乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中行吸脂术的临床意义

谢 芳， 倪进斌， 郑艳瑜， 贾兴胜， 单宏杰， 马 骖

(安徽医科大学附属宿州医院宿州市立医院肿瘤外科， 安徽 宿州 234000)

乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中行吸脂术的临床意义

谢 芳， 倪进斌， 郑艳瑜， 贾兴胜， 单宏杰， 马 骖

(安徽医科大学附属宿州医院宿州市立医院肿瘤外科， 安徽 宿州 234000)

目的：探讨乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中行吸脂术的临床意义。方法：将120例行乳癌改良根治术的患者随机分成观察组和对照组。观察组术中于腋窝注射脂肪溶解液行吸脂术后清扫腋窝淋巴结。对照组行传统腋窝淋巴结清扫术。对两组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、术后引流量、平均拔管天数、患肢疼痛、患肢提肩运动障碍、患肢水肿等指标对比分析。结果：观察组术中清扫淋巴结(19.1±3.19)枚，较对照组(13.2±3.84)枚显著增多；观察组和对照组手术时间分别为(119.7±17.8)min和(98.6±16.3)min；术中出血量分别为(85.9±15.6)mL和(113.4±13.2)mL；拔管天数各为(5.6±0.3)d和(11.8±1.2)d，差异均具统计学意义(P﹤0.05)。观察组术后患肢疼痛、提肩运动障碍、患肢水肿等并发症的发生率低于对照组(P<0.05)。亚组分析显示，该方法在肥胖患者中能取得更好的效果。结论：乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中行吸脂术可清晰暴露腋窝，使清扫更彻底，避免损伤腋窝重要神经、血管及淋巴管，减少了术后并发症，值得临床推广。

乳腺肿瘤； 吸脂术； 淋巴结清扫术； 术后并发症

乳腺癌在我国大城市中发病率已成为女性恶性肿瘤之首[1],是威胁女性生命健康、生活质量的最常见肿瘤之一。现手术治疗在其综合治疗中仍居核心地位。无论何种术式，腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection, ALND)一直是各种根治术的关键部分[2]，是获取腋窝淋巴结转移信息最为可靠的方法。从而为临床医师制定治疗方案、判断预后的提供重要依据。常规腋窝淋巴结的清扫中脂肪和淋巴管、淋巴结很难区分，尤其是肥胖女性，腋窝解剖难以清晰暴露，容易造成患者术后腋窝皮下积液、乳房切除术后疼痛综合征(post-mastectomy pain syndrom，PMPS)[3]、提肩运动障碍以及上肢淋巴水肿等相关并发症。一旦发生治疗相当棘手，严重影响患者生活质量，现已成为医学上的一个难题[4]。2013年1月至2016年1月我科在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中通过对腋窝注射脂肪溶解液行吸脂术，10～15min后直视下清扫淋巴结，实现了腋窝的清晰暴露，使手术更立体直观，既彻底清扫了淋巴结，也避免了腋窝重要神经、血管及淋巴管的损伤，减少了术后并发症的发生率，取得了较好的临床效果，现对该方法总结评价报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：2013年1月至2016年1月我科共120例患者行乳腺癌改良根治术(Auchincloss术)，随机分为观察组和对照组。观察组。60例通过在腋窝注射脂肪溶解液(配方[5]：灭菌蒸馏水250mL、0.9%生理盐水250mL、0.1%盐酸肾上腺素0.5mL、2%利多卡因20mL)行吸脂术后行ALND，对照组60例行传统ALND。两组术前均被告知相关风险和可能获益。所有患者均为女性；年龄37～79岁，中位年龄46岁；BMI指数观察组20.58～32.81，对照组18.51～31.24；根据最长径测肿瘤大小1.7～5.2cm；观察组肿瘤位于右乳28例，左乳32例，对照组右乳29例，左乳31例；术前cTNM分期I期患者12例，观察组8例，对照组4例，Ⅱ期患者105例，观察组50例，对照组55例，Ⅲ期(均为T3N1M0期)患者3例，观察组2例，对照组1例；病理确诊方式为术前空芯针穿刺明确者共23例，观察组9例，对照组14例，术前行Encor微创旋切术确诊者共28例，观察组13例，对照组15例，术中快速冰冻切片确诊者共69例，观察组38例，对照组31例术后病理类型为浸润性导管癌者108例，浸润性小叶癌者4例，粘液腺癌者8例；组织学分级为I级者14例，Ⅱ级者76，Ⅲ级者30例。两组患者一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.1.1 入组标准：经术前评估有手术适应症或要求行Auchincloss术的患者；术前无放化疗史；同侧腋窝淋巴结无明显融合；同侧腋窝区无副乳、手术、放疗及瘢痕病史；无同侧上肢水肿；无远处器官转移、严重器官功能不全等手术禁忌。

