消渴病病机探析

陈倩倩

[摘要]近年来消渴病的发病率越来越高，对消渴的研究也越来越受到重视。中医对消渴的认识已有两千多年，但历代医家对消渴的病机没有形成统一的认识。对消渴病机的探讨是认识消渴的重要部分，因为病机关系到治疗方案的确立。笔者参考各家之论，试从消渴与脏腑、气血津液的关系探析消渴的病机。

[关键词]消渴病；脏腑；气血津液

消渴是以多饮、多尿、多食、乏力、消瘦，或尿有甜昧为特征的疾病。根据消渴病的临床特征，其主要是指现代医学的糖尿病。在世界医学史中，中医对消渴的认识最早，在《内经》中就已有对消渴的描述，虽经过历代医家的临床研究及经验总结，但对消渴病机依然没有形成统一的认识。中医教材将消渴病归属于气血津液病证，总结消渴的病机为“阴虚燥热”，以阴虚为本、燥热为标，与肺、胃、肾三脏腑密切相关，以肾为关键。

1.从脏腑论消渴的病机

消渴的发病与水液代谢失常及气机紊乱关系密切，脏腑之中与消渴的发病关系最为密切的是肺、脾胃、肾、肝。肺主宣发，肃降，通调水道；脾胃为气机升降的枢纽，脾主运化水湿，脾主升清；肾藏精，主水，主纳气；肝主疏泄，调畅气机。

1.1消渴与肺的关系 肺主气，为水之上源，敷布津液。《医学纲目·消瘅门》云：“盖肺藏气，肺无病则气能管摄津液之精微，而津液之精微者收养筋骨血脉，余者为溲。肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲下，故饮一溲二，而溲如膏油也。筋骨血脉，无津液养之，故其病渐成形瘦焦干也。”肺气虚，肺不布津则口渴多饮，宣发肃降功能失常，津液直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多。津液不布，筋骨不得所养，可见形体消瘦，肺阴亏虚，燥热内生，故见五心烦热、潮热盗汗、舌红少津、脉细数等消渴征象。

1.2消渴与脾胃的关系 胃主腐熟水谷，脾主运化，为胃行其津液，达于五脏六腑，四肢百骸，充养肌肤。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”若脾气虚，不能为胃行其津液，津液不能上承于口，则口渴多饮；清气不升，水谷精微随湿气下趋，下注膀胱，故可见小便频数量多而味甜；筋骨肌肉不得水谷精微濡养，形体日见消瘦，日久甚则肢体痿废不用。

《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“善食而瘦者，胃伏邪火于气分则能食，脾虚则肌肉削。”脾胃虚弱，脾不升津则胃不降浊，饮入之津液化为糟粕，壅遏在胃而生热，胃热则消谷善饥，而脾主肌肉，脾虚则肌肉瘦削。阴亏日久，虚火上浮，致使胃火炽热盛，也是消渴的常见原因。脾胃为升降运动的枢纽，曹爱玲认为脾胃升降失常，或太过，或不及，或升降反作，则致水谷精微不能正常输布至其他脏腑，出现各种代谢性疾病。脾胃运化失常，影响到他脏功能，如肺喜润恶燥，若脾气升降失常，不能散布精微于肺，肺無津可布，津液难以上濡诸窍，以致口渴多饮。

1.3消渴与肾的关系 中医学认为，消渴的发生与肺、脾、肾等有关，而以肾为本。如《石室秘录云》：“消渴一证，虽分上、中、下，但肾虚以致渴，则无不同也。”《医宗必读》亦日：“消渴本病在肾。”现代医学对糖尿病及肾虚本质的研究进展，糖尿病与肾虚在内分泌、免疫、自由基、遗传等方面关系密切，说明肾虚是糖尿病发生、发展的重要病机，也佐证了“消渴以肾为本”理论的正确性。

消渴的病机与肾藏精和主水的功能有关。肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳，肾为一身阴液之根本，“五脏之阴非此不能滋”，肾阴虚为阴津亏损之本源，又肾为水火之脏，若肾阴不足，则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷，五脏干涸，发为消渴。张介宾述：“又有阳不化气，则水精不布，水不得火则有降无升。所以直入膀胱而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤枯润者，是皆真阳不足，水亏于下之消症也。”肾阳不足，命门火衰，津液不得蒸腾，不能上承于口，故口渴；肾虚不固则尿多尿频，同时伴见各种阳气虚的表现。

