腰椎穿刺脑脊液置换术治疗颅脑损伤伴蛛网膜下腔出血30例临床观察

桂玉成　成艳玲

[摘要]目的：观察腰椎穿刺脑脊液置换术治疗重型颅脑损伤伴蛛网膜下腔出血的临床效果。方法：选择重型颅脑损伤伴蛛网膜下腔出血患者60例为研究对象，采用数字表法随机分为对照组、观察组各30例。其中给予对照组常规治疗，观察组则在此基础上再给予腰椎穿刺脑脊液置换术治疗，对两组的临床疗效、并发症发生率以及血性脑脊液清除时间进行对比和分析。结果：两组比较观察组总有效率较高，组问差异有统计学意义（P<0.05）；两组的并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；同时，两组在血性脑脊液清除时间方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：临床上运用腰椎穿刺脑脊液置换术对重型颅脑损伤蛛网膜下腔出血进行治疗，不仅可以缩短血性脑脊液的清除时间，还能降低致残率，改善预后。

[关键词]颅脑损伤；蛛网膜下腔出血；腰椎穿刺脑脊液置换术

重型颅脑损伤是临床上比较常见和多发的一种疾病，具有较高的致残率和死亡率，患者发病后，出现并发症的风险较高，其中蛛网膜下腔出血是比较常见的一种并发症，患者病情凶险、预后差，所以选择一种合适的治疗方案对控制患者病情有着极其重要的意义。因此，笔者对腰椎穿刺脑脊液置换术治疗重型颅脑损伤伴蛛网膜下腔出血的临床效果进行了对比观察，报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料 选择2013年6月至2014年6月期间我院收治的重型顱脑损伤伴蛛网膜下腔出血患者60例为研究对象，采用数字表法随机分为两组，每组各30例。对照组中20例为男性，10例为女性，年龄39～70岁，平均年龄为（57.2±15.1）岁，病程0.6～6h，平均病程为（3.01±0.67）h，其中5例单侧瞳孔散大，10例双侧瞳孔散大，15例无瞳孔散大；观察组中19例为男性，11例为女性，年龄40～72岁，平均年龄为（57.3±15.2）岁，病程0.8～7h，平均病程为（3.02±0.65）h，其中4例单侧瞳孔散大，9例双侧瞳孔散大，17例无瞳孔散大。入选标准：①病程<8h；②GCS评分≤8分；③存在开颅手术指征；④经颅内CT或者MRI监察，结果显示脑内血肿或者脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血。排除标准：①合并严重肝肾功能障碍者；②无法行开颅手术者；③病程≥8h。两组的临床表现、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 两组患者入院后，均常规监测生命体征，并给予患者预防并发症、脑保护等治疗措施。对照组采用常规手术治疗，其中3例行双侧开颅术，10例行标准大骨瓣减压术+开颅血肿清除术，17例行开颅血肿清除术。观察组在对照组治疗的基础上，再给予腰椎穿刺脑脊液置换术治疗，具体操作如下：术后1～2d，常规拔出引流管后，对患者进行腰椎穿刺，选择腰椎L3-L4间隙作为穿刺点。蛛网膜下腔中进入穿刺针后，先对颅内压进行测定，将测得压力作为基本依据，确定脑脊液的释放量。在压力>300mmH20的情况下，运用20%甘露醇对患者进行静脉滴注，在15min内，释放20mL脑脊液，并且在5min内将10mL生理盐水注入，按照上述操作，反复循环4次。由于一些患者的压力为250～300mmH20，应该在15rain内，释放25mL脑脊液，并且在5min内将15mL生理盐水注入，按照上述操作，反复循环4次；由于一些患者的压力在220～249mmH20左右，应该在10rain内释放25mL脑脊液，并且在5min内注入10mL生理盐水，需要注意的是，中间应该间隔一定的时间，约为15-20min左右，再于10min内释放25mL脑脊液，并且在5min内注入10mL生理盐水，按照上述操作，反复循环4次。每日行1次置换术，连续治疗7d。术后，对患者进行抗感染、止血以及降颅内压等对症治疗。