1.1.2 排除标准：术中误伤应保留的血管、神经及来源于患肢的部分腋窝区淋巴管；各种原因所致二次手术、术后切口感染及Ⅱ度以上皮瓣坏死；术后未完成治疗计划；疤痕体质；失访病例。

1.1.3 观察指标：手术时间；术中出血量；清扫淋巴结数目；术后引流管总引流量；平均拔管天数；术后患肢疼痛；术后患肢提肩运动障碍；术后患肢水肿。

1.2 临床操作：麻醉后，常规消毒铺巾。根据肿瘤位置取梭形切口，切缘距肿瘤3～5cm，游离皮瓣，完整切除整个乳腺连同底部的胸大肌筋膜，廓清胸肌间淋巴结，显露喙锁胸筋膜，此时用手指于胸大肌外缘自下而上探查，可探及一含有脂肪组织的疏松腔隙，即为腋窝脂肪囊，将脂肪溶解液于囊腔内及皮下多点分层均匀注射至局部隆起，依据患者的胖瘦调整剂量，注入总量约200～400mL。注射范围由胸大肌外缘至背阔肌前缘，上界为腋顶部腋窝外皱襞，下界为背阔肌与前锯肌交界处，10～15min后接负压吸引器，插入腋窝脂肪囊内反复抽吸，将溶解的脂肪连同溶解液一并吸出，少量未被溶解的组织可用手指或薄剪轻轻分离，再用蒸馏水冲洗后吸尽。此时腋窝腔仅剩下一个由血管、淋巴管、神经和悬吊于淋巴管间的淋巴结组成的网状结构。依次结扎应切除的血管、淋巴管，廓清腋窝Ⅰ、Ⅱ组淋巴结，保留肋间臂神经、胸长神经、胸背神经和来源于上臂的淋巴管。检查创面无活动性出血，灭菌蒸馏水冲洗并留置于创腔5min。对照组按传统方法进行腋窝淋巴结清扫。两组于胸骨旁及腋窝处安放多孔负压引流管(压力为40～60mmH2O)，经最低处引出并妥善固定，4-0可吸收线皮下埋线缝合关闭切口，加压包扎。术后患肢制动3d，记录引流管的总引流量(mL)，≤10mL/24h时予拔除。两组手术为同一组医师操作。术后均不用抗生素。

2 结 果

2.1 两组术中清扫淋巴结数目及手术效果比较:观察组术中清扫淋巴结数目为(19.1±3.19)枚，较对照组(13.2±3.84)枚增多，差异性显著(P<0.01，详见表1)。观察组和对照组手术时间分别为(119.7±17.8)min和(98.6±16.3)min；术中出血量分别为(85.9±15.6)mL和(113.4±13.2)mL；拔管天数各为(5.6±0.3)d和(11.8±1.2)d，两组在手术时间、术中出血量、留置引流管天数和术后总引流量方面比较，差异均具统计学意义(p﹤0.05，详见表1、表2)。

