老年卒中相关性肺炎多耐药菌感染病原学与危险因素分析

刘晓立，闫智涛，李长生

（北京水利医院，北京 100036）

老年卒中相关性肺炎多耐药菌感染病原学与危险因素分析

刘晓立，闫智涛，李长生

（北京水利医院，北京 100036）

目的：观察和分析老年卒中相关性肺炎（SAP）多重耐药菌（MDR）感染病原学与危险因素。方法：选取147例老年SAP患者作为研究对象，对其MDR感染的病原菌分布进行回顾性分析，根据否为MDR感染将其分为MDR感染组和非MDR感染组，对两组患者的各项临床相关因素进行回顾性分析。结果：共有78例患者发生MDR感染，感染率为53.1%，在患者的痰标本中共分离出165株MDR病原菌，其中，革兰阴性菌为120株，革兰阳性菌为45株，分别占72.7%和27.3%，主要病原菌种类为铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌，分别占21.8%、17.6% 和13.9%；铜绿假单胞菌对磺胺甲噁唑/甲氧苄啶的耐药率达到了100%，对头孢曲松、头孢噻肟、氨曲南的耐药率均超过50%，而对阿米卡星、依替米星、美罗培南的耐药率较低，均低于25%；大肠埃希氏菌对氨苄西林、头孢唑啉、哌拉西林、头孢呋辛、氨苄西林/舒巴坦、左氧氟沙星、环丙沙星、妥布霉素、氨苄西林/舒巴坦的耐药率均超过70%，对美罗培南、亚胺培南的耐药率较低，均低于15%；肺炎克雷伯菌对氨苄西林的耐药率达到100%，妥布霉素、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、头孢唑啉、哌拉西林、头孢呋辛、头孢派酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均超过50%，对阿米卡星的耐药率低于25%；鲍曼不动杆菌对米诺环素、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、左氧氟沙星的耐药率低于50%，而对其它抗菌药物的耐药率均高于65%。金黄色葡萄球菌对哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、莫西沙星、左氧氟沙星、头孢西丁、青霉素G的耐药率均高于60%，对磺胺甲噁唑/甲氧苄啶的耐药率低于25%，未分离出对万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺的菌株。MDR感染组和非MDR感染组患者的吞咽困难、意识障碍、肢体瘫痪和近期接受过抗生素治疗情况的差异均有统计学意义；Logistic多元回归分析结果显示，老年SAP患者发生MDR感染与意识障碍情况、吞咽困难和近期接受过抗生素治疗具有相关性。结论：老年SAP患者MDR感染的病原菌分布、耐药性和危险因素具有一定的特征性，临床医生应给予充分的关注和密切的监控，采取有效的干预措施，加强MDR感染的防控工作。

老年；卒中相关性肺炎；多重耐药菌；病原菌分布；危险因素

脑卒中是中老年人群的常见病和高发病，可对老年人群的身心健康带来巨大的损害、严重影响患者的心理状态和生活质量［1］，近年来，虽然各地基层卫生机构针对老年脑卒中开展了大量的一、二级预防工作，但脑卒中仍然是老年人群致残、致死的重要因素之一［2］。根据相关研究数据，约有50%以上的脑卒中患者并非死于卒中本身，而是死于脑卒中并发症，而卒中相关性肺炎（SAP）是造成卒中患者死亡的常见并发症之一［3］。SAP的概念最早于2003年提出，是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质炎症，常伴呼吸困难、咳嗽、发热等临床症状，其发生率为7%～22%，我国于2010年发布了《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》，对SAP的临床诊治提供了规范性的指南，但在临床上SAP仍然是一种治疗难度和费用均较高的疾病，这与混合感染、耐药菌产生、不合理应用抗生素等诸多因素有关［4-5］，其中，多重耐药菌（MDR）感染是导致SAP住院时间延长、医疗费用增加和死亡率上升的重要原因［6］，MDR已经逐渐成为医院感染的重要病原菌且易造成暴发流行，老年SAP患者具有年龄大、起病急、基础疾病多、常合并意识障碍等特点，这也使之成为MDR感染的高发人群［7］，针对SAP患者的MDR感染状况和危险因素进行监测和识别，对于制订有效的临床治疗决策具有积极的意义，本研究针对老年SAP患者MDR感染的病原学与危险因素进行了观察和分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料 选取2013年1月～2016年6月在医院内科就诊的147例老年SAP患者作为研究对象，纳入患者年龄均大于60岁，均符合第四届全国脑血管会议制订的脑卒中诊断标准及中华医学会卒中并发肺炎研究组专家共识中的SAP诊断标准，临床资料完整，平均年龄为（72.6±5.4）岁，男性87例、女性60例，所有患者均经痰液样本培养和病原学检查。

