胸腔镜下单孔、双孔及三孔操作切除肺大疱手术疗效比较

宋 超，韩孔启，宫心明，李志强，庞 奇

（太和县人民医院胸心外科，阜阳 236600）

胸腔镜下单孔、双孔及三孔操作切除肺大疱手术疗效比较

宋 超，韩孔启，宫心明，李志强，庞 奇

（太和县人民医院胸心外科，阜阳 236600）

目的：探讨并比较胸腔镜下单孔、双孔及三孔操作切除肺大疱手术效果。方法：选取2012年6月～2014年6月医院收治的73例择期电视胸腔镜（VATS）下肺大疱手术患者作为研究对象，根据操作孔数分为单孔组（n=22）、双孔组（n=23）、三孔组（n=28）。记录三组手术时间、术中出血量、切口长度、引流管留置时间、术后引流量、住院时间及术后并发症；术后1d、术后5d均发放疼痛视觉评分量表（VAS）评估疼痛程度，检测一秒用力呼气量（FEV1）、FEV1占预计值百分比（FEV1%）、用力肺活量（FVC）、每分钟最大通气量（MVV）。术后门诊和电话随访1年，记录两组疾病复发率、气胸发生率。结果：三组患者手术时间、术中出血量、引流管留置时间、住院时间比较无明显差异。三组患者术前、术后肺功能比较无差异。三组术后术后并发症率、1年后复发率及1年气胸发生率无明显差异；单孔组切口长度短于双孔组、三孔组，双孔组、三孔组组间比较无差异；单孔组术后1d、5d VAS评分明显高于双孔组、三孔组，双孔组、三孔组组间比较有差异。结论：胸腔镜下单孔、双孔及三孔操作切除肺大疱手术效果基本一致，但单孔操作孔手术切口短，术后疼痛程度轻。

肺大疱；胸腔镜；电视；切除术；单孔法；双孔法；三孔法

肺大疱是胸外科常见疾病之一，临床表现为不同程度的胸闷、气短，一旦肺大疱破裂，易致自发性气胸，引起呼吸困难、发绀等。手术是临床治疗肺大疱的有效手段，以往常胸开放手术治疗，手术创伤大，术后恢复时间长。VATS属于微创手术，可减少手术创伤、缩短术后恢复时间，逐渐成为临床治疗肺大疱的标准术式［1］。经典VATS为“三孔法”，但部分术后可能出现肋间神经受损、术后早期胸痛等。近年来，临床开始尝试胸腔镜下双操作孔、单操作孔治疗肺大疱，取得一定成效。但目前，临床鲜少关于VATS单孔、双孔及三孔操作切除肺大疱手术效果比较的报道。对此，本文回顾性分析73例择期VATS肺大疱手术患者的临床治疗，分析三种操作孔治疗该疾病的效果及对术后恢复的影响，为临床治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年6月～2014年6月医院收治的73例择期电视胸腔镜（VATS）肺大疱手术患者作为研究对象，根据VATS操作孔数分为单孔组（n=22）、双孔组（n=23）、三孔组（n=28）。单孔组中，男性17例，女性5例，年龄23～69岁，平均（38.10±2.15）岁；14例右侧，8例左侧，其中8例合并自发性气胸。双孔组中，男性17例，女性6例，年龄21～70岁，平均（40.69± 3.05）岁；12例右侧，11例左侧，其中10例合并自发性气胸。三孔组中，男性18例，女性10例，年龄22～70岁，平均（39.15±2.75）岁；15例右侧，13例左侧，其中10例合并自发性气胸。三组患者性别、年龄、肺大疱位置、合并自发性气胸例数比较无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①入院后X线片或CT确诊为单侧肺大疱；②经疗程＞1周的保守治疗无效；③符合VATS手术适应证；④接受单侧肺通气；⑤随访资料完整；⑥经医院伦理协委员会通过，患者知情并自愿签署知情同意书。排除标准：①胸部CT检查显示存在胸膜严重粘连；②双侧肺大疱，需同时手术切除；③既往开胸史；④合并心血管疾病、严重基础疾病、心肺功能障碍、出血性疾病；⑤合并继发性肺结核、肺癌；⑥随访资料不全。