表1 两组清扫淋巴结数目及手术效果的比较

表2 两组术后引流管总引流量(mL)的比较

2.2 两组术后并发症的比较:所有患者出院均随访6个月以上，随访率100%，至今未发现有局部复发、切口种植和远处转移。术后患肢疼痛观察组4例，对照组18例；提肩运动障碍观察组3例，对照组15例；上肢水肿(评判以肩关节下10cm上臂周径为准(术前和术后1、3、6个月各测量一次)，双侧上臂周径的差值﹤3cm为轻度水肿，≥3cm且≤5cm为中度水肿，>5cm为重度水肿)观察组1例，对照组8例。观察组上述术后并发症的发生率低于对照组，差异有统计学意义(p﹤0.05)。(详见表3)

表3 两组术后并发症的比较n(%)

表4 两组在肥胖人群中清扫腋窝淋巴结效果比较

2.3 亚组分析：为了进一步探讨本研究对于肥胖患者是否更具优势，根据中国肥胖分界标准[6]，BMI≥24为肥胖，<24为正常。进一步将两组患者分为肥胖与非肥胖组进行亚组分析，结果显示肥胖患者行吸脂术后清扫腋窝淋巴结(23.3 3.2)枚，相比于传统术式(16.5 4.7)枚增多，差异具有统计学意义(P<0.01)；观察组肥胖患者手术时间为(125.3±10.6)min，非肥胖患者手术时间为(119.8±7.8)min，是否肥胖对观察组的手术时间的影响无差别(P﹥0.05)。提示行吸脂术后的腋窝淋巴结清扫术在肥胖患者中能取得更好的效果。(详见表4、表5)

表5 两组不同体重指数下手术时间的比较

3 讨 论

3.1 腋窝淋巴结清扫的重要性:100多年来，腋窝淋巴结清扫术一直被认为是浸润性乳腺癌腋窝淋巴结处理的标准术式[7]，腋窝淋巴结状况是乳腺癌患者的独立预后因素，而淋巴结阳性率是制定治疗策略中的重要因素[8]。NCCN指南明确指出，腋窝淋巴结清除数目需10个以上才可较为准确地进行分期和评价预后。文献[9]报道中晚期乳腺癌淋巴结转移率可达53.5%。国外一项对31679例乳腺癌患者的手术研究[10]显示，切除的淋巴结越多，淋巴结转移率越高。王慧颖等研究[11]也指出，当腋淋巴结切除>12个时，其发生乳腺癌相关事件的风险仅为腋淋巴结切除≤12个时的41.3%，清扫的腋淋巴结数量与疾病复发及病死率呈负相关。本研究通过对腋窝行吸脂术预处理，可以更好的显露隐藏于脂肪内的孤立淋巴结，清扫的淋巴结数目大大增多(见表1)。从而为手术分期、术后综合治疗及预后提供准确信息。亚组分析显示其在肥胖患者中效果更佳(见表4、表5)。

3.2 腋窝解剖与术后并发症的关系:关于乳腺癌根治术的腋窝淋巴结清扫过程中肋间臂神经(intercostobrachial nerve，ICBN)的保留一直存在争议。术中保留ICBN可有效减少术后患臂内侧、腋窝部位皮肤麻木、酸胀、疼痛或烧灼感、蚁行感等感觉异常，提高患者生活质量[12]。研究[13]显示，ICBN切除后上臂感觉障碍发生率为54.3%，若保留则发生率可降低至6.25%。然而，由于腋窝解剖关系错综复杂，充满脂肪及大量血管、神经、淋巴管等重要结构。如果要保留ICBN不被清除，不可避免的会残留腋下脂肪和淋巴组织，如有转移，则是术后局部复发的根源[14]。某些血管和淋巴管[15]如果在术中未确切结扎，除可导致出血外，也可致术后的引流量增多、腋窝淋巴漏，日久可引起皮肤及皮下组织增厚、水肿及纤维组织增生，甚至引起形体改变、功能障碍[16]。本研究通过对腋窝行吸脂术预处理，使腋窝的解剖结构裸化，更好的显露细小的淋巴管、血管，并确切结扎，减少了术中出血(见表1)，也减少了术后的引流量(见表2)，平均拔管时间提前，皮瓣愈合加快，有利于术后早期功能锻炼，疤痕减轻，避免了术后提肩运动障碍的发生[17]。术野清晰，避免损伤了腋窝区来自同侧上肢回流的数条淋巴管，术后上肢水肿的发生率大大下降[15]。全部保留ICBN、胸长神经、胸背神经使术后并发症PMPS、提肩运动障碍、上肢淋巴水肿等的发生率明显减少(见表3)，大大提高了患者的生活质量。

