急性脑梗死NIHSS评分与血管闭塞及预后相关性研究

胡雪峰，李 娜，张世璇，张汉义

(1.吉林市中心医院 神经内科，吉林 吉林132011;2.吉林市人民医院 神经内科)

急性脑梗死NIHSS评分与血管闭塞及预后相关性研究

胡雪峰1，李 娜2，张世璇1，张汉义1

(1.吉林市中心医院 神经内科，吉林 吉林132011;2.吉林市人民医院 神经内科)

缺血半暗带是急性缺血性脑卒中治疗的关键，早期实现血管再通是挽救缺血半暗带的有效方法，近年来我院对急性脑梗死患者治疗前进行美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分，探讨NIHSS评分与血管闭塞及预后的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回归分析我院2011年-2015年急性脑梗死患者介入溶栓临床资料，共入选85例，符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的急性脑梗死诊断标准[1]。其中NIHSS评分4-9分30例，男16例、女14例,年龄44-78(63.8±8.5)岁；NIHSS评分10-25分55例，男30例、女25例,年龄46-80(65.1±8.8)岁。

1.2 病例选择

依据缺血性卒中的溶栓指南，对于溶栓时间窗内患者，根据患者及家属的选择进行动脉溶栓，入选标准如下：(1)年龄18-80岁；(2)发病6-8 h以内，后循环梗死可延长至12-24 h；(3)症状持续1 h以上，NIHSS评分大于4分；(4)头部CT无新发责任病灶；头部核磁检查弥散像显示高信号，且病变部位与临床相符；(5)患者或家属理解溶栓治疗的风险和益处选择动脉溶栓。排除标准：(1)头CT显示为颅内出血或肿瘤；(2)3个月内有大面积脑梗死及心肌梗死病史；(3)1个月内有消化道或泌尿道出血病史；(4)1个月内有实质脏器活检、外科手术、内脏外伤史；(5)有出血素质者：INR≥1.7，APTT>正常值的1.5倍，血小板<10×109/L；(6)口服华法林等抗凝药，INR≥1.5，24 h内使用肝素治疗，APTT>正常值的1.5倍；(7)妊娠、严重肝肾功能不全。

1.3 方法

1.3.1 术前处理 术前急检血常规、凝血四项、血糖、肝肾功能、ECG；对患者的血管危险因素、血液学指标、神经功能和影像学检查结果进行分析，记录NIHSS评分，判断血管闭塞的部位和严重程度；对血压过高者给予降压治疗,使BP<180/100 mmHg。

1.3.2 治疗经过 先行主动脉弓及脑血管造影，明确责任病变血管，对侧枝循环进行评估，无大血管病变患者，给予尿激酶责任血管内域性溶栓。大血管病变者，经导管在责任血管内血栓近端用尿激酶溶栓，溶栓后造影，如血管再通，结束治疗；如血管未通，用微导管置于血栓内进行接触溶栓，如血管仍未开通，将微导管通过闭塞处进行远端造影，如远端血管显影较好，将小球囊置于血栓远端充盈回拉机械碎栓，再重复注药，或抽吸、支架取栓装置进行取栓。如颈内动脉、大脑中动脉Ml段、椎基底动脉等大血管病变，血管再通后存在重度狭窄，远端灌注差，行球囊扩张或支架置入治疗。治疗终点为血管再通，症状改善，尿激酶用量达150万IU，治疗时间超过溶栓时间窗。

1.3.3 术后处理 溶栓24 h后给予阿司匹林和/或氯吡格雷口服，给予营养神经、清除自由基、脑保护、扩容等常规治疗，术后复查头部CT明确有无出血，治疗期间出现病情变化，及时行头CT检查明确病变情况。

1.4 效果评价

1.4.1 神经功能评价 采用NIHSS评分对患者进行术前、术后2 h、1 d、7 d、14 d的神经功能缺损进行评分，神经功能的改善定义为NIHSS评分提高4分或更多[2]。

1.4.2 术后14 d进行临床疗效评价 以NIHSS评分值的减少作为神经功能改善评定标准，临床疗效标准分为：基本痊愈:功能缺损评分减少91%-100%，病残程度0级；显著进步:功能缺损评分减少46%-90%，病残程度1-3级；进步:功能缺损评分减少18%-45%，病残程度3级以上；无变化:功能缺损评分增加或减少<18%；恶化:功能缺损评分增加18%；死亡[3]。