1.2 手术方法 单孔组：静吸复合麻醉，健侧卧位，单侧肺通气。于腋中线第6肋间取2.5cm手术切口，术中将腔镜拉向切口一侧，再置入其他手术器械。探查胸腔内情况，明确肺大疱位置及分布情况，选取合适手术方法治疗。单个或簇团状肺大疱者，取腔镜弯卵圆钳钳夹肺大疱，再用平行腔镜弯卵圆钳钳经肺大疱基底切除病变组织；巨大型肺大疱者，可先切开肺大疱，确定肺大疱基底部细支气管位置，再沿疱壁切除病组织及正常组织0.3～0.5cm；多发小肺大疱患者，可用吸引器轻压肺组织，再用电刀或电凝钩灼烧；无明显肺大疱者，仔细观察肺表面有无颜色改变或褶皱，若判断为肺大疱形成，可切除上叶肺尖部边肺组织。切除完毕后，纱布摩擦第4肋间以上壁层胸膜，直至其出现微渗血。关胸前，经胸腔注水鼓肺气道，检查有无漏气，待肺组织完全复张后，经观察孔放置引流管，缝合胸壁各层组织。双孔组：患侧腋中线第7或8肋间取1.5cm手术切口为观察孔，置入胸腔镜；根据肺大疱位置于腋前线3～5肋间取2～2.5cm手术切口为操作孔；三孔组：于腋中线第7肋间取1cm手术切口作为观察孔，于腋前线第3～4肋间取1.5cm手术切口作为主操作孔，第5～6肋间取1～1.5cm手术切口作为副操作孔，呈“倒三角”分布。两组其余操作方法同单孔组。

1.3 观察指标 ①记录三组手术时间、术中出血量、切口长度、引流管留置时间、术后引流量、住院时间。②术后1d、5d均发放疼痛视觉评分量表（VAS），评分范围0～10分，分值越高提示疼痛程度越严重；③术前和术后5d评估两组患者肺功能，观察指标包括第一秒用力呼气量（FEV1）、FEV1占预计值百分比（FEV1%）、用力肺活量（FVC）、每分钟最大通气量（MVV）。④记录两组术后并发症；⑤后门诊和电话随访1年，记录两组疾病复发率、气胸发生率。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS19.0处理数据，计数资料采用%表示，多组间比较采用秩和检验，组间两两比较采用χ2检验，计量资料采用mean±SD表示，多组间比较采用单因素分析，组间两两比较采用t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组手术及术后恢复情况比较 三组患者手术时间、术中出血量、引流管留置时间、住院时间比较无明显差异（P＞0.05），单孔组切口长度短于双孔组、三孔组（P＜0.05），双孔组、三孔组组件比较无差异（P＞0.05），见表1。

表1 三组手术及术后恢复情况比较

2.2 三组术后疼痛情况比较 单孔组术后1d、5d VAS评分明显高于双孔组、三孔 组（P＜0.05），双孔组、三孔组组间比较有差异（P＜0.05），见表2。

表2 三组术后疼痛情况比较

2.3 三组手术前后肺功能比较 三组患者术前、术后肺功能比较无差异（P＞0.05），见表3。

表3 三组手术前后肺功能比较

2.4 两组术后并发症率、1年后复发率及1年气胸发生率比较 三组术后术后并发症率、1年后复发率及1年气胸发生率无明显差异（P＞0.05），见表4。

表4 两组术后并发症率、1年后复发率及1年气胸发生率比较

3 讨论

肺大疱指肺表面或肺实质内出现异常含气腔，常伴随出现呼吸困难、胸闷等症状，部分患者咳嗽或剧烈运动后会出现肺大疱破裂，引发气胸等［2］。手术是治愈该疾病的有效手段，开胸手术可治愈肺大疱，但手术创伤大、术中出血多等，延长患者住院时间。近年来，随着微创理念的发展，VATS逐渐用于临床治疗肺大疱中，取得满意效果。与开胸手术比较，VATS可缩短手术时间，减少术中出血量；术中无需撑开肋骨，减少对肺组织的损伤。宋琦等［3］以慢性阻塞性肺疾病伴肺大疱或气胸患者作为研究对象，均BATS治疗，可提高术后康复效果，缩短住院时间。李向军等［4］以62例择期手术的气胸患者作为研究对象，比较VATS和腋下小切口手术治疗效果，发现前者术后疼痛时间、住院时间更短。

