24 h内行颈前路手术治疗下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁

康永生 梅伟 王庆德 郭润栋

(郑州市骨科医院 脊柱外科 河南 郑州 450052)

24 h内行颈前路手术治疗下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁

康永生 梅伟 王庆德 郭润栋

(郑州市骨科医院 脊柱外科 河南 郑州 450052)

目的 总结24 h内行颈前路手术治疗下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁的临床疗效。方法 2012年1月至2016年9月采用24 h内行颈前路手术治疗30名下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁患者，其中单侧关节突绞锁14例，双侧关节突绞锁16例，记录关节突关节复位所需时间、手术时间、出血量，并定期随访，通过测量椎间隙高度及Lenke分级评估椎间植骨融合情况，通过手术前后ASIS分级评估神经功能，根据JOA评分评估脊髓功能恢复情况。结果 30例患者均在24 h内顺利完成手术，手术时间为(45±8)min，术中出血量为(30±5)ml，切口均Ⅰ/甲愈合。于术后定期复查X线及CT，提示椎间隙高度维持稳定，植骨融合程度良好。ASIS分级除3例A级功能未改善外，其余较术前提高1～2级，术后3个月JOA得分较术前增加(P<0.05)。结论 24 h内行颈前路手术能够尽早解除脊髓压迫，使下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁复位，恢复椎管容积，为脊髓功能恢复及减少并发症提供了解剖学基础。

颈前路手术；下颈椎骨折脱位；关节突绞锁

下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁是脊柱外科需要紧急处理的一类疾病，如何在最短时间内以安全简单的方法使绞锁的关节突及椎体复位，恢复椎管容积，减少脊髓压迫是治疗原则所要求的。为此，我们采用24 h内行颈前路手术治疗下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁患者30名，探讨其应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2012年1月至2016年9月在郑州市骨科医院24 h内行手术治疗下颈椎单节段关节突绞锁的30名患者资料，其中男18例，女12例；年龄为18～76岁，中位年龄38岁；交通事故伤15例，重物砸伤6例，摔伤9例。单侧关节突绞锁14例，双侧关节突绞锁16例；C3/45例，C4/56例，C5/611例，C6/78例；合并椎体骨折15例；神经损伤按ASIA神经功能分级：A级4例、B级12例、C级9例、D级5例。受伤至入院时间为2～12 h。在排除严重合并伤和手术禁忌证、完善各项术前准备后，所有患者均于24 h内行颈前路手术。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前 所有患者受伤后均给予费城颈托外固定维持颈椎稳定[1]；术前常规行CT冠状位矢状位重建，了解局部椎体骨折脱位情况，常规行术中脊髓神经电生理监测，完善术前准备后即于24 h内手术。

1.2.2 术中 采用全麻，临时安置颅骨牵引弓，不做牵引，以待摆放体位及术中牵引备用。全麻成功后，患者取仰卧位，肩背部垫高，头部垫头圈，颈后垫圆枕，高度以颈部拥有一定过伸角度，以便复位。取颈前右侧横切口，分离颈阔肌，沿血管鞘和内脏鞘间隙到达椎体前缘，透视确定手术需节段后，显露损伤节段上下椎体和椎间盘，彻底清除损伤椎间盘组织、椎管游离骨折块等前方致压物。在术中脊髓神经体感诱发电位检测下，行术中颅骨牵引结合撬拨助推技术使骨折脱位及关节突绞锁复位。当听到弹响声或有弹跳感时，或者观察椎体前缘与上下序列一致表明复位成功，可给予进一步行术中透视确认，如颈椎序列恢复、上下椎体前后缘恢复正常排列曲线则提示复位成功。整个复位过程要求严密观察生命体征及脊髓体感诱发电位情况，以免出现过度牵拉等医源性二次损伤，加重脊髓损伤程度。复位成功后，再次探查清除椎管内残留组织，然后常规行一期颈前路椎间植骨融合钛板内固定术[2]。

1.2.3 术后 术毕去除颅骨牵引，同时颈部佩戴费城颈托外固定至局部骨性愈合。常规给予预防感染、纠正低蛋白血症及低钠血症等并发症，减轻水肿反应，改善微循环类药物及神经营养药物。