3.3 脂肪溶解液的作用原理和安全性问题:溶解液配方为低渗性，可使脂肪细胞肿胀破裂，成分中脂溶性麻醉药物利多卡因易与脂肪细胞结合，肾上腺素可使血管、淋巴管等肌性管道收缩。有人提出，肾上腺素及利多卡因进入血管有可能造成心血管系统的异常。我们的经验是术中应准确找到腋窝脂肪囊，避开血管后注入，且在注射10～15min后及时将液体吸出，术后患者心电监护显示生命体征平稳，无血压及脉搏等指标改变。另外，吸脂术中用电刀切割时偶尔会有电刀失灵现象，有学者猜测可能是由于溶解液中生理盐水的导电作用使电刀工作时与组织接触点的电阻减少，局部高温形成障碍所致，但仍需进一步研究证实。目前质疑较多的问题主要在于吸脂过程是否会增加有转移淋巴结中的肿瘤细胞脱落、种植的危险，是否引起淋巴结损伤或病理形态改变，从而影响病理学诊断的准确性，是否会增加肿瘤细胞的血行转移风险。

随着腔镜技术在外科的广泛应用，外科手术进入了一个微创与功能的时代。乳腔镜手术可选择较隐蔽小切口，减少对乳房外形的破坏，实现了人们对美的追求。腋窝吸脂术及乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的临床优越性不断被研究报道。但是，由于腋窝解剖复杂、乳腔镜微创腋窝淋巴结操作难度较大，导致乳腔镜手术在基层医院难以开展。本研究通过对腋窝行吸脂术预处理后行ALND，证实了该方法的优越性和安全性，取得了一定的临床意义，且操作简单易开展，给无乳腔镜器械设备的医院提供了一种新的方便有效的腋窝淋巴结清扫方式。

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Clinical Significance of Liposuction in Axillary Lymph Node Dissection for Breast Cancer

XIEFang,NIJinbin,ZHENGYanyu,etal

(SuzhouAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,SuzhouMunicipleHospital,AnhuiSuzhou234000,China)

Objective:To explore the clinical significance of liposuction in axillary lymph node dissection of breast cancer. Methods: 120 female patients who underwent modified radical mastectomy were randomly divided into observation group and control group. In the observation group, axillary lymph nodes were dissected after liposuction. The control group received traditional axillary lymph node dissection. Contrastive analysis was made between two groups: operation time, blood loss, number of lymph nodes, postoperative drainage, average extubation days, limb pain, shoulder movement disorders and limb edema. Results: In observation group, the average 19 lymph nodes per patient, much more than the control group of 13 ; the blood loss and postoperative drainage, less than the control group; mean extubation time earlier than the control group; However, the operation time was longer than the control group(P<0.05). 4 cases observed of limb pain, 18 cases in the control group; shoulder movement disorders observation group 3 cases, 15 cases in the control group; 1 case occurred limb edema in observation group, in the control group had 8 cases of upper limb edema, postoperative complications were significantly differences (P <0.05).Subgroup analysis showed that the method can achieve better results in obese patients. Conclusions: The efficacy for liposuction in the axillary lymph node dissection of breast cancer has the following advantages: clearly exposed armpit, remove adequate lymph nodes, less nerves, blood vessels and lymphatic vessels injured, and fewer postoperative complications, is worthy of clinical further promotion.

Breast neoplasms; Liposuction/lymph node dissection; Postoperative complications

1006-6233(2017)04-0584-06

倪进斌

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.04.016