“三孔法”是VATS较为经典的操作方法，手术视野和操作空间均较为广阔，且能避免术中手术器械相互干扰，但术中取腋后线第6肋间切口作为副操作孔，会增加术中出血量，且手术器械反复进出易损伤肋间神经，导致术后肋间神经疼痛；术中操作不当会损伤背部肌肉，增加术后疼痛程度［5］。近年来，随着手术技术、手术器械、直线吻合器的不断改进，逐渐发展为双孔法、单孔法。“双孔法”取观察孔和操作孔，分别位于腋前线和腋中线部位，肌肉组织较薄，可减少术中出血量。文献指出，肺大疱手术求对手术视野要并不大，且术中所使用的器械也相对较少，单操作孔即可满足手术需求［6］。VATS单操作孔能减少术中对肋间神经的干扰，缩短术后切口长度，减轻术后疼痛程度，便于早期下床活动。陈国祥等［7］研究发现，电视胸腔镜下单孔操作和双孔操作术中出血量和手术时间无差异，但单操作孔手术切口小，更易被患者接受。但有学者持不同意见，认为VATS单孔操作需经同一操作孔置入手术相关器械，会影响术中探查和手术操作［8］。同时，临床研究中发现，对于合并广泛胸腔粘连、暴露困难的肺大疱患者，“双孔法”、“单孔法”并不占优势［9-10］。

本组研究中，VATS单孔、双孔及三孔操作对肺大疱手术患者术中及术后恢复情况、肺功能无明显影响，说明VATS治疗肺大疱的安全性较高。单孔组切口长度短于双孔组、三孔组，双孔组、三孔组组间比较无差异，单孔组术后1d、5d VAS评分明显高于双孔组、三孔组，双孔组、三孔组组间比较有差异，说明VATS单操作孔手术可缩短手术切口长度，缓解术后疼痛情况，与程辉等［11］研究结果一致。

为减少术中气胸发生，术中需注意以下几点：术中根据肺大疱分布情况选择合适方法治疗，对于无明显肺大疱者，应仔细探查肺表面，减少术中病灶遗漏；切除肺大疱后，进行胸膜机械摩擦，促使术后脏、壁胸膜粘连，预防气胸发生；术中经胸腔注水鼓肺气道，了解患者是否存在肺部漏气现象。本组研究中，仅三孔组1例术后出现气胸，其余两组均未出现，三组术后复发率也无差异，说明VATS治疗肺大疱远期效果确切，且与操作孔数量无关。

综上所述，胸腔镜下单孔、双孔及三孔操作对肺大疱手术患者术中指标、术后恢复情况及肺功能无明显影响，远期疗效确切，但单孔操作在缩短手术切口长度、减轻术后疼痛上更具优势。本组研究病例较少，有待扩大研究范围，进行前瞻性、大范围、多中心研究，提高研究结果的客观性。

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Comparison of operation effect of single hole and dual-port and three-hole method in removal of pulmonary bulla under thoracoscope

Song Chao, Han Kong-qi, Gong Xin-ming, Li Zhi-qiang, Pang Qi
(Taihe People’s Hospital, Fuyang 236600, China)

Objective To explore and compare operation effect of single hole and dual-port and three-hole method in removal of pulmonary bulla under thoracoscope. Methods 73 patients with selective pulmonary bulla surgery by video-assisted thoracoscope (VATS) in our hospital from June 2012 to June 2014 were selected as the research objects, they were divided into single hole group (n=22), dual-port group (n=23) and three-hole group (n=28) according to operating hole counts. Operation time, intraoperative blood loss, length of incision, drainage tube duration, postoperative drainage volume, length of stay and postoperative complications in the three groups were recorded; 1d, 5d after the operation, patients were given pain visual analogue scale (VAS) to assess pain degree, forced expiratory volume in 1 second (FEV1), the percent predicted of FEV1(FEV1%), forced vital capacity (FVC), maximum minute ventilation (MVV) were detected. The outpatient service revisit and telephone were carried out in 1 year after the operation, recurrence rate and incidence of aerothorax in the two groups were recorded. Results There was no significant difference in operation time, intraoperative blood loss, drainage tube duration, length of stay in the three groups. There was no difference in lung function before and after the operation in the three groups. There was nosignificant difference in postoperative complication rate, recurernce rate after 1 year and incidence of 1 year aerothorax in the three groups; length of incision in the single hole group was significantly shorter than the dual-port group and three-hole group, there was no significant difference between dual-port group and three-hole group; VAS scores 1d, 5d after the operation in the single hole group were significantly higher than dual-port group and three-hole group, there was a significant difference between dual-port group and three-hole group. Conclusion Operation effect of single hole and dual-port and three-hole method in removal of pulmonary bulla under thoracoscope are basically the same, but operative incision of single hole operation method is short with mild postoperative pain degree.

pulmonary bulla; thoracoscope; television; resection; single hole method; dual-port method; three-hole method

R655

A

1673-016X（2017）02-0170-04

2016-12-10

宋超，E-mail:15255880605@163.com