多模式镇痛在腹腔镜辅助下结直肠癌根治术术后镇痛的临床观察

黎振平+陈裕强+黄卓梅+高晓枫+汪飞+杨骥云

【摘要】 目的：探讨多模式镇痛在腹腔镜辅助下结直肠癌根治术术后镇痛的效果。方法：选择60例腹腔镜辅助下结直肠癌根治术手术患者，随机将其分为多模式镇痛组（A组）和患者自控镇痛组（B组），每组各30例。比较两组患者术后48 h内各时间点VAS﹑BCS和Ramsay评分﹑PCA按压次数以及不良反应。结果：A组VAS镇痛评分明显低于B组（P<0.05），BCS舒适状态评分A组高于B组（P<0.05），PCA实际按压次数A组低于B组（P<0.05）。结论：多模式镇痛明显优于单纯患者自控镇痛，可减少患者阿片类药物的使用，避免了阿片类药物剂量过大，从而降低不良反应的发生率和严重程度，增强术后镇痛效果，有利于术后快速康复。

【关键词】 多模式镇痛； 结直肠癌根治术； 舒芬太尼； 帕瑞昔布钠； 氟比洛芬酯

The Clinical Observation of Multimodal Analgesia Used for Postoperative Analgesia of Laparoscopic Assisted Colorectal Carcinoma/LI Zhen-ping，CHEN Yu-qiang，HUANG Zhuo-mei，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：009-012

【Abstract】 Objective：To investigate the analgesic effects of multimodal analgesia using in laparoscopic assisted radical operation of colorectal cancer.Method：A total of 60 patients who underwent laparossopic assisted radical operation of colorectal cancer were selected，they were randomly divided into the group A and B，30 cases in each group.The group A was given multimodal analgesic，the group B was given patient-controlled analgesic regimen.The visual analog scale （VAS），bruggrmann comfort scale（BCS），Ramsay scores，number of times on pressing the PCA pump and side effects of two groups were compared.Result：The VAS scores in group A were significantly lower than those in group B（P<0.05）.The BCS scores in group A were higher than those in group B（P<0.05）.The actual number of times on pressing the PCA pump in group A were lower than those in group B（P<0.05）.Conclusion：The multimodal analgesic regimen in this study appears to be more effective than conventional patient-controlled analgesic regimen，which can not only avoid the high dose requirements of opioids，but also reduse the incidence rate and severity of adverse reactions caused by opioids. Furthermore，multimodal analgesia can efficiently relief postoperative pain and accelerate patients recovery.

【Key words】 Multimodal analgesia； Laparoscopic assisted radical operation of colorectal cancer； Sufentanil； Parecoxib； Flurbiprofen axetil

First-authors address：Huizhou First Peoples Hospital，Huizhou 516001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.003

腹腔鏡辅助下结直肠癌根治术常规在下腹部做长3～5 cm的辅助切口，较一般的腹腔镜手术创伤大，手术时间较长，术后疼痛剧烈，炎性细胞因子大量释放，如何降低术后疼痛对机体造成的不利影响、抑制机体过度应激同时减少术后并发症，成为临床麻醉关注和研究的重要课题[1]。可用于结直肠癌根治术术后镇痛的药物种类较多，常用药物有舒芬太尼、帕瑞昔布钠和氟比洛芬酯。本研究探讨多模式镇痛在腹腔镜辅助下结直肠癌根治术术后镇痛的效果，以期为临床围术期合理用药提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1-12月惠州市第一人民医院和惠州市中心人民医院60例腹腔镜辅助下结直肠癌根治术手术患者，男32例，女28例；年龄45～66岁，体重指数≤30 kg/m2。采用随机数字表法，将其分为多模式镇痛组（A组）和患者自控镇痛（PCA）组（B组），每组30例。两组患者的年龄、体重、手术时间以及麻醉时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：性别不限，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，对本试验应用药物无过敏史，未服用影响中枢神经系统药物，无嗜酒史，无听力障碍，无高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，肝、肾功能正常。本研究已获两院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者均按统一标准实施麻醉，患者均未给予术前用药，入室后开放静脉通路，连续监测有创血压（ABP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、心电图（ECG）、肌松监测仪。连接A-2000型 BIS麻醉深度仪（Aspect公司，美国）监测脑电双频谱指数（BIS）值。麻醉诱导：两组静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，待患者意识消失（呼之不应和睫毛反射消失）后静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg，经口气管插管，连接麻醉机，行机械通气，吸入纯氧，氧流量2 L/min，设定潮气量8 mL/kg、呼吸频率12次/min，维持呼气末二氧化碳分压（PaCO2）35～45 mm Hg。麻醉维持：两组均持续泵入丙泊酚3.0～5.0 mg/kg，瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min），术中维持BIS值40～60。依据肌松监测仪间断静注顺苯磺酸阿曲库铵维持肌肉松弛。手术结束后送入复苏室，自然苏醒后拔管。A组在切皮前10 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，关腹前选择切口周围0.25%罗哌卡因15 mL浸润麻醉，术毕接PCIA泵。B组诱导前静脉注射等量0.9%氯化钠注射液，术毕接PCIA泵。两组患者自控镇痛（patient controlled analygesia，PCA）使用及配方均一样，泵内药物配方：舒芬太尼1.0 μg/mL+氟比洛芬酯2 mg/mL+托烷司琼1 mg/mL，均用0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL，持续给药量2 mL/h，单次PCA剂量2 mL，锁定时间15 min[2]。患者分组及药物配制由专人负责，对实施医生、参与评分的助手和患者遵循双盲原则。手术过程中若出现HR<50次/min，静脉给予阿托品0.3 mg，如果收缩压<90 mm Hg，静脉给予多巴胺2 mg，必要时重复给予。

