转床医嘱信息处理与核对表的设计与使用

李双凤 舒亚花 周亚春

转床医嘱信息处理与核对表的设计与使用

李双凤 舒亚花 周亚春

目的 探讨临床正确处理及执行转床医嘱的方法。方法 将自行研究设计的《转床医嘱信息处理与核对表》用于护士对患者转床医嘱的处理及执行过程中，观察比较《转床医嘱信息处理与核对表》使用前后各3个月护士转床医嘱执行正确率。结果使用《转床医嘱信息处理与核对表》后，护士转床医嘱执行正确率由使用前的91.04%上升至使用后的97.12%，使用前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 《转床医嘱信息处理与核对表》可有效协助护士正确执行转床医嘱，有利于保障患者安全。

转床医嘱 信息处理与核对 护理

护理差错可能发生在医院的各个护理单元、各个护理工作环节，其最多发生在医嘱处理的流程中[1]。本院为一所区级综合性三级乙等医院，自浙江大学医学院附属第一医院全面托管以来，临床业务发展迅速，床位紧张，虽已采取跨科方式收治患者，但各个病区仍存在患者加床多、转床频繁的现象。临床患者加床、转床一方面增加了护理工作量，另一方面会造成护士查对困难，稍有疏忽或查对制度执行不力就易发生护理差错[2]。为帮助护士正确执行转床医嘱，防范护理差错，本院护理部自行研究设计了《转床医嘱信息处理与核对表》，并于2016年10月首先在肾内科、内分泌科、皮肤科、泌尿外科住院病区开始使用，经过3个月试用，效果满意，现报道如下，以供同行参考。

1 材料和方法

1.1 《转床医嘱信息处理与核对表》的设计 表格横标目包括编号、需转项目、日期、姓名、从××床转至××床及处理者、核对者。表格纵标目包括正在输入液体及执行单、床头卡及标识、患者物品、胰岛素笔、计算机床号、一览表、护理治疗本、胰岛素注射单、饮食本、化验检查标本、病历夹、医嘱单、手术交接单、健康宣教单、输液列表、口服药及列表、今日准备的液体、明日输液等内容。需转项目编号各科可根据临床护理频次等作相应顺序修改，将相对集中需转的项目相邻排序，以方便处理与核对，表格加备注说明，具体见表1。

表1 转床医嘱信息处理与核对表

1.2 《转床医嘱信息处理与核对表》的使用 （1）转床医嘱由办公班护士和责任护士分别进行转床医嘱信息处理与核对。（2）规定护士在处理与核对转床医嘱信息时必须手持《转床医嘱信息处理与核对表》逐项对照完成，每完成一项在相应栏目内用蓝黑水笔打“√”，无该项目的用蓝黑水笔划“/”。（3）患者外出检查或有特殊情况（如血流透析）时，未执行的项目用红色水笔打“△”；打“△”的需交接，待接班护士处理后用蓝黑水笔在“△”内打“√”并签名，核对护士核对信息无误后在“△”后打“√”并签名。（4）一般情况下要求转床处理后15～30min内完成转床医嘱的信息核对工作，以最大程度保障患者安全。（5）核对时如发现转床医嘱信息处理有误，必须经2人再次核对。

1.3 效果评估 比较《转床医嘱信息处理与核对表》使用前3个月（2016年7至9月）与使用后3个月（2016年10至12月）护士转床医嘱执行正确率。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件；计数资料以构成比表示，《转床医嘱信息处理与核对表》使用前后转床医嘱执行情况比较采用χ2检验。

2 结果

《转床医嘱信息处理与核对表》使用前3个月护士共处理转床医嘱212例，其中执行正确193例，执行正确率为91.04%；《转床医嘱信息处理与核对表》使用后3个月护士共处理转床医嘱278例，其中执行正确270例，执行正确率为97.12%；使用前后护士转床医嘱执行正确率比较有统计学差异（χ2=8.552，P＜0.05）。

3 讨论

执行转床医嘱是临床常见的一项护理工作，如护士在转床过程中有漏转、错转各项相关信息，会给患者的治疗、护理带来相关影响[3]。减少医疗差错、提高医疗质量一直是医疗行业努力的目标[4]。本研究结果显示，本院自行研究设计的《转床医嘱信息处理与核对表》经临床试用后，护士转床医嘱执行正确率由使用前的91.04%上升至使用后的97.12%。这说明《转床医嘱信息处理与核对表》具有一定可操作性和实用性，可供护理同仁借鉴。

《转床医嘱信息处理与核对表》操作简便，护士仅需逐一按照需转项目处理及核对后打“√”或“△”即可，而未处理、核对的项目打红色“△”，非常醒目，方便接班护士进行下一步处理。以往在处理及核对转床医嘱时护士凭记忆对各个项目进行操作，由于需转项目多，护士普遍反映对此存在一定的心理压力，怕出护理差错。《转床医嘱处理与核对表》需转项目罗列具体、详细，护士只需根据表内项目一一处理及核对就可完成，无需护士记忆，有利于减轻护士心理压力。《转床医嘱信息执行与核对表》内处理者、核对者均有签名，护士长、质量组长检查时一目了然，便于落实责任，以利于查找分析原因。

综上所述，床位统一管理，立体收住患者，已在一些省市级医院实行，以实现资源成本最小化的同时，达到综合效益最大化[5-6]。加床、转床无论在大型及基层医院均日见频繁，《转床医嘱信息处理与核对表》的使用可有效保障患者信息安全，防范医疗隐患。

[1]胡敏芝,石崛,林伟权,等.运用医院信息系统再造住院医嘱处理流程的临床应用研究[J].中国现代医药杂志,2013,15(4):58-60.

[2]胡霞.病区加床护理安全管理研究[J].护理研究,2012,26(10B): 2755-2756.

[3]魏爱环,刘伟华,高丽,等.大型综合医院中医科加床、调床隐患分析及防范对策[J].护理学杂志,2009(17):59-60.

[4]计虹.基于信息技术的医嘱闭环管理方法研究[J].医疗卫生装备, 2014,35(8):72-74.

[5]徐玉莲,张惠平,袁爱琴,等.统一管理床位资源运转模式的实施效果观察[J].护理与康复,2012,11(7):675-676.

[6]叶志弘,王菊香.立体收住病人的实施与护理应对[J].中华护理杂志, 2003,38(3):196-198.

（本文编辑：李媚）

更正启事

本刊2 0 1 7年第3 9卷第2期P 1 3 3《非小细胞肺癌免疫治疗的临床研究进展》一文的通信作者为王懿娜，E-m a i l: s i n e a d 5 5 5@1 6 3.c o m，特此更正。

本刊编辑部

2 0 1 7-0 3-0 2）

10.12056/j.issn.1006- 2785.2017.39.8.2017- 423

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