颈后路单开门椎管扩大成形术治疗脊髓型颈椎病的影响因素

李泽龙 廖文胜 朱忠培

(郑州大学第一附属医院 骨科 河南 郑州 450002)

颈后路单开门椎管扩大成形术治疗脊髓型颈椎病的影响因素

李泽龙 廖文胜 朱忠培

(郑州大学第一附属医院 骨科 河南 郑州 450002)

目的 探讨影响颈后路椎管扩大成形术治疗脊髓型颈椎病效果的相关因素。方法 回顾性分析2013年9月至2014年10月于郑州大学第一附属医院接受颈后路单开门椎管扩大成形术的115例脊髓型颈椎病患者资料。记录患者性别、年龄、体质量指数(BMI)、病程、Hoffmann征、术前及末次随访时JOA(Japanese Orthopaedic Association)评分、颈肩臂VAS(visual analog scale)评分，计算出神经功能JOA改善率(IR)。通过颈椎MRI测量术前和末次随访时的颈椎矢状位参数[C2～C7Cobb角和C2～C7矢状面轴向距离(SVA)]。患者IR为结果变量，单因素分析性别、年龄、BMI、病程、吸烟史、术前JOA评分、术前VAS评分等指标与疗效的关系，应用Logistic回归建立模型分析结果变量与术前各指标的关系。术后患者C2～C7Cobb角和C2～C7SVA变化与疗效关系采用四格表χ2检验。结果 回归分析发现年龄大、病程长、术前JOA评分低是总体疗效不佳的相关因素。C2～C7Cobb角及C2～C7SVA增大减小两组间神经改善率差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 术前患者年龄、病程、JOA评分及术后C2～C7Cobb角、SVA变化是影响脊髓型颈椎病手术疗效的相关因素。

颈后路单开门椎管扩大成形术；脊髓型颈椎病；JOA评分；矢状位参数

脊髓型颈椎病是一种因颈椎退行性变致椎管狭窄脊髓压迫引起的神经系统疾病[1]。随着人口老龄化的加剧，脊髓型颈椎病的发病率逐渐增高[2]。颈后路单开门椎管扩大椎板成形术是治疗多节段脊髓型颈椎病的常用术式，相关文献报道部分患者术后神经功能改善不明显[3-4]。本研究调查人口基线学资料以及临床症状、体征和矢状位参数变化，以期找出预测手术疗效的相关因素，为临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 选取2013 年9月至2014年10月在郑州大学第一附属医院骨科行颈后路单开门椎管扩大减压成形术治疗患者115例，其中男65例，女50例，平均年龄为(59±11)岁。

1.1.2 纳入标准 ①存在颈肩痛、手臂麻木、行走乏力及步态的改变等临床表现；②经郑州大学第一附属医院颈椎CT和MRI证实存在脊髓压迫；③经副主任医师以上资质医师对患者病情分析，建议手术治疗。

1.1.3 排除标准 ①入院前7 d内口服药物治疗；②患有精神疾病(精神分裂症，抑郁症)或周围血管疾病；③患有任何严重疾病影响一般健康状况；④术前有颈椎手术或外伤史；⑤合并胸椎或腰椎病变。

1.2 观测指标

1.2.1 基本信息 记录患者年龄、性别、吸烟史、体质量指数(body mass index，BMI)、病程、Hoffmann征、术前及末次随访时JOA评分和颈肩臂VAS评分。

1.2.2 矢状位参数测量 术前及末次随访时行颈椎MRI测量颈椎矢状位参数[C2～C7Cobb角、C2～C7矢状面轴向距离(sagittal vertical axis，SVA)]。

1.2.3 功能评价 采用日本骨科学会(JOA)17分评分法，神经功能改善率(improvement rate，IR)=(末次随访JOA评分-术前JOA评分)/(17 -术前JOA评分)×100%，IR≥75%者为优，75%>IR≥50%者为良，50%>IR≥25%者为中，IR<25%者为差。对患者颈肩部及手臂疼痛采用视觉模拟量表(VAS)评分。