1.4消渴与肝的关系 肝为刚脏，体阴而用阳，性喜条达而恶抑郁，功主疏泄，调畅气机，对脾胃运化、水液代谢及全身脏腑气机均有调节作用。故肝气条达，是全身气血调和，各脏腑功能正常协调的重要条件。肺气之宣肃、脾气之运化及肾气之封藏全赖肝气之疏泄正常。《内经》曰：“刚者多怒，怒则气上逆……故为消瘅。”提示消瘅发生与情绪波动有关，而情志不舒主要责之于肝。若情志不舒，肝失疏泄，郁而化火，消烁肺胃肾之阴津，可致消渴。木火刑金，肺津被灼，肺阴耗伤，则烦渴多饮，口干舌燥；横逆犯脾，脾失健运，精微不得运化，脏腑及四肢百骸得不到水谷精微的濡养，致气虚津亏，形瘦乏力；肝火犯胃，胃失和降，气机不利，化生胃火，则消谷善饥；肝肾同源，肝郁化火，下劫肾阴，则可使肾之封藏失职而见多尿。

2.从气血津液论消渴的病机

传统中医学认为消渴的病机主要是“阴虚燥热”，但现代人的体质、饮食结构、生活方式、外界环境有很大变化，现代消渴的病机较为复杂，现代诸多学者认为消渴的病机，不能简单的总结为阴虚燥热。笔者认为，要较为全面地阐述消渴病机，应分阶段探讨，消渴不同阶段有不同的主要病机。将消渴分为早、中、晚三个阶段，各阶段病机分别为阴虚燥热、气阴两虚、痰湿和瘀血。

2.1阴虚燥热 消渴病初起，阴津亏损，燥热偏盛，以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，燥热愈盛阴津愈虚，阴津愈虚燥热愈盛。《医学心悟·三消》“三消之症，皆燥热结聚也。”饮食失节，化生内热，胃肠热盛；或情志所伤，气机郁结，郁而化火，都可导致燥热内生；燥热伤阴，机体阴液受损，则燥热更盛，两者相互影响，出现烦渴多饮、多食易饥、消瘦、便干、舌红苔黄燥等干燥的症状。但消渴病的典型症状还有多尿、乏力、尿有甜味等表现，故阴虚燥热只是消渴病早期的主要病机，不能全面概述消渴总的病机。

2.2气阴两虚（阴阳两虚） 消渴中期，阴损及阳，阴阳俱损，以脾、肾阳虚为关键。阳虚主要以气虚为主要表现，如《灵枢·本神》日：“阴虚则无气”，《素问·阴阳应象大论》说：“壮火食气”，阴虚燥热日久伤气，故消渴中期病机以气阴两虚为主。吴童认为消渴病气阴两虚，阴虚以肾阴虚为主，气虚以脾虚失运、清气不升为多，表现为消谷善饥、形体消瘦、周身乏力等。重者肾气亏虚，失于固摄，故小便频多；肾阳亏虚，津液失于蒸化；阴损及阳，阴阳两虚，则消渴病情进一步加重。

2.3痰湿与瘀血 气血津液以流通为贵，津液凝聚而成痰饮，血液凝聚而成瘀血。消渴后期，脾胃气虚，不化水液，水液凝而为痰湿。段军等认为脾胃是气机升降的枢纽，脾胃气滞，食积不化，运化不健，津液不布，则水湿不化，形成痰湿。肝主疏泄，调畅气机，肝气郁滞，气机不畅，不能推动血液运行，血行艰涩，水液代谢受阻，也可为痰为湿。耿峰认为消渴病初起因“壮火食气”而气虚，气虚不运而挟湿挟瘀至后期，气虚血瘀日久，三焦失其决渎，水湿聚之而成。久病及肾，肾气不足，水泛成湿；肾阴亏耗，虚火灼液，化湿生痰；脾肾阳虚，温煦无权，更助痰湿聚生。

王旭等认为病程日久，导致各脏腑功能及气血阴阳的失调，或气滞，或痰阻，或气血阴阳虚衰，皆能影响气血的正常运行，使血行不畅而致脉络瘀阻。并提出气虚致瘀、气滞致瘀、津亏（火旺）致瘀、阳虚（寒凝）致瘀、痰壅致瘀、久病入络致瘀。气为血帅，血随气行，气虚则无力推动血液运行，气滞则血行不畅而致瘀血。津血同源，阴津亏损，津伤血少，血行艰涩，停而为瘀；或阴虚火旺，灼伤阴津，血液凝炼，而致瘀血。久病阳虚，阴寒内生，寒凝则血瘀。痰随气机升降，无处不到，深入脉络，血脉受阻，影响气血流通亦可致瘀。痰浊与瘀血相结，形成痰瘀互结。痰湿瘀血与消渴病并发症也有紧密关系，可导致心悸、胸痹、眩晕、中风、水肿等。

中医的特点是辨证论治、同病异治、异病同治，讲究因人而异，对于消渴病机的认识不应拘泥于一点，应全面着眼，灵活掌握。根据患者所处的疾病阶段，以及不同的临床表现，抓住个体的主要病机，进行辨证施治，才能达到最好的治疗效果。