院前抗凝治疗对ST段抬高心肌梗死患者预后影响分析

范从华

(四川省西昌市人民医院急诊科， 四川 西昌 615000)

院前抗凝治疗对ST段抬高心肌梗死患者预后影响分析

范从华

(四川省西昌市人民医院急诊科， 四川 西昌 615000)

目的：观察院前抗凝治疗对ST段抬高心肌梗死患者预后的影响。方法：选取我院我院自2014年3月至2016年2月急诊收治的ST段抬高的急性心肌梗死患者56例，随机分为观察组(院前抗凝治疗)与对照组(常规处置)，每组各28例，评价两组患者院前及入院后抢救结果，对比治疗后血浆人组织纤溶酶原激活物(t-PA)、人纤溶酶原激活剂抑制物(PAI-1)表达水平，记录近期心血管事件及不良反应发生情况。结果：观察组院前抢救有效率为96.43%，对照组院前抢救有效率为92.86%(χ2=0.35,P=0.55)；观察组入院后抢救有效率为92.86%，对照组患者入院后抢救有效率为92.86%(χ2=0,P=1.00)。病情平稳后，观察组患者t-PA表达水平高于对照组(t=3.53,P=0.00095)，PAI-1表达水平低于对照组(t=2.51,P=0.016)。两组患者胃肠道不适(χ2=0.09,P=0.76)、瘀斑(χ2=0.12,P=0.73)及消化道出血(χ2=0.18,P=0.67)发病率差异具有统计学意义。观察组患者近期心血管事件发生率为12.00%，低于对照组的41.67%(χ2=5.53,P=0.019)。结论：院前抗血小板治疗能够降低ST段抬高心肌梗死患者近期心血管事件发生率，改善患者纤溶失衡状态，同时不增加患者不良反应，值得临床推广应用。

院 前； 抗 凝； ST段抬高心肌梗死； 纤溶系统； 预 后

随着我国人口老龄化进程加速，急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)已经成为我国心脑血管疾病中危害人民健康最严重慢性非传染性疾病之一[1]。《2010 世界卫生统计》报告中指出，全球每年约有1730万人死于ACS。在ACS中发病率最高、危害性最大的即为急性心肌梗死[2]。患者冠状动脉发生急性闭塞、血流中断，导致心肌缺血性坏死，错过抢救时机，患者可在短时间内有生命危险[3]。ACS包括不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)，ST 段抬高的急性心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEAMI)及非ST段抬高急性心肌梗死(non ST-segment elevation acute myocardial infarction，NSTEAMI)，其中STEAMI为致死率最高的类型[4]。抗凝治疗为ST段抬高的急性心肌梗死的基础药物治疗方式[5]，本院急诊在诊疗救治过程中发现，对院前抢救患者采取积极急救措施，及早应用抗凝药物治疗，能够保护心脏的功能，为后续治疗创造有利条件，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究经我院伦理委员会批准，全部病例选取我院我院2014年3月至2016年2月急诊收治的ST段抬高的急性心肌梗死患者56例。诊断标准：参考中国冠心病诊断标准[6]：心电图显示ST段抬高，并见心肌缺血性变化；实验室检查可见肌钙蛋白、激酸激酶同工酶(CK-MB)升高；临床可见发作性的胸骨后压榨性间歇性或持续性疼痛，并可放射至上臂、下颌、颈、背、肩部等部位。纳入标注：符合诊断标准，家属签署知情同意书患者；6月内无心脑血管病发病史，且未接受冠状动脉搭桥手术患者。排除标准：有原发性心肌病及变异性心绞痛等严重心功能异常者；合并其他严重系统性疾病，如脑血栓、脑出血等并发症患者；消化系统疾病或凝血功能障碍患者。全部患者采用随机数字列表法分为观察组与对照组。其中观察组28例，男17例，女11例；年龄59～76岁，平均(69.76±9.16)岁；前壁心梗16例，下壁心梗7例，前间壁心梗1例，侧壁心梗2例，广泛前壁心梗2例；院前抢救死亡患者1例，入院后抢救死亡患者2例。对照组28例，男16例，女12例；年龄60～75岁，平均(70.92±10.26)岁；前壁心梗14例，下壁心梗8例，前间壁心梗3例，侧壁心梗1例，广泛前壁心梗2例；院前抢救死亡患者2例，入院后抢救死亡患者2例。。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法：根据患者具体情况予以相应急救处置，予吸氧、建立静脉通道、镇痛、纠正低血压、血钾、休克等。转运途中出现心脏骤停者，予除颤、胸外按压等抢救措施；心律失常予阿托品注射；房室传导阻滞予异丙肾上腺素注射。观察组患者予院前抗凝抗栓治疗：静脉注射肝素(双鹤药业股份有限公司，规格：2mL:5000U，批准字号：国药准字H11020963)：5000U，继以12U·kg-1·h-1静脉滴注，嚼服：阿司匹林(北京太洋药业有限公司，规格：50mg，批准字号：国药准字H11022079)：300mg、氯吡格雷(杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，规格：75mg，批准字号：国药准字J20040006)：600mg；对照组患者在转运至急诊后予抗凝抗栓治疗。两组患者在转运至急诊后根据具体病情予以相应处置，包括稳定斑块、冠状动脉支架置入等治疗。

