髋、膝关节置换术围手术期快速康复新理念

沈军+卫晓恩

摘 要 快速康复外科在髋、膝关节置换术中的重点在于提高手术操作技术和优化围术期管理，包括减少创伤和出血，优化疼痛与睡眠管理，预防感染和静脉血栓栓塞症，以及营养支持、麻醉管理、心理辅导、术后随访等，以降低手术创伤的应激反应，减少并发症，提高手术安全性和患者满意度，从而达到快速康复目的。

关键词 关节置换；快速康复；围手术期

中图分类号：R687.4 文献标识码：A 文章編号：1006-1533（2017）08-0007-03

New concept of fast track surgery in perioperative period of total hip/knee arthroplasty

SHEN Jun1， WEI Xiaoen2（1.Rehabiliation School of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China； 2.Department of Orthopedics， Shuguang Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200021， China）

ABSTRACT Fast track surgery after total hip/knee arthroplasty（THA/TKA） focus on the improvement of surgical techniques and optimization of perioperative management including reducing surgical trauma and blood loss， managing pain and sleep， preventing infection and venous thromboembolism， as well as nutritional support， anesthetic management， psychological service， and postoperative follow-up. The application of fast track surgery reduces the stress reaction and complications after surgery and improve the operation safety and patients satisfaction， so as to greatly shorten the time required for full recovery.

KEY WORDS joint replacement； fast track surgery； perioperative period

快速康复外科（fast track surgery）是指术前、术中、术后应用各种已经证实有效的方法减少围手术期并发症，加速患者术后康复的一种理念。关节置换术是重建关节功能，尽快恢复患者运动能力，使患者重新回复正常生活，重返社会。随着人们生活水平的提高及工作节奏的不断加快，患者对治疗结果的期望值不断提升。与此同时，医学治疗模式逐渐由治疗“人的病”转变为治疗“病的人”，人文关怀的价值日益凸显。1997年，丹麦外科医生Kehlet提出了利用加速康复技术（fast track surgery，FTS）[1]促进结直肠术后恢复的临床路径，随后该理念被广大骨科医生采纳。近年来，该理念在髋、膝关节置换外科围手术期应用广泛，贯穿于围手术期的各个环节（术前、术中、术后），并取得满意效果，本文对此进行总结分析。

1 患者教育、心理辅导

向患者及其家属介绍手术方案和快速康复的各项措施，强调主动功能锻炼的意义及重要性，鼓励患者多做增强肌力、关节活动度、心肺功能的练习。取得患者及家属的积极配合，通过心理疏导，缓解患者的术前焦虑和抑郁症状，增强信心，从而提高患者满意度，缩短住院时间[2-3]。

2 内科疾病的纠正和营养支持

关节置换者中高龄患者较多，常合并心肺功能障碍、贫血、低蛋白及血糖、血压异常，这会增加术后并发症，并阻碍康复进程。因此，术前应在内科医师配合下，积极处理相关的并发症，如纠正低蛋白血症，鼓励患者进食高蛋白食物，必要时输注人血白蛋白等，这些均是术后加速康复的前提和基础。有研究表明，低蛋白血症易导致切口延迟愈合，增加感染风险[4-5]，是延长术后住院时间的独立危险因素[6]，纠正低白蛋白水平有助于减少围手术期并发症的发生[7-8]。

3 麻醉管理

椎管内麻醉是全髋关节置换术（THA）和全膝关节置换术（TKA）的常用麻醉方法，尽管麻醉方式不是远期疗效的决定因素，但仍应根据每例患者的具体情况拟定精准的麻醉管理和治疗方案。麻醉方法的单一或联合应用均安全有效，两种或两种以上麻醉方法联合应用可增加患者的舒适性，减少术中或术后的并发症，并可克服单一麻醉方法给术后康复锻炼带来的不便。研究显示，术前2 h饮用含糖液体不增加麻醉风险[9]，患者在全身麻醉清醒后即可进饮和进食，有利于减少术后低钾血症的发生，加快肠蠕动，减少便秘，促进胃肠功能恢复。

4 微创操作理念

应注重将微创操作理念贯穿于手术全过程，熟悉血管、神经、肌肉走向，从肌间隙进入，注意保护软组织，不过度暴露和粗暴牵拉。术前完善相关辅助检查（血管B超、X线、CT平扫+重建、3D打印），提高手术操作精确性，减少手术操作时间，特别是全膝置换中减少止血带的使用时间，术中彻底止血。根据患者实际病情需要和术者熟悉程度选择合适手术入路，不追求形式上的创新和过分追求小切口。

