无痛病房对老年髋部骨折术后谵妄影响的研究

董云鹏+郑轩+吕朝晖+曾科学

【摘要】 目的：探讨无痛病房对老年髋部骨折手术后出现谵妄情况的影响。方法：回顾性分析2013年5月-2016年5月本院75例行髋部手术的65岁以上老年患者资料，分为无痛病房组47例，普通病房组28例。根据美国精神疾病协会制定的意识错乱评估方法（CAM）对患者精神状况进行评估，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）对患者疼痛进行评分，并对最终结果进行统计及分析。结果：两组患者在术前基本情况、手术时间、术中出血量比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者在术后第1、3天的VAS评分、住院天数及术后谵妄发生情况比较，无痛病房组均优于普通病房组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：疼痛是导致老年髋部骨折术后谵妄发生的重要原因，无痛病房的疼痛规范化管理有助于减少老年髋部骨折术后谵妄发生，值得临床推广。

【关键词】 无痛病房； 老年髋部骨折； 术后谵妄

Study of GPM-Ward on Postoperative Delirium in Elder Patients with Hip Fracture/DONG Yun-peng，ZHENG Xuan，LYU Zhao-hui，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：029-032

【Abstract】 Objective：To study effects of good pain management ward（GPM-Ward） on postoperative delirium（POD） in elder patients with hip fracture.Method：A total of 75 elder cases with hip fractures were gathered in this retrospective study.47 cases were included in the GPM-Ward group，28 cases were in the conventional ward group.Assessments of delirium were based on confusion assessment method（CAM）.Assessments of pain were based on visual analog score（VAS）.Final result was analysed.Result：There were no statistical significance in preoperative basic situation，operation time and intraoperative bleeding of two groups（P>0.05）.After the first and third day treatment，there were statistical significance in VAS postoperative，hospitalization days and the incidence rate of POD in two groups，the GPM-Ward group of those were better than conventional ward group（P<0.05）.Conclusion：Pain is an important reason leading to POD occurrence of hip fracture.GPM-Ward may reduce the incidence of POD.

【Key words】 Good pain management ward（GPM-Ward）； Elderly hip fracture； Postoperative delirium（POD）

First-authors address：Guangdong Second Traditional Chinese Medicine Hospital，Guangzhou 510095，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.008

疼痛是每一个创伤骨科医生和患者都要面临的问题，如何解决骨折患者的疼痛问题，可直接影响到患者的治疗及康复。术后谵妄（postoperative delirium，POD）是一种手术后急性意识模糊状态，伴有注意力、感受、思维、记忆、精神运動和睡眠周期障碍的短暂器质性脑综合征[1]。髋部骨折是老年人常见损伤，主要包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折和股骨粗隆下骨折，手术治疗已经成为髋部骨折的有效治疗手段，可以让患者早期下地行走，减少卧床并发症，能明显提高患者的生活质量，降低死亡率。据国外有关报道，在髋部骨折患者中谵妄的发生率从4%到54.3%不等[2]。本院自从2013年局部开展“无痛病床”到全面开展“无痛病房”后，老年髋部骨折术后谵妄的发生率明显下降，VAS评分降低，住院时间也明显缩短，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年5月-2016年5月本院收治65岁以上髋部骨折患者82例，排除急诊手术及因各种原因而无法手术患者，共75例患者行手术治疗。其中男28例，女47例；股骨颈骨折27例，股骨粗隆间骨折43例，股骨粗隆下骨折5例；行股骨头置换术43例，动力髋螺钉（DHS）固定22例，股骨近端防旋髓内钉（PFNA）10例。按镇痛方式分为无痛病房组47例，普通病房组28例，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 无痛病房组 采用全程疼痛控制程序：即患者由入院开始进行健康宣教、全程对疼痛等合理评估。围手术期处理具体如下：（1）术前：自入院到手术前使用辨证中药汤剂内服、塞来昔布胶囊200 mg，2次/d；术前24 h贴敷丁丙诺啡透皮贴剂及术前1 h静注帕瑞昔布40 mg；（2）术中：麻醉科用药监护，术后常规自控镇痛泵（PCA），PCA拔除时间为术后48 h内；（3）术后：返回病房后连续3 d肌注帕瑞昔布40 mg，2次/d；禁食期过后中药辨证汤剂口服；3 d后改肌注帕瑞昔布为口服塞来昔布胶囊200 mg，2次/d。

1.2.2 普通病房组 患者由入院开始进行健康宣教、全程对疼痛等合理评估。术前术后根据患者疼痛评分情况，按照WHO三阶梯镇痛原则给于镇痛治疗。

1.3 评价标准

1.3.1 疼痛评估 采用疼痛视觉模拟评分（visual analog score，VAS），0分为无痛，1～2分为轻微疼痛，3～4分为轻度疼痛，5～6分为中度疼痛，7～8分为重度疼痛，9～10分为剧烈疼痛。患者根据自己的主观感受评分，以患者疼痛评分最高值代表当天的疼痛强度。分别评估患者术后第1、3天的静息及活动状态下疼痛情况。

