多排螺旋CT诊断急性主动脉综合征

邱云国+叶健

【摘要】 目的：总结急性主动脉综合征（acute aortic syndrome，AAS）影像诊断经验，明确多排螺旋CT（MDCT）的诊断价值。方法：对临床疑诊AAS的100例病例，行MDCT平扫及MDCT血管成像（MDCTA）后，运用GE ADW4.5分析软件进行图像处理后分析影像征象。结果：MDCT准确诊断42例AAS，其中主动脉夹层（acutic dissection，AD）18例，MDCT显示内膜破口、内膜片、真假腔；主动脉壁内血肿（intramural acutic hematoma，IMH）11例，MDCT显示主动脉壁增厚呈新月形、环形无强化高密度影，宽度≥5 mm；主动脉穿通溃疡（penetrating atherosclerotic acutic ulcers，PAU）13例，MDCT显示增厚主动脉壁内有局灶型造影剂填充，形成龛影。结论：充分认识AAS影像征象，及早诊断对于临床治疗及预后有重要价值，利用MDCT检查有明显的诊断优势。

【关键词】 AAS综合征； 多排螺旋CT； 诊断

Diagnosis of Acute Aortic Syndrome by MDCT/QIU Yun-guo， YE Jian.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：108-111

【Abstract】 Objective：To sum up the imaging diagnosis experiences of Acute Aortic Syndrome （AAS）， confirm diagnostic value of MDCT.Method： 100 clinical suspectedcases with AAS were examined by MDCT plain scan and MDCT angiography （MDCTA），process images with GE ADW4.5 analysis software，the images and signs were analyzed.Result：42 cases were accurate diagnosis as AAS， of which 18 cases were aorta dissection （AD），MDCT dispayded intimal entry，inti-mal flap，true lumen and false lumen of the aorta；11 cases were intramural hematoma （IMH），MDCT dispayded the aorta wall thickenings as crescent and annular，and no reinforced high density shadow，width≥5 mm；13 cases were penetrating atherosclerotic aorta ulcers （PAU），MDCT dispayded the thickened aortawall were filled with focal type contrast medium，niche were formed.Conclusion：Recognize the images and signs of AAS adequately and early diagnosis have important value to clinical treatment and prognosis， and the diagnosis advantages of using MDCT are obvious.

【Key words】 Acute aortic syndrome； MDCT； Diagnosis

First-authors address：Peoples Hospital of Guanghan，Guanghan 618300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.030

急性主動脉综合征（AAS）由Villacosta等[1]于1998年提出，包含主动脉夹层（AD）、主动脉壁内血肿（IMH）、主动脉穿通溃疡（PAU）等，该综合征急性起病时临床表现相互交叉、病情急而凶险，严重者存在不可预测的急性主动脉破裂等并发症，如不及时诊治可能引起患者死亡的严重后果[2]。由于这些病变有不同的影像表现及临床转归，故及早诊断及鉴别诊断对治疗及预后有十分重要临床意义，本组资料旨在总结、提高利用MDCT血管成像技术及时识别该综合征影像征象的认识，为临床诊治提供有力的支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2014年6月-2016年7月经本院急诊MDCT平扫及MDCT-CTA扫描确诊的42例AAS患者进行临床资料及图像分析，男31例（73.8%），女11例（26.2%），平均年龄约62.2岁，临床表现包括：胸背部急性剧烈疼痛，呈撕裂样、针刺样，向肩胛、背部或腹部放射，36例（85.7%）既往有高血压、高血脂、高血糖等病史，3例（7.1%）有外伤病史，5例（11.9%）无既往病史。

