PHQ-9在综合医院住院患者中信效度研究

陈 然，王 瑜，余建英，张 岚

(四川大学华西医院心理卫生中心，四川 成都 610041*通信作者：张 岚，E-mail：zhangzilan102@126.com)

论著·预防

PHQ-9在综合医院住院患者中信效度研究

陈 然，王 瑜，余建英，张 岚*

(四川大学华西医院心理卫生中心，四川 成都 610041*通信作者：张 岚，E-mail：zhangzilan102@126.com)

目的 检验病人健康问卷抑郁量表(PHQ-9)在综合医院住院患者中应用的信度和效度，探索PHQ-9在综合医院住院患者中快速筛查抑郁的可行性。方法 方便抽取四川大学华西医院569名住院患者，在规定指导语下完成PHQ-9评定，采用随机数字表法随机抽取38名患者在完成初次评定2周后进行PHQ-9重测；以简明国际神经精神访谈(MINI)作为“金标准”，评估中文版PHQ-9的效标效度，共139名患者接受MINI中文版访谈。结果 PHQ-9在本研究中的Cronbach' s α系数为0.839，各条目与总评分的相关系数r=0.484～0.724(P<0.01)，各条目间相关系数r=0.229～0.520(P<0.01)；两周后重测系数r=0.846(P<0.01)；因子分析获得3个公因子，分别为自我评价因子、情感因子和躯体化因子；最佳诊断划界分为8分，敏感度为92.6%，特异度为60.6%；PHQ-9的ROC曲线下面积为0.841(95%CI：0.777～0.905)。结论 PHQ-9应用于综合医院住院患者抑郁评估中具有良好的信效度，8分为该量表的最佳划界分。

PHQ-9；信度；效度；综合医院；住院患者

研究表明，中国普通人群的重性抑郁障碍发病率约为2.07%～6.87%[1-3]。然而在综合医院，由于缺乏对患者精神问题的关注，综合医院对普通住院患者抑郁发作识别率仅为13.0%～31.8%[4-5]，加之国内综合医院非精神科专业医师对精神类疾病识别率低[6-7]，且目前国内尚未广泛普及应用于普通住院患者快速筛查抑郁的工具，非精神科患者的抑郁问题往往被忽视。使得患者反复就医、延误治疗、浪费医疗资源[8]，甚至患者在住院期间发生自伤、自杀等严重后果[9]。因此，在该人群中验证一项便捷、可信度高的抑郁自评问卷意义重大。

病人健康问卷抑郁量表(Patients’ Health Questionnaire Depression Scale-9 item, PHQ-9)是以《精神障碍诊断与统计手册(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition，DSM-IV)的重性抑郁障碍(Major depressive disorder，MDD)为标准编制而成的9个条目自评工具，临床使用方便[10]。该量表已被翻译为多种语言版本，在不同人群中应用显示其具有良好的信效度[11-15]，在国外已成为基层医疗中筛查抑郁症的首选工具之一。但目前还缺乏对该量表在综合医院普通住院患者中的信效度研究，在一定程度上限制了该量表的使用。本研究旨在检验PHQ-9在综合医院住院患者中的信效度，以便更好地服务于临床。

1 对象与方法

1.1 对象

采用方便取样，于2015年4月对四川大学华西医院的心脏内科、肿瘤科、风湿免疫科、疼痛科、甲乳外科5个科室共582例住院患者进行问卷调查。其中肿瘤科238人，风湿免疫科134人，心脏内科96人，疼痛科64人，甲乳外科50人。入组标准：①年龄≥16岁；②受教育程度在初中及以上；③身体状况能满足独立完成问卷评定；④患者自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①调查当日安排出院的患者；②有明显认知功能障碍或严重躯体疾病而无法完成调查者。

1.2 研究工具

采用自编一般资料调查表收集患者年龄、性别、民族、职业、婚姻情况、受教育程度、医疗保险、家庭年收入情况、目前疾病诊断、患病时间、健康状况、生活质量、心理健康状况自我评价。采用PHQ-9评估过去两周患者抑郁症状的发生频率，PHQ-9由9个四分类条目组成，0分为完全没有，1分为有几天， 2分为有一半以上的日子，3分为几乎每天都有。以中文版简明国际神经精神访谈(Mini International Neuropsychiatric Interview，MINI)评定结果作为“金标准”来评估PHQ-9的效标效度。

1.3 评定方法

预调查阶段，在四川大学华西医院住院患者中随机选取9例进行预调查，重点考察对9例患者进行MINI评定的调查员的一致性，调查员均为经过统一MINI评定培训的精神科医生。

正式调查阶段，由经过统一培训的3名四川大学临床心理学研究生进行自编一般资料调查表及PHQ-9的发放和收集，若患者因年龄、受教育程度、躯体疾病等而无法自行作答者，由调查员采取个别访谈的方式完成评定。问卷回收后当日交于质量控制员并编号。为了更有效地评价PHQ-9的校标效度，由质量控制员采用盲法分配方式将不同分数段的150名患者分配给调查员，由调查员在初次评定的当日或第二日对其进行面对面的MINI诊断访谈。

