geibel-Zehender A.Retinal arterial occlusion due to embolism of suspected cardiac tumors-report on two patients and review of the topic[J].Eur J Med Res,2005,10:296.

[9]董 军，钱胜利，李 延.左房粘液瘤并脑栓塞2例[J].临床医药杂志，2005,29:28.

[10]王显杰，王东鸣.左房粘液瘤脱落致股动脉栓塞[J].中国厂矿医学，1996,6:435.

[11]许哲仪，陈秉燮，李绍金，等.左房粘液瘤的诊断和治疗[J].汕头大学医学院学报，1999,2(2):56.

[12]鲁 芸，赵沙沙，张 强，等.左房粘液瘤并脑栓塞1例报告[J].神经损伤与功能重建，2012,7(5):381.

1007-4287(2017)04-0684-02

2016-01-12)