5 围术期血液管理

通过实施术中控制性降压、正确使用止血带、精细化手术操作技术、自体血液回输、药物控制出血等减少术中出血，大量文献证实，氨甲环酸的正确使用能明显降低术中和术后出血。贫血状态容易发生并发症并影响患者预后，对于伴有慢性出血性疾病的贫血患者，应先治疗原发性疾病，同时治疗贫血[10]，而对于大细胞性贫血患者应补充叶酸及维生素B12，可以明显改善贫血症状[11]。铁剂和促红细胞生成素是糾正THA和TKA术前缺铁性贫血和减少术后异体输血安全有效的治疗手段[12-13]。THA和TKA手术创伤大、失血多，易导致术后贫血，若术后贫血状态得不到纠正会严重影响患者预后。术后采用冰敷、加压包扎等多种形式可减少术后出血。按国内围术期输血专家共识[14]，必要时输血。

6 预防感染

感染是TKA和THA的灾难性并发症，假体周围感染会增加患者痛苦和经济负担，造成患者肢体功能障碍，甚至威胁生命。预防措施包括：①排除体内潜在感染灶及皮肤黏膜破损；②百级层流手术室进行手术；③控制手术参观人数，避免人员走动；④严格消毒与铺巾；⑤缩短手术时间，减少手术创伤；⑥手术过程中反复冲洗术野；⑦术前预防性使用抗菌药物；⑧术后切口换药遵循无菌操作。

7 预防静脉血栓栓塞症

人工全髋、全膝置换术后血液高凝状态、血液淤滞及血管内膜损伤是术后静脉血栓栓塞症发生的高危风险[15]。根据是否使用氨甲环酸，可参照《中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案的专家共识》[16]和《骨科大手术预防静脉血栓栓塞指南》[15]采取预防措施。

8 优化镇痛方案

8.1 术前镇痛

术前镇痛又称超前镇痛，患者教育对于术后疼痛控制尤为重要。THA和TKA患者常伴有焦虑、紧张情绪，通过宣教，同时配合物理和自我行为疗法，辅以药物治疗，可以达到理想的疼痛控制和提高疼痛阈值的目的。分散注意力、放松疗法及自我行为疗法等均是可行的方法。用药应选择不影响血小板功能的药物，如对乙酰氨基酚、塞来昔布等。

8.2 术中镇痛

术中镇痛的目的在于预防术后疼痛，提高THA和TKA患者术后舒适度，增加康复信心，加速康复进程。对于TKA患者，可选择股神经阻滞、隐神经阻滞，隐神经阻滞的关节功能恢复速度及疼痛控制优于股神经阻滞。有文献报道采用罗哌卡因为主的混合制剂进行切口周围注射镇痛，可显著降低术后疼痛程度，增加膝关节活动度，减少口服镇痛剂使用量[17-18]。

8.3 术后镇痛

THA和TKA患者的术后疼痛会严重影响术后功能锻炼，因此镇痛管理对于关节功能的快速恢复尤为重要。术后镇痛可采用冰敷、患肢抬高、非甾体类镇痛药、阿片类镇痛药、自控镇痛泵、镇静催眠药等。

9 功能锻炼

术前积极功能锻炼可以增加患者肌肉力量，减轻术后疼痛，缩短术后恢复时间，缩短住院时间，节省住院费用，减少相关并发症[19]。良好的疼痛控制有利于患者早期功能锻炼、增强肌肉力量和增加关节活动度[20]。术前可指导患者进行增加肌肉力量的训练，手术当天即可进行床上和床下功能锻炼，术后良好的疼痛控制，能促使患者进行积极主动的功能康复，尽早达到术前制定的目标。

围手术期的其他措施还包括睡眠管理、优化止血带应用、伤口管理、优化尿管应用、预防术后恶心呕吐、功能锻炼、出院后管理和随访管理等，其中的许多知识和观点甚至颠覆了传统外科理论，如减少相关并发症，缩短术后恢复时间，利于早期功能锻炼，减少住院时间和费用，提高患者的舒适度和满意度，从而达到快速康复的目的。

10 结语

综上所述，关节置换外科的快速康复理念是涵盖术前、术中、术后乃至出院后治疗全过程中每个时间节点的系统工程，而且前后序贯、密不可分、相辅相成，其核心则是以人为本观念的体现，是医学人文关怀的具体实践。关节外科医师在注重提高手术技术的同时，更应关注患者的心理康复、消除疼痛、恢复功能，提高治疗舒适度和满意度。

国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组和相关单位组织国内相关专家对有关数据进行整理、分析与挖掘，并召开了多次多学科专家讨论会，同时结合国内外相关文献和循证医学原则，起草并完成了《中国髋、膝关节置换术加速康复-围术期管理策略专家共识》[21]，该共识涉及总体策略、贫血诊治、疼痛与睡眠管理、血栓管理、血液管理等内容。本文抛砖引玉，对相关具体措施的论述从略，骨科医师可详细阅读“专家共识”。

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