重测阶段，在正式调查完成2周后，由控制员采用随机数字表法抽取38名患者进行电话访谈以获取其一般资料及PHQ-9信息。

1.4 质量控制

当调查员之间MINI评估结果出现分歧，则由高年资心理学专家协助讨论，尽量提高研究者内部一致性。PHQ-9及MINI访谈问卷均在患者床旁、在研究者的指令下完成，调查时研究者与患者一一对应，避免患者相互讨论，问卷完成时间少于3 min则视为无效问卷。

1.5 统计方法

采用SPSS 18.0进行统计分析。采用Cronbach' s α系数评估量表内部一致性；采用Spearman相关系数法评估条目间及条目与总评分的相关性；探索性因素分析(exploratory factor analysis，EFA)用于评估结构效度；采用受试者工作特征曲线(Receiver Operating Characteristic Curve，ROC)检验PHQ-9诊断效能，以最大Youden指数确定最佳划界分。另外，根据数据分布特点，采用的统计方法包括描述性统计、方差分析、Bartlett球形检验、Mann-WitneyU检验等。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 一般资料

本研究共纳入582例患者，其中13例未完成评定，最终回收有效问卷569份，有效问卷回收率为97.8%。其中男性264例(46.4%)，女性305例(53.6%)；年龄16～81岁，平均(51.0±15.0)岁。患者分布的科室情况：肿瘤科234例(41.1%)，风湿免疫科131例(23.0%)，心脏内科94例(16.5%)，疼痛科62例(10.9%)，甲乳外科48例(7.4%)。在569例患者中，初筛PHQ-9评分<10分者464例(81.5%)，PHQ-9评分≥10分者105例(18.5%)。随机抽取40名患者进行PHQ-9重测，最终共完成38例(2例患者失访)；对150例患者进行MINI访谈，最终完成139例(11例拒绝参与)。

2.2 信度检验

2.2.1 内部一致性检验

本研究中研究者内部一致性系数(intraclass correlation coefficient, ICC)为0.973，PHQ-9在本研究中的Cronbach' s α系数为0.839。

2.2.2 相关分析

Spearman相关分析显示：各条目与总评分的相关系数为0.484～0.724(P均<0.01)，各条目间相关系数为0.229～0.520(P均<0.01)。见表1。

表1 PHQ-9各条目间及各条目与总评分的相关性(r)

注：aP<0.01(双侧检验)

2.2.3 重测信度

采用Spearman相关系数法对中文版PHQ-9初测与2周后重测结果进行分析，相关系数r=0.846(P<0.01)。

2.3 效度检验

2.3.1 结构效度检验

采用主成分分析法得到的KMO检验值为0.719，且Bartlett球形检验统计量为249.176(P<0.01)，表明可进行探索性因子分析，并提取到三个成分，其特征值均大于1(分别为2.975、1.315、1.042)，其累积方差贡献率为59.248%。经方差最大旋转后因子矩阵来看：条目 2(心情沮丧)、条目 6(自我否定)、条目 9(消极观念)在因子1的负荷值在0.554～0.897之间，可归为一个因子(自我评价因子)；条目 3(睡眠障碍)、条目 4(精力不足)、条目5(饮食障碍)在因子2的负荷值在0.688～0.752之间，可归为一个因子(躯体化因子)；条目 1(兴趣下降)、条目7(注意力难集中)、条目8(烦躁不安)在因子3的负荷值在0.530～0.720之间，可归为一个因子(情感因子)。见表2。

2.3.2 ROC曲线

139例接受MINI评定的患者中，阳性68例(48.9%)，阴性71例(51.1%)。本研究中ROC曲线的标准为MINI诊断结果，以最大Youden指数(灵敏度+特异度-1)作为临界值的筛选标准，而以阳性预测值和阴性预测值作为参考值。最终得出：本研究最佳划界分为8分(对应的敏感度为92.6%，特异度为60.6%)。见表3。PHQ-9的ROC曲线下面积为0.841(95%CI：0.777～0.905，P<0.01)。见图1。

表2 PHQ-9因子分析结果

3 讨 论

既往关于PHQ-9信效度检测的研究主要局限于特定病种的患者和特定人群，而随着近年来综合医院规模不断扩大、病种日趋复杂化，住院患者总体的抑郁症罹患率常常被低估。本研究对PHQ-9在综合医院住院患者中应用的信效度进行评估并探讨最佳划界分，旨在探索PHQ-9在该类群体中的应用价值。

