颅内压监测在幕上高血压脑出血患者治疗中的应用

罗灼明，方志伟，朱灼坤，罗伟鹏，刘云，王振宁，陈桂增

(东莞市人民医院神经外科，广东东莞523059）

颅内压监测在幕上高血压脑出血患者治疗中的应用

罗灼明，方志伟，朱灼坤，罗伟鹏，刘云，王振宁，陈桂增

(东莞市人民医院神经外科，广东东莞523059）

目的探讨颅内压(ICP)监测在幕上高血压脑出血患者治疗中的应用价值。方法将2010年2月至2016年2月在我院神经外科诊治的98例幕上高血压脑出血患者根据随机数表法分为对照组和观察组，每组49例，对照组患者给予常规神经外科治疗，观察组患者依照ICP变化情况制定治疗措施，比较两组患者的治疗效果。结果观察组患者的治疗总有效率为75.5%，明显高于对照组的46.9%，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组和对照组患者的甘露醇使用量[(925.32±301.28)g vs(1 455.83±311.25)g]、使用时间[(7.64±4.58)d vs(14.35±4.59)d]、ICU监护时间[(21.48±4.13)h vs(40.39±4.12)h]、急性肾功能不全及水电解质紊乱(4.1%vs 26.5%)、颅内感染发生率(2.0%vs 12.2%)比较，观察组均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论持续ICP监测能及时准确判断幕上脑出血患者病情变化，指导临床诊疗，从而改善预后。

甘露醇；高血压；脑出血；颅内压监测

幕上脑出血最常见的原因为高血压，最常见的出血部位为外囊，由于血肿体积增大常累及整个基底节及部分放射冠区，引起明显的占位效应[1]，导致神经功能受损，严重危及患者生命及生活质量。血肿本身及周围组织水肿导致颅内压力升高，引起一系列临床症状，重者引起脑疝而导致患者死亡。对于颅内压(ICP)明显升高的患者，临床应该首先采用脱水剂，对于严重、顽固的颅内压升高者，需采取手术治疗。ICP监测可以实时准确的显示颅内压力变化，从而为临床医师采取有针对性的治疗措施提供指导[2]。本文旨在探讨ICP监测在幕上高血压脑出血患者治疗中的应用价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料将我院2010年2月至2016年2月收治且符合以下纳入标准的98例幕上高血压脑出血患者根据随机数表法进行分组，每组49例。观察组中男性25例，女性24例；年龄41～74岁，平均(51.7± 7.8)岁；其中外囊出血29例，丘脑及中脑出血20例。对照组中男性32例，女性17例；年龄42～75岁，平均(52.3±7.2)岁；其中外囊出血28例，丘脑及中脑出血21例。两组患者的年龄、性别、出血部位间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。纳入标准：均有明确高血压病史；发病时间＜24 h；均接受颅脑CT检查；临床资料完整；排除脑血管畸形、外伤以及脑动脉瘤等原因导致的脑出血。

1.2 治疗方法对照组予以常规治疗,包括脱水、止血以及上消化系统出血防治，脱水剂的应用根据临床经验，术后静脉输入20%甘露醇，每6～12 h脱水1次，使用7～14 d。术后12 h、24 h、48 h、96 h及1周均进行颅脑CT平扫，并进行血常规、肝肾功能检测，对血肿体积明显增大、脑疝者行开颅手术治疗。在对照组治疗基础上，观察组入院后即在侧脑室额角一侧行锥颅穿刺，置入引流管，外接ICP监护仪，对患者的ICP进行连续动态监护，观察5～7 d，根据其变化调理治疗方案。方法如下：当ICP大于20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时间超过15 min，给予甘露醇治疗(20%甘露醇，静脉滴注)。当ICP继续升高大于30 mmHg，则立即复查头颅CT，根据CT影像资料决定手术或者保守治疗。当ICP大于40 mmHg，给予甘露醇(20%甘露醇，静脉滴注)后立即开颅手术。

1.3 观察指标①ICP监测；②临床疗效；③甘露醇使用时间、剂量，术后在监护室监护时间比较；④并发症。

1.4 ICP评判标准小于15 mmHg为正常；15～40 mmHg为轻或中度增高；大于40 mmHg为重度增高。

1.5 疗效评价术后6个月应用GOS评分进行评价，良好:患者经治疗后能恢复正常工作；轻残：患者治疗后生活可以达到自理，无需他人照顾；重残：患者经治疗后，生活需他人照顾；植物状态；死亡。总有效=良好+轻残。

1.6 统计学方法应用SPSS18.0统计学软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较观察组患者的治疗总有效率为75.5%(37/49)，明显高于对照组的46.9%(23/49)，差异具有统计学意义(χ2=11.881，P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的治疗效果比较[例(%)]

2.2 两组患者的甘露醇使用量、使用时间和ICU监护时间比较与对照组比较，观察组患者的甘露醇使用量更少，甘露醇使用时间及ICU监护时间更短，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的甘露醇使用量、使用时间和ICU监护时间比较()

表2 两组患者的甘露醇使用量、使用时间和ICU监护时间比较()