1.3.2 谵妄评估 采用美国精神疾病协会制定的意识错乱评估量表（confusion assessment method，CAM）对患者的精神状况进行评估[3]。其核心诊断标准包括以下四项：（1）急性发病，常于数小时至数天内发病，一天内症状有波动；（2）注意力不集中及警觉性下降；（3）思维无序、紊乱；（4）意识水平改变。如果患者的症状符合上述（1）和（2），且符合（3）或（4）的任意一条，即可明确诊断谵妄。一旦患者诊断为谵妄，无论分组情况，即予强镇痛治疗，予曲马多100 mg肌注，必要时予吗啡等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组术后第1、3天VAS在静息及活动状态下评分比较，无痛病房组均小于普通病房组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。无痛病房组平均住院天数为（13.11±1.54）d，少于普通病房组的（16.45±2.34）d，比较差异有统计学意义（P<0.05）。无痛病房组谵妄7例（14.89%）少于普通病房组9例（32.14%），比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 术后谵妄与疼痛 术后谵妄又称为急性意识障碍，是中枢神经系统器质性功能失调的表现，也是伴有注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性器质性脑综合征。临床上术后谵妄的患者根据表现可分为：兴奋型、淡漠型及混合型，谵妄不同类型和阶段可以在同一患者身上反复或交替出现。目前，对于术后谵妄的发病的生理病理机制存在不同意见，包括有神经递质学说、神经炎症和应急反应学说、神经退行性学说等，但是无论那种解释，目前尚未有单一的机制可解释谵妄发病[4-6]。术后谵妄作为老年患者术后常见并发症，其出现往往加大了治疗及术后康复的难度，同时易引起医疗纠纷，延长住院时间并增加费用。因而防治老年患者术后谵妄越来越引起临床工作的关注。

疼痛是最常见的临床症状，是机体的一种痛苦的、极不舒适的主观感觉，剧烈的疼痛常使人难以忍受，每个人都可能体验过疼痛，因此当术前想到疼痛时，常会使人有不寒而栗的恐惧感[7]。既往研究提示，在导致老年术后谵妄的诸多因素中，疼痛是引起老年人术后谵妄的主要危险因素[8-10]。这主要是由于疼痛严重影响术后患者睡眠，致睡眠周期紊乱、睡眠剥夺等情况发生，从而促使谵妄出现。此外，有研究还指出，术后谵妄的发生还与低氧血症、药物毒性作用、手术应激反应等多种因素相关[11-13]。而谵妄的发生对于患者术后的恢复往往产生较大的影响，本次研究观察也发现，合并了谵妄的患者，如果处理不及时，很难恢复到术前的身体状态，严重影响患者的手术效果及后期的生活质量。因此，有效控制疼痛对于患者而言，无论是主观感受还是功能恢复、远期手术效果，都具有现实意义。本研究结果显示，无痛病房痛组术后疼痛程度明显低于普通病房组，且发生术后谵妄的概率亦显著低于普通病房组，两者差异均有统计学意义（P<0.05），这在一定程度上提示术后疼痛是术后谵妄发生的主要影响因素。

3.2 无痛病房模式可有效防治术后谵妄 在现阶段而言，药物在防治术后谵妄仍不被推荐，主要因为药物对于谵妄的作用机制尚不明确，而且存在较多明显副作用[14-16]。也正是基于药物的不明确，目前非药物多元化处理和初级预防被广泛接受作为谵妄最有效的治疗和预防策略[17-18]。这其中包括减少抗胆碱及精神类药物的使用、加强護理及早期功能锻炼、控制疼痛及各种并发症。作为多元化防治谵妄的一个重要课题，疼痛的控制近年来被越来越多的学者及临床所关注。有研究认为，术后镇痛不足可导致谵妄的发生，因此术后使用非阿片类替代镇痛药物相比阿片类药物会减少谵妄的发生[19]。既往传统的疼痛控制方式主要为被动的疼痛管理，即当患者已产生明显的主观疼痛感受后，才给予疼痛处理。这样的疼痛处理方式具有明显的针对性处理，但是属于滞后处理，患者疼痛的感觉产生过后再行处理往往易于引发其他由于疼痛带来的不适感及负面情绪，以至于患者易于产生谵妄，甚至术后认知障碍，对患者的整个术后的康复及生活产生不良影响。因此，通过各种方式探讨可能的镇痛模式引起了临床的关注。本研究采用的无痛病房模式从根本上改变医患双方对于疼痛，特别是术后疼痛的既往观念，通过对患者全程进行疼痛评估，施行超前镇痛，采用具有中医特色多模式镇痛方式结合个体化镇痛，减少患者的疼痛不适感的出现，同时采用规范化管理方式，大大减少医护的工作[20-21]。

本研究比较两组术后VAS评分，在静息及活动状态下评分，无痛病房组均优于普通病房组，提示无痛病房模式可有效管理患者术后疼痛，减轻患者的疼痛及不适感，从而为术后的康复及并发症的防治提供有利条件。而比较两组患者谵妄发生情况，无痛病房组7例（14.89%）少于普通病房组9例（32.14%），提示疼痛的有效管理对于老年患者术后谵妄的发生具有明显的减少作用，通过无痛病房模式可有效减少老年患者术后谵妄的出现。此外，观察两组患者平均住院天数，无痛病房组同样少于普通病房组，在有更好的治疗效果的情况下，尚能缩短住院天数，不仅减少了患者及其家庭的负担，同时也大大减少了医患的工作。

总之，术后的疼痛对于老年患者而言不仅仅是一种简单的主观上的不适感，更对术后的康复及并发症的处理具有重要的影响，通过有效规范的无痛病房处理，可大大减少老年患者术后谵妄的发生，值得临床进一步推广研究。

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