1.2 扫描及后处理方法 所有病例均采用64排128层螺旋CT（GE LightSpeed VCT）扫描，管电压120 kV，管电流400 mAs，螺距1.0，0.625 mm层厚重建，扫描范围包括颈内动脉起始部、胸腹主动脉全程、髂总动脉及双侧髂内外动脉，平扫后行血管增强扫描，均采用动脉智能追踪扫描技术，兴趣区设定在升主动脉，用双筒高压注射器经右肘静脉以4～5 mL/s速度注入100 mL碘海醇（300 mgI/mL），后及时同速率注入30～40 mL生理盐水冲管，兴趣区CT值达120 Hu时延迟4～6 s自动触发扫描。扫描完毕在GE ADW4.5软件进行容积再现（VR）、多面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）等多种后处理，图像达到诊断标准后传至PACS系统，由一名副主任医师、一名主任医师及一名高年资主治医师分别对图像进行独立阅片分析，得出相同诊断结论，有异议时，共同商议达成一致意见，重点分析：（1）AD的分型、真假腔的识别、初破口及再破口的判断、主动脉重要分支是否受累及、假腔内有无血栓；（2）IMH及PAU发生的位置、病变范围。

2 结果

2.1 AD发生情况 AD为18例（42.9%），采用Stanford分型法分为A、B两型，即病变累及升主动脉为A型，不累及升主动脉为B型。本组资料A型8例、B型5例表现为主动脉管径增宽，内膜有破口（一个或多个）、撕裂内膜片，主动脉壁被内膜片分隔呈真假两腔，见图1。

2.2 IMH发生情况 IMH为11例（26.2%），沿用AD分类法，本组资料均为B型，影像表现：主动脉管径正常，内径缩小，增厚主动脉壁呈环形或新月形改变，平扫为高密度影，增强扫描无强化，钙化斑内移≥5 mm，沿用AD分类法，见图2。

2.3 PAU发生情况 PAU为13例（31%），沿用AD分类法，主动脉常见多处硬化斑块，其内壁增厚、不光整，可见有造影剂填充形成的龛影，呈丘状或火山口样，可单独或多中心出现，见图3。

2.4 合并情况 IMH合并PAU共15例（62.5%），说明IMH患者容易并发PAU（图2b、图3a、b），与朱洪基等[3]报告一致。

3 讨论

3.1 急性主动脉综合征（AAS）病理基础与CT表现关系 主动脉壁由内至外依次分为内膜、中膜和外膜，内膜由内皮细胞及基膜构成，中膜是由弹力纤维排列在平滑肌细胞中间构成的片层状结构，是血管壁的主要承受应力的部位，外膜是结缔组织，由胶原和弹力蛋白组成，AAS所致主动脉壁病理改变围绕这三层结构展开。

主动脉夹层（AD）病理：主动脉壁中膜的囊性坏死、主动脉内膜破裂，血液经破口注入主动脉中层形成夹层血肿，管腔被内膜分为压力不同的真假两腔，随着假腔内压力增大致病变向其远端发展[4]。CT表现上可见主动脉壁局部缺损即破口，撕裂的内膜平扫有时可见管腔内线样密度增高影，增强扫描可见内膜片呈线样低密度，内膜片分隔管腔成真假两腔状态，真腔为正常主动脉腔的直接延续，一般腔较小，同正常主动脉强化一致，假腔表现为“鸟嘴征”或蜘蛛网状，一般较大，较正常主动脉强化弱，被撕裂的内膜片一般凸向假腔[5]

主动脉壁内血肿（IMH）病理：营养主动脉壁的滋养血管自发破裂和主动脉壁溃疡致中膜弹力纤维破坏从而形成血肿[6-7]，血肿局限或可以沿主动脉外膜下的中膜外层扩展形成广泛血肿，进而可以形成AD。CT表现平扫可见主动脉壁增厚，形成新月形高密度影出血灶，无强化，间接征象包括：动脉壁钙化内移≥5 mm、内膜渗漏等[8]。

主动脉穿通溃疡（PAU）病理：为溃疡性动脉硬化破坏主动脉内膜，溃疡斑块脱落、穿透内弹力层形成血肿，好发于胸主动脉中下段[9]，CT表现上可见主动脉壁不规则增厚，可见散在或多发的粥样硬化斑块，增强扫描时见造影剂填充管壁的溃疡处形成丘状或火山口样的充盈缺损征象[10]。