组别对照组观察组t值P值例数49 49甘露醇使用量(g) 1 455.83±311.25 925.32±301.28 8.573 0.000甘露醇使用时间(d) 14.35±4.59 7.64±4.58 7.244 0.000 ICU监护时间(h) 40.39±4.12 21.48±4.13 22.691 0.000

2.3 两组患者的并发症比较与对照组比较，观察组患者急性肾功能不全及水电解质紊乱率、颅内感染发生率更低，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的并发症比较[例(%)]

3 讨论

幕上高血压脑出血出血量大，常伴有周围脑组织水肿，患者颅内压(ICP)会明显增高，若ICP不能得到有效控制，可导致脑功能不可逆性损害，是临床上一种复杂的病理过程[3]。引起ICP升高的原因主要是颅内血肿、水肿、脑室血阻塞导致的脑积水以及及继发性脑肿胀等。病变早期，脑组织可降低颅内血液灌注以及脑脊液地分泌来代偿，但当容积—压力曲线到临界值后则丧失了代偿机能，ICP迅速增高[4]。虽然ICP明显升高会导致瞳孔、意识及神经功能发生明显的变化，出现明显的神经定位体征，但在ICP轻度及中度时，其临床表现不明显，不利于采取早期的干预措施。动态监测ICP，可及早发现高颅压所引发的继发性颅脑损伤，并进行早期处理；包括全身性以及脑局部因素，前者有低血压水平、低氧血症、电解质功能紊乱、高血糖水平以及高热等，后者包括脑肿胀、脑水肿以及脑梗塞等[5]。ICP动态监测具有实时、精确的优势，可以准确、及时的了解患者颅内压力的变化，在ICP出现早期升高时及时提示临床医师，从而采取积极的干预措施，以避免严重的临床后果[6]。

本研究发现，观察组49例患者仅有3例在ICP升高时有颅内压增高的临床症状，亦充分论证了ICP监测对于幕上高血压脑出血患者而言，较生命体征、瞳孔等传统监测更客观，更具预见价值。有研究提出，ICP在20～30 mmHg时应予以积极地治疗措施[7-8]。本研究观察组患者在监测到ICP在20 mmHg以下时仅予以抬高床头的降压方式，ICP在20～30 mmHg时，予以20%甘露醇或者速尿治疗；当ICP＞30 mmHg时，予以脱水治疗无明显疗效，则采用头颅CT检查明确病情，根据CT影像资料决定手术或者保守治疗。当ICP大于40 mmHg，给予20%甘露醇静脉滴注后立即开颅手术。从本研究结果看，观察组甘露醇使用量、使用时间及ICU监护时间低于对照组，且不良反应及颅内感染发生率低于对照组。因此，我们认为，应用ICP监测于幕上高血压脑出血患者的治疗中，不但可以随时观察患者ICP变化，而且有助于判断ICP升高的原因，判断疗效及指导临床治疗，降低盲目脱水，疗效更为显著。

甘露醇大量使用，会加重水电解质紊乱以及肾功能损害。研究发现，甘露醇累计总使用剂量是脑外伤患者并发急性肾损伤的一个独立危险因素[9-10]。临床上应根据ICP灵活使用不同脱水策略，以降低并发症发生率。甘露醇等脱水药的应用应取决于ICP情况，避免治疗盲目性。

综上所述，持续ICP监测能及时准确判断幕上脑出血患者病情变化，指导临床诊疗，从而改善预后。

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Application value of intracranial pressure monitoring in the treatment of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage.

LUO Zhuo-ming,FANG Zhi-wei,ZHU Zhuo-kun,LUO Wei-peng,LIU Yun,WANG Zhen-ning,CHENGui-zeng.Department of Neurosurgery,Dongguan People's Hospital,Dongguan 523059,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the value of intracranial pressure(ICP)monitoring in the treatment of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage.MethodsAccording to random number table,98 patients with hypertensive cerebral hemorrhage from Feb.2010 to Feb.2016 were divided into control group(n=49 cases,routine treatment)and the observation group(n=49 cases,adjust the treatment plan according to the changes in ICP).The treatment results of two groups were compared.ResultsThe effective rate of the observation group(75.5%)was significantly higher than that in the control group(46.9%),P＜0.05.The mannitol use,the use of time,ICU monitoring time,incidence of acute renal dysfunction,incidence of electrolyte disturbance and intracranial infection were(925.32±301.28)g,(7.64± 4.58)d,(21.48±4.13)h,4.1%,2.0%in the observation group,as compared with(1 455.83±311.25)g,(14.35±4.59)d (40.39±4.12)h,26.5%,12.2%in the control group(all with P＜0.05).ConclusionContinuous ICP monitoring can timely and accurately judge the change of patients with hypertensive cerebral hemorrhage,provide a reliable reference for early treatment of disease,and thus improve the prognosis.

Mannitol;Hypertension;Cerebral hemorrhage;Intracranial pressure monitoring

R743.34

A

1003—6350（2017）07—1085—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.019

2016-09-19)

陈桂增。E-mail：24318339@qq.com