1.3观察指标和疗效判定标准 观察指标包括临床疗效、并发症发生率以及血性脑脊液清除时间等。判定血性脑脊液清除为：对患者进行脑脊液检查，结果显示红细胞<100×106/L时，则确定为清除。术后6个月，运用GOS评分评价临床疗效，将其分为5个等级：①良好，GOS分为5分，虽然存在轻度缺陷，但是不影响正常生活；②轻残，总分为4分，虽然存在一定的残疾，但是可以独立生活；③重残，总分为3分，残疾影响日常生活，需要人照顾，但是神志意识清醒；④植物生存，总分为2分，机体反应小；⑤死亡。

1.4统计学分析 运用SPSSl3.5软件处理研究数据，计量资料采用（x±s）表示，行t检验；计数资料来用百分率（%）表示，行x2检验，以P<0.05表示有统计学意义。

2.结果

2.1比较两组治疗效果 两组在良好率、重残率、植物生存率以及死亡率方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组并发症发生率比较 术后，相比较对照组而言，观察组的并发症发生率明显较低，组问差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组血性脑脊液清除时间对比 观察组和对照组的血性脑脊液清除时问分别为（7.09±1.23）d、（11.38±1.48）d，组间差异有统计学意义（P<0.05）。

3.讨论

重度颅脑损伤在临床上具有较高的发病率，主要指的是脑干损伤、广泛性颅骨骨折、颅内血肿或者广泛性脑挫裂伤，昏迷时间>6h，且合并生命体征改变和严重意识障碍的一种综合征。有研究发现，蛛网膜下腔出血在重度颅脑损伤患者中具有较高的发病率，约为33%～60%左右，其发病机制主要为损伤颅脑后，蛛网膜下腔内流进血液，破坏血细胞和氧合血红蛋白，释放大量的内皮素和5-羟色胺，导致脑缺血和颅内血管痉挛，严重的情况下，还容易发生脑梗死，并且血液代谢产物诱发炎性反应，使蛛网膜绒毛纤维化，导致交通性脑积水。临床上在对重型颅脑损伤伴蛛网膜下腔出血患者进行治疗时，在抗感染、抗休克、清除血肿以及清创治疗的基础上，还应该采取有效措施，使蛛网膜下腔内顺利排出血液。在腰椎穿刺脑脊液置换术中，大量释放脑脊液后注入生理盐水，不仅能够直接排出血性脑脊液，还能降低血性脑脊液浓度，使脑脊液不足得到缓解，使血性脑脊液对脑血管的刺激降低，使脑水肿反应减轻，避免形成痫灶。在重型颅脑损伤蛛网膜下腔出血的腰椎穿刺脑脊液置换术中，是否会导致脑疝问题，是该技术存在争议的一个关键环节，余振华等认为，腰椎穿刺治疗重型颅脑损伤患者出现脑疝的风险较高，应该谨慎运用在临床上；而周凡等则认为，只要在CT片中，中线移位≤1cm，就不容易出现脑疝，并且只要控制好腰椎穿刺的速度和放液量，对患者的生命体征和瞳孔变化进行密切观察，一旦出现异常，及时停放脑脊液，就不容易发生脑疝，还能提高难治性颅高压的治疗效果。有研究发现，及时对患者进行腰椎穿刺脑脊液置换术，还可以使血管痉挛得到缓解，降低发生癫痫、脑梗死以及脑积水等并发症的风险，使患者的预后生活质量提高。在本次研究中，观察组与对照组的良好率分别为53.33%、23.33%，并且与对照组相比，观察组的并发症发生率低，说明腰椎穿刺脑脊液置换术治疗重型颅脑损伤伴蛛网膜下腔出血可以获得较好的疗效，这一结果与瞿文军等研究报道相似。

综上所述，临床运用腰椎穿刺脑脊液置换术对重型颅脑损伤蛛网膜下腔出血进行治疗，不仅可以缩短血性脑脊液的清除时间，还能降低致残率，改善预后。