表3 不同划界分时PHQ-9筛查诊断性能指标

图1 PHQ-9的ROC曲线

徐勇等[16]总结了PHQ-9在社区老年人群中应用的Cronbach' s α为0.832，各条目间的相关系数为0.233～0.523，各条目与量表总评分的相关系数为0.451～0.693，重测系数为0.934；胡星辰等[17]分析得到PHQ-9在青少年人群中的Cronbach' s α为 0.85，条目间相关系数为0.289～0.560，各条目与PHQ-9总评分相关系数为0.616～0.730，4周后重测信度为0.88；Wang等[15]对1 045例上海市社区普通人群进行分析得出Cronbach' s α为0.86，2周后重测信度为0.86。Gelaye等[18]研究显示，PHQ-9在926例东非国家成人中的Cronbach' s α为0.85，重测信度为0.92。本研究显示PHQ-9在综合医院住院患者中的Cronbach' s α为0.839，各条目评分与总评分之间的相关系数为0.484～0.724，提示该量表的内部一致性较好；其重测信度系数为0.81，表明PHQ-9具有良好的时间稳定性，即可重复评定的特性，这与PHQ-9在国内外不同群体中的研究结果接近。

关于PHQ-9结构效度分析，国内外少量研究中采用探索性因子分析得出1个潜因子[15,17,19]，命名为“情感-躯体化因子”，而目前比较公认的为2因子结构，即“认知-情感和躯体因子”[12,14]。本研究得出三个特征值大于1的因子(自我评价因子、躯体化因子、情感因子)，累积方差贡献率为59.248%，且各条目在其所属因子的负荷值均在0.5以上而在其他因子的负荷值明显较低，说明该量表具有良好的三因子结构。虽然为三因子结构，但本研究得出的“自我评价因子”仍可被认为是传统“认知-情感因子”的一部分。

胡星辰等[17]总结的PHQ-9在471名青少年中的ROC曲线下面积(AUC)为0.984(95%CI: 0.969～0.993)，且PHQ-9评估抑郁情绪的最佳划界分为10分；Wang等[15]总结的PHQ-9在1 045名中国普通人群中的ROC曲线下面积为0.92(95%CI: 0.86～0.97)，最佳划界分为7分(敏感度为86%，特异度为86%)。而既往有研究认为PHQ-9的最佳划界分为9～11分[20]。本研究PHQ-9应用于综合医院患者的ROC曲线下面积(AUC)为0.841，最佳诊断划界分为8分(敏感度为92.6%、特异度为60.6%)，稍优于10分(灵敏度为85.3%、特异度为67.6%)。本研究最佳划界分下的敏感度高而特异度稍低于既往研究，可能与患者住院期间的抑郁状况较平时严重有关，这也与临床实际情况吻合。另外，较低的划界分(8分)更有利于早期发现、及时干预。

总之，本研究验证了PHQ-9在国内综合医院住院患者中应用具有良好的信效度，探讨了在该人群中应用的最佳划界分，为综合医院快速筛查抑郁症患者提供了有效的工具。但本研究仍存在一定局限性，首先患者均来自西部同一所大型综合医院，可能存在选择偏倚，不能代表全国所有综合医院。另外，PHQ-9为自评量表，会受到患者受教育程度及认知功能的影响，而本研究并未对此展开深入分析。在以后的临床运用中，还需进一步加以研究和完善。

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(本文编辑：陈 霞)

Evaluation of the reliability and validity of PHQ-9 in general hospital inpatients

ChenRan,WangYu,YuJianying,ZhangLan*

(WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610041,China*Correspondingauthor:ZhangLan,E-mail:zhangzilan102@126.com)

Objective To investigate the reliability and validity of Patients' Health Questionnaire Depression Scale-9 item(PHQ-9) in general hospital inpatients and to explore the feasibility of PHQ-9 in screening hospitalized patients in general hospital.Methods To facilitate the extraction of 569 hospitalized patients in West China Hospital of Sichuan University, PHQ-9 was completed under the specified guidance. 38 patients were randomly selected by random number table and PHQ-9 retest was performed after 2 weeks of initial evaluation. Mini International Neuropsychiatric Interview(MINI) was used as the “gold standard” to evaluate the efficacy and validity of the Chinese version of PHQ-9. A total of 139 patients were interviewed by MINI Chinese version.Results The Cronbach' s α coefficient of PHQ-9 was 0.839 and the 2-week test-retest reliability was 0.846. The correlation coefficient of the items and total score was 0.484～0.724(P<0.01) and between items was 0.229～0.520(P<0.01). Factor analysis suggested a three-factor solution: self-assessment factor, affective factor and somatic symptom factor. The best diagnostic demarcation point is 8, maximizing the Youden Index, yielded a sensitivity of 92.6% and a specificity of 60.6%. The results of ROC analysis indicated that the area under the curve (AUC) was 0.841(95%CI: 0.777～0.905).Conclusion The Chinese version of PHQ-9 was shown to have good reliability and validity in general hospital inpatients. 8 is the best demarcation of the scale points.

PHQ-9; Reliability; Validity; General hospital; Inpatients

R749

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.02.013

2017-02-27)