1.2 观察指标 应用全自动菌种鉴定系统对在痰标本中分离出的病原菌进行菌种鉴定，应用纸片扩散法（K-B法）进行药敏试验，以对≥3类的临床上使用抗菌药物同时具有耐药性作为MDR感染的判定标准，对MDR感染的病原菌分布进行回顾性分析，将患者分为MDR感染组和非MDR感染组，对两组患者的年龄、性别、既往病史、吞咽困难、语言意识状态、近期接受过抗生素治疗、卒中部位等临床相关因素进行回顾性分析和比较。

1.3 统计学方法 应用 SPSS 18.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用百分比的形式表示，两组间的比较采用χ2检验进行分析，多因素分析采用Logistic多元回归分析进行处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年SAP患者MDR感染的病原菌分布 在本组SAP病例中，共有78例患者发生MDR感染，感染率为53.1%，在患者的痰标本中共分离出165株MDR病原菌，其中，革兰阴性菌为120株，革兰阳性菌为45株，分别占72.7%和27.3%，主要病原菌种类为铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌，分别占21.8%、17.6% 和13.9%，见表1。

表1 78例MDR感染的老年SAP患者的病原菌分布及构成比

表2 老年SAP患者MDR感染主要革兰阴性菌的耐药率（%）

2.2 老年SAP患者MDR感染病原菌的耐药性分析药敏分析结果显示，分离的铜绿假单胞菌对磺胺甲噁唑/甲氧苄啶的耐药率达到了100%，对头孢曲松、头孢噻肟、氨曲南的耐药率均超过50%，而对阿米卡星、依替米星、美罗培南的耐药率较低，均低于25%；分离的大肠埃希氏菌对氨苄西林、头孢唑啉、哌拉西林、头孢呋辛、氨苄西林/舒巴坦、左氧氟沙星、环丙沙星、妥布霉素、氨苄西林/舒巴坦的耐药率均超过70%，对美罗培南、亚胺培南的耐药率较低，均低于15%；分离的肺炎克雷伯菌对氨苄西林的耐药率达到100%，妥布霉素、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、头孢唑啉、哌拉西林、头孢呋辛、头孢派酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均超过50%，对阿米卡星的耐药率低于25%；分离出的鲍氏不动杆菌对米诺环素、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、左氧氟沙星的耐药率低于50%，而对其它抗菌药物的耐药率均高于65%，见表2。分离的金黄色葡萄球菌对哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、莫西沙星、左氧氟沙星、头孢西丁、青霉素G的耐药率均高于60%，对磺胺甲噁唑/甲氧苄啶的耐药率低于25%，未分离出对万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺的菌株，见表3。

表3 老年SAP患者MDR感染金黄色葡萄球菌的耐药率（%）

2.3 老年SAP患者MDR感染的单因素分析 MDR感染组和非MDR感染组患者的吞咽困难、意识障碍情况、肢体瘫痪和近期接受过抗生素治疗情况的差异均有统计学意义（χ2=9.259～23.142，P＜0.05），见表4。

2.4 老年SAP患者MDR感染的多因素分析 以单因素分析筛选的差异具有统计学意义的相关因素作为自变量，以是否发生MDR感染为因变量，进行Logistic多元回归分析，结果显示，老年SAP患者发生MDR感染与意识障碍情况、吞咽困难和近期接受过抗生素治疗具有相关性（Waldχ2=6.317、8.125、5.138，P＜0.05），见表5。

