16例多发肋骨骨折并呼吸衰竭困难脱机治疗分析

谭华侨，高东奔，裴 华，李少明，刘小娟，张翠娟，黎颂铭

(1.东莞市常平医院重症医学科，广东 东莞 523573；2.广州市番禺区中心医院普通外科)



16例多发肋骨骨折并呼吸衰竭困难脱机治疗分析

谭华侨1，高东奔1，裴 华1，李少明1，刘小娟1，张翠娟1，黎颂铭2

(1.东莞市常平医院重症医学科，广东 东莞 523573；2.广州市番禺区中心医院普通外科)

目的 分析16例多发肋骨骨折合并呼吸衰竭困难脱机患者的治疗方案，为临床治疗提供参考。方法 采用回顾性方法，选取2012年6月至2015年6月因创伤入住我院ICU的16例患者为研究对象，所有患者均存在多发肋骨骨折，肋骨骨折数5～15根，合并急性呼吸衰竭、机械通气后脱机困难，整理患者临床资料，分析治疗措施和脱机困难影响因素。结果 患者多发肋骨骨折采取手术或保守治疗，均因急性呼吸衰竭接受机械通气，脱机困难，2例患者治疗无效死亡，14例成功脱机，平均机械通气时间15d，治疗后平均动脉血氧分压(PaO2)和血氧饱和度(SaO2)分别为(82.3±4.5)mmHg和(94.5±2.1)%，显著高于治疗前(P<0.01)，二氧化碳分压(PaCO2)平均水平(41.5±2.9)mmHg，低于治疗前(P<0.05)；影响脱机困难的因素呈多样性。结论 多发肋骨骨折合并呼吸衰竭、脱机困难患者死亡率较高；综合治疗包括处理多发肋骨骨折及合并伤，积极祛除影响脱机困难的因素，有助于成功脱机。

多发肋骨骨折；呼吸衰竭；机械通气；脱机困难；因素

多发肋骨骨折是临床常见外科创伤，引起局部胸壁塌陷及剧烈疼痛，需要及时治疗[1]。多发性肋骨骨折合并呼吸衰竭属于胸部创伤的一种特殊急危重症，且往往合并多发伤，病例复杂，直接威胁患者生命安全，死亡率高[2]，易致脱机困难，治疗比较棘手。目前有效的治疗方法是综合治疗，采取措施使胸廓成形恢复胸部机械运动，正确采用机械通气方法，防止加重呼吸衰竭的合并症。为探讨多发肋骨骨折并呼吸衰竭治疗方法，降低困难脱机发生率，现对我院收治的16例多发肋骨骨折合并呼吸衰竭困难脱机患者的资料整理分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年6月至2015年6月因创伤入住我院ICU的16例多发肋骨骨折患者为研究对象，其中男13例，女3例；骨折数5～15根，合并急性呼吸衰竭，治疗期间均存在脱机困难，平均机械通气时间15d；年龄22～71岁；急性生理与慢性健康评分(APACHE II评分)14～29分。创伤原因：道路交通伤9例，高处坠落伤4例，重物压伤2例，钝器打击伤1例。所有病例均合并不同程度肺挫伤，2例合并中重型颅脑损伤，1例合并脾破裂，2例合并胸椎或腰椎骨折，6例合并气胸或胸腔积液，2例合并下肢长骨骨折，3例合并创伤失血性休克。无心脏、大血管损伤。临床诊断存在胸部严重创伤，胸部CT平扫及三维重建明确多发肋骨骨折，动脉血气分析PaO2小于60mmHg，氧合指数(动脉血氧分压/吸氧浓度)小于300mmHg。