1.3 临床疗效及观察指标：临床疗效：比较两组患者院前及入院抢救结果，统计两组转运途中抢救无效患者数量；于抢救治疗病情稳定后采用酶联免疫测定血浆人组织纤溶酶原激活物(t-PA)、人纤溶酶原激活剂抑制物(PAI-1)表达水平；记录与用药及治疗相关的不良反应发生情况；随访观察病情平稳入院治疗2周内心血管事件发生情况，包括复发性心绞痛，急性心肌梗死，心律失常，脑卒中，心源性死亡。

2 结 果

表1 两组患者院前及入院后抢救结果比较n(%)

表2 两组患者治疗后t-PA及PAI-1表达水平比较

2.1 两组患者院前及入院后抢救结果比较：观察组患者与对照组患者院前抢救有效率差异不具有统计学意义(χ2=0.35, P=0.55)及入院后抢救(χ2=0,P=1.00)有效率差异不具有统计学意义。见表1。

2.2 两组患者治疗后t-PA及PAI-1表达水平比较:病情平稳后，观察组患者t-PA表达水平高于对照组(t=3.53,P=0)，PAI-1表达水平低于对照组(t=2.51,P=0.016)，差异具有统计学意义。见表2。

2.3 两组患者与抗凝治疗相关不良反应比较：两组患者胃肠道不适(χ2=0.09,P=0.76)、瘀斑(χ2=0.12,P=0.73)及消化道出血(χ2=0.18,P=0.67)发病率差异不具有统计学意义。见表3。

表3 两组患者与抗凝治疗相关不良反应比较n(%)

2.4 两组患者近期心血管事件比较:观察组患者近期心血管事件发生率为12.00%，低于对照组的41.67%，差异具有统计学意义(χ2=5.53,P=0.019)。见表4。

表4 两组患者近期心血管事件比较n(%)

3 讨 论

随着人口结构的改变，心血管疾病已成为全球性公共卫生问题。有数据显示，自2004年来，我国心血管疾病医疗费用以年均 25%的速度增长，给社会和患者家庭造成了巨大的经济负担[7]。目前认为，STEMI的发病与凝血机制的异常相关[8]。患者存在冠状动脉斑块，血小板局部聚集粘附引发血栓导致血管管腔闭塞，心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，并伴多量炎症细胞浸润等状态，导致受损的冠状动脉几乎完全闭塞且无侧支循环重建[9]。而心肌缺血时间与STEMI的梗死面积呈正相关，闭塞时间达20min后，心肌开始呈现由心内膜向心外膜进行性坏死，40min后坏死面积可达30%，3h50%心肌受损，若能在心肌受损3h内得到有效救治，患者临床预后机会大大提高[10]。临床上关于STEMI治疗的核心观点是争取治疗时机，缩短心肌缺血时间[11]。WTO统计资料显示，对于心肌梗死导致死亡的患者中，约有70%由于救助不及时死于家中或院前急救过程中，由此可见，有效科学的院前救治干预对STEMI的转归至关重要[12]。