表4 老年SAP患者MDR感染的单因素分析

表5 老年SAP患者MDR感染的多因素分析

3 讨论

本研究结果显示，老年SAP患者MDR感染的病原菌以铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等革兰阴性菌为主，其中，铜绿假单胞菌对磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、头孢曲松、头孢噻肟、氨曲南的耐药率均较高，而对阿米卡星、依替米星、美罗培南较敏感，大肠埃希氏菌对氨苄西林、头孢唑啉、哌拉西林、头孢呋辛、氨苄西林/舒巴坦、左氧氟沙星、环丙沙星、妥布霉素、氨苄西林/舒巴坦的耐药率较高，对美罗培南、亚胺培南较敏感，肺炎克雷伯菌对氨苄西林、妥布霉素、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、头孢唑啉、哌拉西林、头孢呋辛、头孢派酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较高，对阿米卡星较敏感，鲍曼不动杆菌对米诺环素、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、左氧氟沙星较敏感，而对其它抗菌药物的耐药率均较高，金黄色葡萄球菌对哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、莫西沙星、左氧氟沙星、头孢西丁、青霉素G的耐药率较高，对磺胺甲噁唑/甲氧苄啶较敏感，但未分离出对万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺的菌株。分离出的MDR菌株对抗菌药物呈现广泛耐药，临床医生应给予高度的重视。近年来，研究者针对SAP的病原菌及耐药性进行了较多的监测研究，研究结果与本研究稍有差异，何秋丽等［8］的研究结果显示，引发SAP的革兰阴性杆菌中以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌的检出比例较高，其中，铜绿假单胞菌中以多重耐药菌株居多，只对氨基糖苷类抗生素和多粘菌素B具有较高的敏感性，而产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的肺炎克雷伯菌的检出比例较高；在刘淑媛等［9］针对SAP患者MDR感染的研究中，革兰阴性菌的构成比与本研究结果一致，但革兰阳性菌中构成比较高的为溶血性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和粪肠球菌，与本研究略有差异；因此，在临床上要针对多重耐药菌耐药问题选择敏感性抗菌药物制定个体化的抗感染治疗方案，强化抗菌药物的分级使用及合理应用等管理措施［10］。本研究结果提示了针对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等常见医院内MDR病原菌进行监测和研究的重要性，近年来，铜绿假单胞菌已成为卒中相关感染的重要MDR病原菌，陈云欢等［11］的研究结果显示，在SAP患者中分离出的铜绿假单胞菌对临床常用抗菌药物均有不同的敏感率和耐药率，对头孢他啶、头孢吡肟、庆大霉素、左氧氟沙星、哌拉西林等药物的敏感率均小于70%；王宝涵等［12］的研究证实，引发SAP的铜绿假单胞菌对青霉素类、头孢菌素类、呋喃妥因和磺胺甲噁唑/甲氧苄啶等9种抗菌药物的耐药率均高于90%；多药耐药已成为医院中铜绿假单胞菌菌株的重要表现之一，宋敏等［13］的研究结果显示，多药耐药铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率最高，可达到79.6%，对庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、头孢他啶、头孢曲松钠、头孢噻肟、头孢吡肟、氨曲南、加替沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、哌拉西林/甲巯咪唑、替卡西林/克拉维酸的耐药率可在38.8%～65.3%，且存在克隆传播流行。关于铜绿假单胞菌多药耐药机制的研究在近年来取得了长足的进展，目前的研究成果显示，MexABOprM外排泵表型阳性［14］、β-内酰胺类药物的耐药基因突变［15］、生物被膜形成［16］等均是铜绿假单胞菌多药耐药的重要机制，此外，许磊等［17］的研究结果显示，虽然多药耐药铜绿假单胞菌对多黏菌素的敏感性较高，但仍在普遍的反应异质性及异质性耐药现象。本研究结果显示，吞咽困难、意识障碍、肢体瘫痪和近期抗菌药物应用情况等均与老年SAP患者MDR感染发生具有相关性，其中，吞咽困难、意识障碍和近期抗菌药物应用是其独立危险因素。近年来，不少学者针对SAP患者MDR感染相关因素进行了研究和分析，冯学问等［18］的研究结果显示，晚发性肺炎、意识障碍、病房级别、卒中类型是急性SAP发生MDR感染的独立危险因素；江红亮［19］的研究结果显示，重症脑血管患者MDR感染的危险因素主要包括住院时间、侵入性操作以及糖皮质激素的使用；徐晓鸿［20］的研究证实，不同住院时间老年SAP患者的耐药菌检出阳性率存在显著的差异，其中，住院时间为1～8d患者的耐药菌阳性率最低，而住院时间＞16d患者的耐药菌阳性率最高可达21%，临床医生要加强对住院时间＞14d患者的感染防控工作，减少老年SAP患者MDR交叉感染的发生。综上所述，老年SAP患者MDR感染的病原菌分布、耐药性和危险因素具有一定的特征性，临床医生应给予充分的关注和密切的监控，采取有效的干预措施，加强MDR感染的防控工作。