1.3 治疗方法

1.3.1 分组方法 将所有患者根据C2～C7Cobb角增大减小变化分为≤0°组和>0°组；根据C2～C7SVA增大减小变化分为≤0 mm组和>0 mm 组。手术前后各因素根据神经功能改善率分为优良、可差两种类型。

2 结果

2.1 术前临床指标与疗效的单因素分析病程(χ2=11.16，P=0.002 1)、年龄(χ2=9.971，P=0.002 6)、JOA评分(χ2=10.11，P=0.001 6)与总体疗效有统计学关联。见表1。

表1 115例患者自变量相关因素及分组

2.2 术前临床指标与疗效的多因素分析将临床资料输入SPSS统计软件进行Logistic回归分析，得到Logistic全回归方程：Y=-3.579 8+0.613 8X1+1.129 0X2-0.377 1X3+0.380 6X4-3.113 5X5+0.063 7X6+0.353 7X7+2.630 4X8，其中X5(P<0.000 1)、X8(P<0.05)差异有统计学意义。实际临床疗效与此全回归方程预测的一致百分率为91.2%，ROC曲线下面积为0.921。进行Logistic逐步回归分析，得到Logistic回归方程：Y=-2.925 5+1.012 1X2-3.033 5X5+2.164 8X8。该回归方程包括年龄(OR=4.48；95%CI：1.51～13.34)、病程(OR=6.50；95%CI：2.21～19.10)和JOA评分(OR=9.01；95%CI：1.75～46.46)3个预测因素，其预测的一致百分率为82.1%，ROC曲线下面积为0.857。通过Logistic回归分析发现年龄大、病程长、术前JOA评分低是总体疗效不佳的相关因素。

2.3 术后矢状位参数变化和疗效的单因素分析矢状位参数变化与疗效有相关性，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2、3)。术后C2～C7Cobb角增大、C2～C7SVA减小，临床疗效不佳。

表2 颈椎C2～C7 Cobb 角变化和疗效的关系(n)

表3 颈椎C2～C7 SVA变化和临床疗效的关系(n)

3 讨论

自Hirabayashi 等人首次提出单开门椎管扩大成形术以来，经过30多年的应用与发展，该术式治疗脊髓型颈椎病的有效性得到肯定。该术式产生直接后方减压效应及间接前方减压效应，脊髓后移进而获得疗效[5]。然而大量临床研究发现术后颈椎矢状位失衡的存在，主要表现在颈椎前凸丢失甚至后凸畸形，并可能导致术后疼痛和功能丧失或生活质量下降。因此，脊柱矢状位平衡与手术疗效的相关性受到国内外学者广泛关注[6-8]。Sakai等[9]经研究认为术前颈椎矢状位失衡是术后后凸畸形的独立危险因素，同时观察到少量术前无失衡颈椎后凸患者，可能与术后颈伸肌群肌力及协调性下降有关。本研究结果显示，颈后路单开门椎管扩大成形术患者手术前后颈椎矢状位参数的变化与其临床疗效有相关性，术后颈椎前凸角度丢失，疗效可能不佳。其原因可能是手术操作破坏了后方肌肉韧带复合体，影响颈椎稳定性导致颈椎曲度欠佳，脊髓后方漂移不明显[10]。椎板成形术是一个综合性、高难度手术，需要术者有丰富的经验，术前需注意患者有无矢状位失衡影像学表现，术中尽量保护后方伸肌群。

同时本研究结果提示病程长短与年龄是影响术后疗效的主要因素，其中病程因素可能是因为脊髓传导束受压引发脱髓鞘改变、脊髓继发性缺血坏死，长期压迫可造成脊髓不可逆的病理生理变化，解除压迫后脊髓营养供应虽可得到改善，但变性部分脊髓因不能再生难以恢复神经功能，所以病程长、症状重的患者术后恢复差。故建议脊髓型颈椎病患者诊断明确后应积极采取干预措施进行治疗，并避免外伤、剧烈活动。然而针对年龄因素与疗效的相关性，仍存在很大争议。Kawaguchi等[11]报道老年人和非老年人之间的手术疗效差异无统计学意义。Matsuda等[12]报道与此相反。另一项研究发现，虽然JOA评分的神经功能改善率在不同年龄组之间差异无统计学意义，但术前JOA评分在老年患者组较低。Masaaki等[13]认为单独的JOA分数不足以有效量化结果，同时使用10-s G&R试验[14]和10-s步态试验[15]以定量测量症状严重性，结果发现，术前两项试验中老年患者比非老年患者表现低，但是两组在术后两项测试中的表现相似。