1.2 方法

1.2.1 创伤处理 所有患者入ICU后，首先实施经口气管插管，机械通气改善通气及氧合，补液输血纠正休克，维持呼吸及循环功能相对稳定保障生命；2例合并中重型颅脑损伤行开颅血肿清除术，1例合并脾破裂行脾切除术，2例合并胸椎或腰椎骨折行椎体骨折内固定术，6例合并气胸或胸腔积液行闭式胸腔引流术，2例合并下肢长骨骨折行切开复位内固定术；针对多发肋骨骨折处理，9例行切开记忆合金接骨板固定术，7例保守治疗者胸壁外固定板固定，达到稳定胸廓恢复相对正常通气功能基础。肋骨手术根据肋骨骨折部位选择进胸路径，合并胸腔内损伤者，先开胸检查，发现内脏损伤，处理后再行复位固定术治疗。肋骨骨折根数较多者，重点固定软化胸壁肋骨，上下保留1～2根肋骨不处理。

1.2.2 其他综合治疗 ①控制感染，包括吸入性肺炎及呼吸机相关性肺炎，依据痰培养及药敏试验结果选用足量敏感抗生素；②足量营养支持，首选肠内营养，因卧床不耐受或肠内营养热量不足则联合肠外营养；③充分镇静镇痛，减少氧耗；④抗炎，减轻炎症反应，预防多器官衰竭，肺部挫伤渗出严重、氧合不佳者使用小剂量激素甲基强的松龙1～2mg/(kg·d)；⑤循环稳定则适当利尿，减少肺水肿，抗心衰，改善氧合；⑥无禁忌症时抬高床头30°，加强气道分泌物引流，必要时纤维支气管镜引导吸痰，减少呼吸机相关肺炎的发生；⑦1例休克后急性肾功能衰竭行血液净化治疗；⑧通气时间长、昏迷、痰液显著增加及有慢性阻塞性肺疾病者改气管切开，减少人工气道长度及降低通气阻力。

1.2.3 机械通气策略 所有患者实施肺保护性通气策略，初始治疗采用同步间歇指令性通气+压力支持通气+呼气末正压(SIMV+PSV+PEFP)通气模式，FiO2在40%～80%，小潮气量6～8mL/kg，PEEP在5～15cmH2O。严重血气胸患者，及时行胸腔闭式引流术，合并其他部位创伤者，由专科医生进行处理，根据患者肺部进展情况，实施气管切开术。患者均存在脱机困难，处理导致呼吸衰竭加重的因素后根据血气分析、呼吸频率、潮气量逐渐下降呼吸机支持水平，并间断采用PSV自主呼吸试验及脱机，逐渐延长脱机时间，直至顺利完全脱机。

1.3 观察指标 观察患者机械通气时间、重症监护时间、住院时间，监测动脉血气分析PaO2及SaO2、PaCO2重要指标，统计影响患者困难脱机因素。

2 结 果

2.1 治疗后患者一般情况 9例患者行肋骨骨折切开记忆合金接骨板固定术，7例保守治疗者胸壁外固定板固定；14例顺利脱机转出ICU，2例治疗无效死亡，其中1例死于严重肺挫伤致急性呼吸窘迫综合征，1例死于感染，总死亡率12.50%；需要机械通气平均时间15d，平均重症监护时间20d，平均住院时间47d，见表1。

表1 患者一般指标分析

2.2 治疗前后患者血气分析比较 脱机成功患者呼吸衰竭纠正，治疗后PaO2水平及SaO2明显提升，差异有统计学意义(P<0.01)；PaCO2水平比治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 治疗前后患者动脉血气分析比较

2.3 脱机困难因素分析 影响脱机困难的因素呈多样性，见表3。

表3 脱机困难因素分析

2.4 相关性分析 Spearman等级相关分析显示，影响脱机困难因素包括肺挫伤(r=6.325)、气胸(r=7.162)、呼吸机相关性肺炎(r=1.205)、躁动(r=3.200)、营养不良(r=5.127)(P<0.05)。