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Analysis on the etiology and risk factors of multi drug resistant bacteria infection in elderly patients with stroke associated pneumonia

Liu Xiao-li, Yan Zhi-tao, Li Chang-sheng
(Water Conservancy Hospital of Beijing City, Beijing 100036, China)

Objective To observe and analyze the etiology and risk factors of multi drug resistant (MDR) bacteria infection in elderly patients with stroke associated pneumonia (SAP). Methods 147 cases of elderly patients with SAP were selected as the research objects. The distribution of MDR pathogens were analyzed retrospectively. According to whether the MDR pathogens were infected, the patients were divided into the MDR infection group and the non MDR infection group. The clinical related factors of the patients in the two groups were analyzed retrospectively. Results There were 78 cases of patients with MDR infection, the infection rate was 53.1%. In the sputum specimens of the patients with MDR infection, 165 strains of MDR pathogens were isolated, in which the gram negative bacteria were 120 strains and the gram positive bacteria were 45 strains, accounting for 72.7% and 27.3% respectively. The main pathogens were Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, accounting for 21.8%, 17.6% and 13.9% respectively; The resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to sulfamethoxazole/trimethoprim reached 100%, the resistance rate to ceftriaxone, aztreonam reached more than 50%, while the resistance rate to amikacin, netilmicin, meropenem was lower, which was lower than 25%; The resistance rate of Escherichia coli to ampicillin, cefazolin, cefuroxime, piperacillin, ampicillin/sulbactam, levofloxacin, ciprofloxacin, tobramycin, ampicillin/sulbactam was more than 70%, while the resistance rate to meropenem or imipenem was lower, which was lower than 15%; The resistance rate of Klebsiella pneumoniae to ampicillin reached 100%, the resistance rate to tobramycin, sulfamethoxazole/trimethoprim, cefazolin, cefuroxime, piperacillin, cefoperazone/sulbactam, ampicillin/ sulbactam or piperacillin/tazobactam was more than 50%, while the resistant rate to amikacin was less than 25%; The resistance rate of Acinetobacter baumannii to minocycline, cotrimoxazole or levofloxacin was less than 50%, while the resistance rate to other antimicrobial drug was higher than 65%. The resistance rate of Staphylococcus aureus to piperacillin/ tazobactam, gentamicin, levofloxacin, moxifloxacin, cefoxitin or penicillin G was higher than 60%, the resistance rate to sulfamethoxazole/trimethoprim was lower than 25%. No stains resistant to vancomycin, linezolid or teicoplanin were isolated. There were statistically significant differences of difficulty swallowing, conscious disturbance, limb paralysis and recent antibiotic therapy between the patients in the two groups; Logistic regression analysis results that the occurrence of MDR in elderly patients with SAP was related with difficulty swallowing, conscious disturbance and recent antibiotic therapy. Conclusion The distribution and drug resistance of pathogens and risk factors of MDR infection in elderly patients with SAP has certain characteristics, the clinicians should give sufficient attention and close monitoring and take effective intervention measures, to strengthen the prevention and control of MDR infection.

elderly; stroke associated pneumonia; multi drug resistant bacteria; pathogenic bacteria distribution; risk factors

R563.1；R743.3

A

1673-016X（2017）02-0134-06

2016-11-30

刘晓立，E-mail:liumeili321@me.com