综上，单开门颈椎管扩大椎板成形术治疗脊髓型颈椎病可以获得中长期的神经功能改善，但术后颈椎前凸丢失导致部分患者症状改善不明显。同时作为医生也要认识到术前相关因素的重要性，并利用现有手段减少影响疗效的不利因素，有助于医生与患者之间建立信心，形成符合实际的治疗期望。但本研究样本量较少，随访时间较短，有可能造成统计数据的部分偏倚，有待于进一步扩大样本量和长期随访。

[1] Bernhardt M,Hynes R A,Blume H W,et al.Cervical spondylotic myelopathy[J].J Bone Joint Surg Am,1993,75(1):119-128.

[2] Machino M,Yukawa Y,Ito K,et al.Impact of diabetes on the outcomes of cervical laminoplasty: a prospective cohort study inover 500 patients with cervical spondylotic myelopathy[J].Spine,2014,39(3):220-227.

[3] An H S,Al-Shihabi L,Kurd M.Surgical treatment for ossificationof the posterior longitudinal ligament in the cervicalspine[J].J Am Acad Orthop Surg,2014,22(7):420-429.

[4] Marquez-Lara A,Nandyala S V,Hassanzadeh H,et al.Sentinelevents in cervical spine surgery [J].Spine,2014,39(9):715-720.

[5] Sodeyama T,Goto S,Mochizuki M,et al.Effect of decompression enlargement laminoplasty for posterior shifting of the spinal cord[J].Spine,1999,24(6):1527-1531.

[6] 赵文奎,于淼,韦峰,等.无症状成人颈推矢状位曲度分析及其与全脊柱矢状位参数的关系[J].中国脊柱脊髓杂志,2015,25(3):231-238.

[7] 林圣荣,周非非,孙宇,等.颈后路单开门椎管扩大椎板成形术后颈椎矢状面平衡的变化[J].中华医学杂志,2014,94(35):2726-2730.

[8] Kim T H,Lee S Y,Kim Y C,et al.T1 slope as a predictor of kyphotic alignment change after laminoplasty in patients with cervical myelopathy[J].Spine,2013,38(5):992-997.

[9] Sakai K,Yoshii T,Hirai T,et al.Cervical sagittal imbalance is a predictor of kyphotic deformity after laminoplasty in cervical spondylotic myelopathy patients without preoperative kyphotic alignment[J].Spine,2016,41(4):299-305.

[10]于淼,孙宇,刘忠军,等.保留单侧肌肉韧带复合体颈椎椎板成形术近期疗效的比较研究[J].中国微创外科杂志,2011,11(1):76-81.

[11]Kawaguchi Y,Kanamori M,Ishihara H,et al.Pathomechanism of myelopathy and surgical results of laminoplasty in elderly patients with cervical spondylosis[J].Spine,2003,28(5):9-14.

[12]Matsuda Y,Shibata T,Oki S,et al.Outcome of surgical treatment for cervical myelopathy in patients more than 75 years of age[J].Spine,1999,24(6):529-534.

[13]Machino M,Yukawa Y,Imagama S,et al.Surgical treatment assessment of cervical laminoplasty using quantitative performance evaluation in elderlypatients[J].Spine,2016,41(9):757-763.

[14]Ono K,Ebara S,Fuji T,et al.Myelopathy hand.New clinical signs of cervical cord damage[J].J Bone Joint Surg Br,1987,69(2):215-219.

[15]Yukawa Y,Kato F,Ito K,et al.“Ten Second Step Test” as a new quantifiable parameter of cervical myelopathy[J].Spine,2009,34(1):82-86.

R 687.3

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.05.014

2016-05-01)