1.4.3 血管再通评价 通过DSA造影验证NIHSS评分高低与血管闭塞相关性，采用mTICI分级法[4]评价血管再通情况：0级无灌注，1级仅有微量的血流通过闭塞段，极少或无灌注，2a级前向血流部分灌注小于一半下游缺血区，2b级前向血流部分灌注大于一半下游缺血区，3级前向血流完全灌注下游缺血区。以mTICI 2b级及3级作为治疗成功标准。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 急性脑梗死患者治疗前后NIHSS评分变化情况 见表1。4-9分组：t2 h=4.56，t24 h=5.20，t7 d=6.93，t14 d=6.93，各组P<0.05。10-25分组：t2 h=7.20，t24 h=9.26，t7 d=11.06，t14 d=12.16，各组P< 0.01。术后14天临床疗效评价及预后见表2。8例恶化患者中血管再闭塞3例，5例死亡。

表1 急性脑梗死患者治疗前后NIHSS评分变化情况

表2 术后14天临床疗效评价及预后

注：总有效率=(基本治愈例数+显著进步例数+进步例数)/总例数×100%。

2.2 NIHSS评分与血管闭塞及再通评估 在4-9分组30例患者中大血管病变7例(23.33%)，其中大脑中动脉5例，基底动脉2例，溶栓治疗后血管再通6例(85.71%)，其中4例完全再通，2例部分再通，总有效率93.3%；在10-25分组55例患者中发现大血管闭塞47例(85.45%)，介入治疗后血管再通35例(74.47%)，其中19例完全再通，16例部分再通，总有效率85.5%；25分以上组7例，颈内动脉全程闭塞4例，椎-基底动脉全程闭塞3例，介入治疗后血管部分再通2例，临床症状无改善。

表3 10-25分组NIHSS评分与血管闭塞再通评估

注：颈内动脉、椎-基底动脉与大脑前、大脑中动脉术前NIHSS评分组间比较，P<0.05,颈内动脉组与基底动脉组术前NIHSS评分比较，P>0.05，大脑前动脉与大脑中动脉术前NIHSS评分组间比较，P>0.05。

3 讨论

研究表明，由于侧枝循环的存在，脑动脉闭塞后，坏死病灶周围存在部分受损的神经细胞，若能及早实现血管再通，恢复供血，这部分脑组织可恢复正常，因此治疗急性脑梗死的关键在于尽早实现血管再通，恢复缺血半暗带的血流。静脉溶栓治疗已广泛用于临床，但美国国立神经疾病及卒中研究所(NINDS)的临床研究发现随着患者NIHSS评分的增加，静脉溶栓的获益逐渐降低[5]。Moonis 研究发现，颈内动脉、大脑中动脉M1段、基底动脉主干等大动脉闭塞，静脉溶栓再通率为30%左右，而动脉溶栓再通率为60%-70%[6]。

本研究回顾分析了85例动脉溶栓患者，NIHSS评分在4-9分组30例中患者有大血管病变7例，阳性率为23.33%，造影证实均为限局性病变，有较好的侧枝循环代偿，治疗后血管再通率高，预后良好；此组患者我们考虑能否直接给予静脉溶栓治疗，可缩短从发病到溶栓治疗时间窗，达到同等治疗目的。我们研究的重点是10-25分组患者，55例患者中大血管病变47例，阳性率为85.45%，术中证实血管病变越重，NIHSS评分越高，侧枝循环代偿越差，前循环血管闭塞发生率高于后循环，不同部位血管病变，NIHSS评分不同，颈内动脉、基底动脉病变NIHSS评分高于大脑中动脉及大脑前动脉，P<0.05；大脑中动脉M1段病变NIHSS评分高于大脑前动脉，双侧大脑前动脉共干血管病变时NIHSS评分相对较高，两组间比较无明显差异性，P>0.05。大血管病变患者多伴有意识障碍，结合定位诊断可对血管病变部位及情况做出判断，我们发现术前对血管病变情况的判断与术中造影基本相符合，对于NIHSS 评分≥10 分有明确大血管病变患者，药物溶栓治疗血管再通率不足30%，对于再通血管mTICI分级<2b级者，应用导丝球囊机械碎栓、微导管接触溶栓、拉栓和支架置入等治疗方法，血管再通可达到74.47%，此组患者药物溶栓加血管内治疗提高了血管再通率，与既往几个卒中研究[7-10]报道结果相似。

NIHSS 评分结合定位诊断可快速判定血管病变情况，NIHSS 评分≥10 分可做为判定大血管病变标准，且与血管病变严重程度呈正相关，以NIHSS评分指导溶栓治疗简便易行，可缩短从入院到治疗时间域，提高血管再通率，获得更大临床疗效。

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白求恩医学科研支持计划项目(2013106019)

1007-4287(2017)04-0649-03

2016-06-22)