院前急救主要是指患者在发病时由医护人员或目击者在现场进行的紧急抢救。近年来，有学者提出“首次医疗接触”(first medical contact，FMC)这一概念，主要指在救护车及患者发病场所等进行早期的溶栓或用药干预，而非到达医院后才启动溶栓治疗，强调争取就地、就近、及时救治，缩短患者心肌缺血时间[13]。FMC要求首先要及早确立 STEMI 诊断。STEMI的确诊需要心电图结合心肌坏死标志物，但院前急救过程中无法进行心肌坏死标志物检测且部分早期STEMI患者心电图未呈现典型 ST 段单向曲线型抬高及病理性Q波，仅见 T 波异常变化。因此在院前急救中可依据梗死性心绞痛临床症状特点结合心电图见T波增宽增高、ST-T融合抬高作为STEMI早期诊断标准[14]。在STEMI诊断确立后，应立即予常规处置，包括建立通畅的静脉通路、氧气供给及镇痛治疗，药物治疗方面β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、纠正低血钾等对症治疗药物。而FMC治疗的核心即为ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗[15]。由于患者发病情况不同，相当大部分患者不能在STEMI 发病3h内接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)，但研究发现若能在发病30min内进行溶栓治疗可达到与PCI类似的临床疗效，而溶栓治疗有效性的基础即为抗凝及抗栓治疗[16]。国外学者研究认为，STEMI患者院前抗凝治疗能够提高梗死相关血管的再通率，改善患者预后。

本研究选取了我院急诊科收治的56例STEMI患者，观察组28例患者根据FMC理论在常规的院前处置基础上配合了早期的抗凝抗栓治疗，我们发现在院前抢救结果方面，两组患者无显著差异。我们随后检测了患者治溶栓及PCI治疗结束后t-PA及PAI-1表达情况，观察组患者t-PA表达水平高于对照组(t=3.53,P=0.00095)，PAI-1表达水平低于对照组(t=2.51,P=0.016)。PAI-1是纤维蛋白溶解的中枢性调节剂，STEMI患者血栓前状态的纤维蛋白溶解活度降低，PAI-1表达水平升高。而t-PA是纤溶系统的主要激活剂，它通过激活纤溶酶原形成纤溶酶而溶解纤维蛋白,生成纤维蛋白降解产物，PAI-1与t-PA二者制约维系纤溶平衡，PAI-1的升高是血栓栓子系列并发症的重要危险因子。在入院期间，我们观察了两组患者的近期心血管事件，观察组患者近期心血管事件发生率为12.00%，显著低于对照组的41.67%，提示我们院前急救过程中抗凝及抗栓治疗能够降低STEMI患者降低心血管事件发生。与我们的研究结果相似，王园园等针对STEMI患者在院前采用双联抗血小板治疗后近期心血管事件发生率为18.75%，显著低于入院后接受抗凝溶栓组患者。在安全性方面，两组患者并未呈现明显差异，提示院前抗凝治疗并为增加患者的不良反应。

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Analysis of the Effect of Pre-hospital Anticoagulant Therapy on the Prognosis of Patients with Myocardial Infarction with ST Segment Elevation

FANConghua

(XichangPeople'sHospital,SichuanXichang615000,China)

Objective:To observe the effect of pre-hospital antiplatelet therapy on the prognosis of patients with myocardial infarction with ST-segment elevation. Methords: 56 patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction admitted to our hospital from March 2014 to February 2016 were randomly divided into observation group (pretreated anticoagulant therapy) and control group (routine treatment ), with 28 patients in each group. The results of prehospital and post-hospital resuscitation were evaluated. the levels of plasminogen activator (t-PA), plasminogen activator inhibitor-1 (PAI- 1), and record the occurrence of cardiovascular events and adverse reactions were compared. Results: The effective rate of pre-hospital rescue was 96.43% in the observation group and 92.86% in the control group, the difference was not statistically significant (x2=0.35, p=0.55); the effective rate of the observation group was 92.86%, and the effective rate was 92.86% in the control group. The difference was not statistically significant (x2=0, p=1.00). The level of t-PA expression in observation group was higher than that in control group (t=3.53, p=0.00095), and the level of PAI-1 was lower than that of control group (t=2.51, p=0.016). The incidence of gastrointestinal discomfort (x2=0.09, p=0.76), ecchymosis (x2=0.12, p=0.73) and gastrointestinal bleeding (x2=0.18, p=0.67) were not statistically different between the two groups. The incidence of cardiovascular events in the observation group was 12.00%, which was significantly lower than that in the control group (41.67%). The difference was statistically significant (x2=5.53, p=0.019). Conclusion: Pre-hospital anti-platelet therapy can reduce the incidence of cardiovascular events in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and improve the patients'fibrinolysis imbalance without increasing the side effects. It is worthy of clinical application.

Prehospital; Anticoagulation; ST-segment elevation myocardial infarction; Fibrinolytic system; Prognosis

1006-6233(2017)04-0616-05

彝族地区县(市)级综合医院应急救治突发公共卫生事件模式研究,(编号：15YYJS035)

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.04.025