3 讨 论

多发性肋骨骨折破坏患者胸廓运动稳定性，增加呼吸道阻力，患者呼吸效能大大降低，影响通气功能，并伴随剧烈疼痛呼吸运动减弱、胸腔积液、呼吸道分泌物增加阻塞气道等多重原因加重通气障碍，同时合并肺挫伤、肺部感染导致氧合功能障碍，且易合并多发伤、休克、营养不良、疼痛、烦躁、发热等因素显著增加氧耗，综合原因致急性呼吸功能衰竭甚至急性呼吸窘迫综合征而需要有创呼吸支持[3]，并因各种因素延长机械通气时间，脱机困难，死亡率较高，因此分析多发肋骨骨折并呼吸衰竭治疗方案有重要现实意义。

3.1 治疗方法 首先，针对多发肋骨骨折，恢复胸廓相对正常机械运动至关重要，是改善通气功能、治疗呼吸衰竭的基础。多发肋骨骨折骨折端不稳定，胸廓塌陷，容易出现连枷胸、矛盾运动，致通气障碍。传统治疗方法主要包括局部加压、肋骨牵引等，也可选用外固定板或手术切开肋骨骨折复位内固定，但目前肋骨固定方面的手术方法及材料等还未达成一致，存在争议。随着内固定材料的发展，内固定术操作简单，固定稳固，逐渐被更多的医生所接受[4]。在本研究中，9例行肋骨骨折切开记忆合金接骨板固定术，7例保守治疗者外固定板固定，在选择手术或者保守治疗，需要把握手术适应症，但两者目的均为早期使骨折恢复固定，稳定胸壁，减少呼吸系统并发症，缩短机械通气时间。在两种治疗方案中，14例患者救治成功，2例患者治疗无效死亡，平均机械通气时间15d，记忆合金接骨板固定术治疗患者机械通气时间、ICU停留时间以及住院时间均要短于外固定板固定治疗患者，但本研究未对两组进行受伤原因、骨折数、年龄、手术时机、疾病严重程度、是否合并基础病等影响因素分析，是否具有统计学意义尚不能明确，需进一步研究求证。

3.2 脱机困难原因分析 本研究中患者因病情较重，早期合并急性呼吸衰竭，需要及时呼吸支持，提升PaO2及SaO2水平，纠正缺氧，可为综合治疗赢得治疗时间[5]，但16例患者均存在不同程度的脱机困难，故另一治疗重点是研究脱机困难的影响因素及处理方法。

任何导致通气功能障碍、氧合功能障碍、氧耗增加的原发或继发性因素均可加重呼吸衰竭延迟脱机[6]。值得注意的是，下列几项因素百分之一百出现，包括：胸壁剧烈疼痛使有效呼吸运动减少而限制通气，多发肋骨骨折不能常规实施人工振动排痰致痰液易坠积阻碍通气，肺挫伤致局部肺组织淤肿及渗出增加影响氧合，躁动导致氧耗显著增加。因此，患者的呼吸衰竭并非单一因素所致，更应强调综合治疗，祛除所有影响因素。

肺部感染是导致困难脱机的重要原因，包括吸入性及呼吸机相关性肺炎，发生率较高，应在诊断后早期和足量使用抗生素，完善痰培养明确致病菌，依据药敏试验及时调整抗生素，尽早控制感染，期间注意并发真菌感染。肺不张及气胸、胸腔积液是导致通气障碍的重要因素，特别对于胸腔积液的处理，笔者的经验是，存在脱机困难时，只要存在一定量的胸腔积液，有条件则尽量抽取，同时联合使用白蛋白提高胶体渗透压、呋塞米利尿，祛除胸腔积液的压迫效应，则肺容量得以增加，从而改善通气。营养不良在累及肋间肌肉及膈肌时则可致胸廓扩张力下降，通气受限，必须重视足够营养的补充[7]，重症患者应当在呼吸循环稳定后尽早开始营养支持，以肠内营养支持为主，肠内补充热量不足时，可配合肠外营养。