3.2 MDCT诊断AAS与临床诊疗相关性 AAS的发生主要与高血压、高血脂、动脉壁粥样硬化、外伤、马凡氏综合征及妊娠等因素有关，临床症状一旦出现即达高峰，诊断除依靠特异性不高的临床表现外，还可以通过实验室检查（如D-二聚体、

C反应蛋白、平滑肌肌球蛋白重链检测等）获得支持诊断[11]，而影像学检查可快速、直观显示病变特征，具有很大诊断优势，手段主要有CT、MRI、DSA、US等。AD诊断关键是顯示内膜片及真假腔，本组资料利用MDCT检查显示率为100%，其分型准确率达100%，并能对假腔波及重要脏器的血流灌注状态做出准确评价[12]。对于分型准确的急性A型，主要进行血管置换、主动脉瓣进行修补等，非复杂B型以β受体阻滞剂为首选进行保守治疗，复杂的B型（内科治疗无法控制症状、重要脏器或肢体缺血及有主动脉破裂征象者）推荐进行主动脉腔内修补术（TEVR）[13]。MDCT诊断的IMH与PAU，对于临床治疗上有指导意义，总的治疗原则同AD，A型IMH（发病时间短，伴有胸腔积液及腹主动脉瘤等），应尽早手术替换病变血管，B型可以采取药物保守治疗并密切随访[14]。当MDCT发现PAU病变直径>20 mm、深度大于10 mm时，应尽早行手术干预，以防血管破裂或进一步形成AD[15]。而对于容易伴发的不稳定主动脉瘤（UAA），MDCT可以对其可能发生破裂风险做出评估，具体的指标有：瘤体≥6 cm者、MDCT随访瘤体迅速增大者、男性高血压及吸烟者及血胸及纵隔血肿进行性增大者[16-19]，有资料显示当男性患者瘤体≥5.5 cm、女性患者瘤体≥4.5 cm时可以作为临床手术指导标准[17]。

3.3 影像鉴别诊断 IMH由于其特殊的病理过程，可以形成自行消退或经典的AD或主动脉破裂，因此被称为不典型AD，影像上与AD明显区别在于前者没有撕裂的大的内膜破口和内膜片显示，远端不与主动脉相通，早期病变局限。PAU与AD明显区别也在于没有内膜破口和内膜片显示，其主动脉壁广泛增厚并粥样硬化（钙化斑），可见经典AD征象上没有的突出于管腔的龛影征象。IMH与PAU鉴别：IMH没有溃疡所致的龛影征象，病变范围不及PAU。主动脉瘤（AA）相对较局限，真性动脉瘤管壁扩张但管壁保持相对完整，多数伴有附壁血栓，假性动脉瘤为管壁局限突出，两者从形态上较易与AAS区别，不稳定动脉瘤（UAA）急性破裂征象表现为主动脉壁破损伴包裹性血肿，周围有造影剂外渗及液体聚集，慢性破裂者表现为主动脉与脊柱相贴，周围见混合密度软组织影及纤维条索影，附壁血栓多见。主动脉粥样硬化所致的管壁增厚其内缘不规则，钙化斑块不固定或移位<5 mm，病变短期变化不明显，不累及升主动脉，可以区别于IMH。多发大动脉炎多见于年轻女性，壁厚明显，累及范围大，管腔狭窄甚至闭塞。

3.4 影像检查比较 超声检查简单易行，对血液动力学研究有价值，但受操作者技术、脊柱干扰、胸腹部气体干扰等因素影响大，检查范围局限不易显示主动脉全程信息。MRI诊断信息虽多，但存在急诊患者检查时间长而不能配合、对内膜的钙化显示不佳等不足。DSA为血管性病变诊断的金标准，但为有创检查，操作较繁琐，有一定危险性，且不能对血管外病变进行观察。MDCT成像时间短利于急诊，检查范围广利于全面显示病变，扫描技术智能化控制利于图像质量的保证，图像体素各相同性利于重建而不会丢失图像信息，多种后重建技术联合运用利于清晰显示病变特征、病变累及血管情况，在评价主动脉手术效果、有无术后并发症等方面有重要价值，尽管MDCT有一定辐射，但目前仍然为首选检查手段[20]。

总之，利用MDCT诊断AAS，可以快速、充分认识病变特征，及时提出准确的诊断意见，利于临床快速制定治疗措施，改善患者预后。

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