1.3 观察指标 分别于2、4、6、12、24、48 h随访患者并记录以下指标：（1）各时间点的镇痛效果：采用视觉模拟评分（VAS）间接评估静止及活动状态下手术切口的疼痛情况。0分为无痛，10分为最痛；<3分为优良，3～5分为基本满意，>5分为不满意[3]。（2）Ramsay镇静评分：1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，但可唤醒；5分为呼吸反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。其中2～4分镇静满意，5～6分镇静过度[4]。（3）舒适状态评分（Bruggrmann comfort scale，BCS）：0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时亦无痛；4分为咳嗽时亦无痛[5]。（4）记录术后48 h 内PCA 按压次数。（5）不良反应：记录恶心、呕吐、呼吸抑制、瘙痒、切口感染或不愈合等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后各时间点VAS﹑BCS和Ramsay评分比较 A组VAS镇痛评分明显低于B组（P<0.05），BCS舒适状态评分A组高于B组（P<0.05），Ramsay镇静评两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组患者术后48 h内不同时点PCA按压次数比较 PCA实际按压次数A 组低于B组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组患者术后48 h不良反应比较 术后48 h恶心、呕吐、呼吸抑制、瘙痒、切口感染或不愈合等不良反应的发生率比较，A组低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组专家认为腹腔镜结直肠手术现已成为腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式之一，近年来腹腔镜结直肠癌根治术得到广泛推广，患者对手术后镇痛需求越来越高[6]。

有关学者研究发现，手术后疼痛是几个不同的痛觉机制共同作用引起的，包括手术本身创伤引起的刺激、炎症反应刺激、内脏和周围躯体的痛觉刺激、中枢神经元和神经末梢疼痛的刺激等。因此，手术后疼痛的治疗应该针对各自不同的疼痛发生机制，结合几种不同的方式，采用综合治疗，以达到减少阿片类药用量，提高患者疼痛阈值，从而减少药物副作用，提高患者生活质量为目的[7]。超前镇痛如果利用单一的药物或者方法进行，效果可能不够满意，主要原因在于：（1）非甾体抗炎药具有“天花板”效应，不足以阻断全部的伤害性刺激；（2）皮下注射局麻药覆盖不了手术的全部区域；（3）阿片类的镇痛剂在术前单次使用时，其时效往往不能维持至手術结束；（4）椎管内麻醉本身无法阻断手术区域支配的所有神经[8]。目前认为多模式镇痛是一种最为理想和有效的镇痛方法。多模式镇痛是指联合应用作用机制不同的镇痛类药物和/或不同的镇痛方式，作用于疼痛生理、病理机制的不同时相和不同靶位，以求达到较为满意的镇痛并尽可能减少药物的不良反应，同时减轻疼痛以及药物对免疫系统、心血管系统、内分泌系统、神经系统的影响，减少术后并发症，维持相对稳定的内环境[9]。本研究切皮前静脉注射帕瑞昔布钠，关腹前选择切口周围0.25%罗哌卡因浸润麻醉，术毕接PCIA泵，泵内药物配方：舒芬太尼、氟比洛芬酯、托烷司琼。研究发现多模式镇痛组在VAS、BCS和Ramsay评分方面明显优与患者自控镇痛组，并且不良反应少。

帕瑞昔布钠是水溶性药物，静脉注射后被酶水解，迅速转变成丙酸和伐地昔布。伐地昔布是高选择性COX-2抑制剂，达到峰浓度时间大概在1 h内，对COX-2的抑制作用是COX-1的28 000倍，而塞来昔布仅仅是375倍。妇科、骨科、口腔科和冠状动脉旁路手术在手术后使用单剂量和多剂量帕瑞昔布钠具有明确的镇痛作用，如果和阿片类的镇痛剂同时用于术后镇痛，吗啡用量可以减少38.8%，患者感到非常满意和满意的比率达89.6%。目前临床上所使用的COX-2特异性抑制剂（塞来昔布和伐地昔布）均为口服制剂，难于在术后镇痛推广使用[10-11]。因此，新研制出来的帕瑞昔布钠具有明显的优势，其安全有效、副作用少，可广泛用于术后镇痛，和阿片类的镇痛剂联合应用，可以减少阿片类的镇痛剂的用量，同时可以减少阿片类的镇痛剂带来的副作用。

目前所知道的芬太尼家族中镇痛作用最强的人工合成阿片类药是舒芬太尼[12-14]，舒芬太尼是芬太尼家族的衍生物，是高选择性的μ受体激动剂，其镇痛效价是芬太尼的5～10倍，而镇痛持续时间较芬太尼长1～2倍，并具有对循环和呼吸抑制较轻的点。氟比洛芬酯注射液是一种利用药物靶向技术的新型非甾体类抗炎药，由脂微球和其包裹的氟比洛芬酯组成，脂微球制剂具有靶向、控释、缩短起效时间的作用。其镇痛作用是通过外周和中枢机制，抑制环氧化酶，炎性介质前列腺素的合成减少，从而减轻组织水肿和炎症反应，能有效减少神经末梢的伤害性刺激而发挥镇痛作用[15-16]。

本研究结果显示，罗哌卡因切口浸润注射可明显减少术后阿片类镇痛药物使用量，VAS评分显示，多模式镇痛组患者比患者自控镇痛组患者术后疼痛较轻。研究表明，局部用罗哌卡因除有轻度的血管收缩作用，还有较好的抗菌效果，因此可减少切口出血、伤口感染的发生率，本研究所有患者未出现切口感染或愈合不良等并发症[17-18]。

综上所述，多模式镇痛明显优于单纯患者自控镇痛，可减少患者阿片类药物的使用，避免了阿片类药物剂量过大，从而降低不良反应的发生率和严重程度，增强术后镇痛效果，有利于术后快速康复。

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