慢性阻塞性肺疾病基础肺功能严重损害是困难脱机高危人群[8]，心脏基础病患者心衰以及休克后急性肾衰竭均可存在体液潴留、肺水肿增加，氧合障碍导致脱机困难。在研究过程中，笔者还有两个重要体会，其一，在肺挫伤严重、渗出增加的患者给予小剂量激素甲基强的松龙1～2mg/(kg·d)，短时间使用3～5d，可使渗出减少，改善氧合，降低呼吸机氧浓度及呼气末正压参数，缩短进入脱机锻炼进程，减少机械通气时间，同时并不增加感染率[9]；其二是气管插管转为气管切开的患者选择，气管切开后痰液引流更加通畅，并更利于纤维支气管镜的吸痰操作，通气时间长、昏迷致自主呛咳排痰能力受限、痰液显著增加及有慢性阻塞性肺疾病者为气管切开的首选患者，特别是已经机械通气10～14d未能脱机时，可为气管切开时机。

机械通气及脱机锻炼也是治疗成功的重点所在。因患者合并不同程度肺组织挫伤，均实施肺保护性通气策略，初始治疗采用SIMV+PSV+PEFP通气模式，高参数水平支持，当创伤得以处理、影响脱机困难的因素都祛除后逐渐下降呼吸机支持水平，并间断采用PSV自主呼吸试验及脱机，逐渐延长脱机时间[10]，经过3～5次自主呼吸试验后顺利脱机，脱机过程耗时5～12d不等。

总而言之，多发肋骨骨折合并急性呼吸衰竭、困难脱机患者病情危重，死亡率高。治疗上必须处理多发肋骨骨折及合并伤，祛除所有影响脱机困难因素，正确实施机械通气及脱机试验，采取综合治疗措施方能成功脱机，提高救治成功率。

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Analysis of Treatment for Difficult Weaning on 16 Cases of Multiple Rib Fractures and Respiratory Failure

TAN Hua-qiao,GAO Dong-ben，PEI Hua,et al

(DepartmentofIntensiveCareUnit,ChangpingPeople'sHospitalofDongguan,DongguanGuangdong523573,China)

Objective To analyze investigate the treatment for difficult weaning on 16 cases of multiple rib fractures and respiratory failure in 16 difficult wearning patients,and in order to provide reference for clinical treatment. Methods A retrospective study consisting of 16 patients with trauma undergoing mechanical ventilation in intensive care unit(ICU) from June 2012 to June 2015 was performed.Patients were all diagnosed with multiple rib fractures for the broken rid numbers varied from 5-15,leading tocombined with acute respiratory failure and difficult weaning,and broken rid numbers varied from 5-15.Clinical data was finished,and meanwhile,treatment methods as well as influence factors in difficult weaning were analyzed.Results Patients with multiple rib fractures accepted surgery or concervative treatment.All acute respiratory failure cases were managed by mechanical ventilation with a result of difficult weaning.2 patients died although active treatment,while 14 patients could be successfully weaned and the average time of mechanical ventilation was 15d.Average arterial partial pressure of oxygen (PaO2)and oxygen saturation(SaO2)was(82.3±4.5)mmHg and(94.5±2.1)% after treatment,they were significantly higher compared with those before treatment(P<0.01).Average arterial carbon dioxide pressure(PaCO2)was(41.5±2.9)mmHg,and it was lower than before treatment(P<0.05).Influence factors in difficult weaning turned out to be diverse.Conclusion The mortality rate is was higher high in patients with respiratory failure and difficult weaning due to combined with multiple rib fractures.Complicated treatments included dealing with multiple rib fractures and associated injurys,removing influence factors in difficult weaning,which is were contributed to succesful weaning.

Multiple rib fractures;Respiratory failure;Mechanical ventilation;Difficult weaning;Factors

R683.1

A

2095-4646(2017)02-0111-04

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.02.0111

2016-08-31)