1.3 疗效评估

1.3.1 影像学评估 ①X线。收集所有患者术前、术后1个月、术后3个月的颈椎侧位片，测量颈椎侧位片椎体间隙前、中、后缘高度平均值。②CT。通过CT冠矢状位图像进行椎间植骨融合的Lenke字母分级[3]：A级完全融合，椎体两侧有骨痂形成；B级可能融合，椎体一侧有结实骨痂形成，一侧仅有小块融合骨痂；C级融合可能不坚固，形成的骨痂均为小块，且未见到骨小梁；D级融合不坚固，椎体两侧出现植骨吸收或伴有假关节形成。

1.3.2 神经功能评估 应用ASIA(American Spinal Injury Association，美国脊髓损伤协会)评估标准分别于术前及术后1个月进行评级。

1.3.3 脊髓功能评估 应用JOA(Japanese Orthopedic Association)评分标准评估术前、术后1个月、术后3个月的脊髓功能情况，并计算术后改善率。术后改善率=(JOA术后得分-JOA术前得分)×100%/(17-JOA术前得分)。

2 结果

30例患者均顺利完成手术，其中8 h内手术者16例，8～24 h手术者14例。手术时间为(45±8)min，术中出血量为(30±5)ml，切口均Ⅰ/甲愈合，术中无并发症，术后无大血管、食道损伤等手术并发症。本组患者均获随访，随访时间为6～18个月，平均为11.2个月，随访期间术后6个月内均复查X线及CT、MRI，提示颈椎序列良好，无假关节发生，椎体间高度、椎体间植骨融合，颈椎稳定性维持良好，未发现内固定物松动、移位、断裂等现象。

2.1 影像学结果将所有患者术前、术后1个月、术后3个月复查的X线颈椎侧位片进行统计学分析，另外通过CT冠状位图像进行Lenke字母分级，A级27例，B级3例(3例患者经过术后6个月复查提示A级愈合)。见表1。

表1 影像学结果(±s)

2.2 ASIA分级结果除了3例术前评级为A级的患者术后神经功能未改善外，其余较术前有不同程度的提高。见表2。

表2 30例患者术前及术后1个月ASIA分级(n)

2.3 JOA评分30例患者术前、术后1个月和3个月JOA评分分别为(7.3±3.6)、(12.6±3.8)、(14.53±2.8)分。患者术后1、3个月JOA评分均较术前改善(P<0.05)。术后3个月改善率为75.7%。

3 讨论

下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁常伴有急性颈脊髓损伤，目前的观点倾向于对单纯颈脊髓损伤患者在伤后24 h内行手术减压优于24 h后[4]。致病因素除了损伤瞬间对脊髓的冲击外，还包括损伤后的脊髓本身及前后方致压物。脊髓前方致压物指椎间盘组织、局部血肿、游离骨块等[5]；后方主要是骨性结构及韧带复合体损伤不稳定[6]；脊髓自身损伤后反应性水肿，往往导致损伤平面向上方增加、病情加重。因此，在尽可能最短时间内以安全简单的方法恢复椎管容积，解除压迫，挽救脊髓功能是治疗关键。

有关手术入路尚存在争议，有文献报道单纯颈前路减压复位融合内固定术可以取得满意复位和良好的减压[7]。本研究采用的颈前路手术及术中颅骨牵引结合撬拨助推技术吸收各种方法的优点，如单一手术入路，无需翻身另行切口，减少了医源性损伤可能；颈前入路可以清除脊髓前方致压物，减压彻底；术中即时颅骨牵引操作简单安全；麻醉下进行复位，肌肉放松可靠；撬拨助推技术符合骨折脱位复位的生物学原理。

在术前检查中，强调多层螺旋CT通过多平面重建图像技术在观察下颈椎骨折脱位情况时应用的重要性，尤其在C6/7以下节段优于X线和MRI检查[8]，能够有效排除双肩关节对局部脊柱的显影干扰，以确定是否存在后路手术指征。

综上所述，24 h内行颈前路手术治疗下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁可有效恢复椎管容积、挽救脊髓功能、避免水肿等继发性神经功能损害。

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梅伟，E-mail：doctorkys@126.com。

R 687.3

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.05.017

2016-11-01)