个案管理服务对社区重性精神疾病的效果

林雪平，刘 锐，黎彩萍，梁仕栋，陈淑并

(佛山市第三人民医院，广东 佛山 528000*通信作者：林雪平，E-mail：3112279585@qq.com)

个案管理服务对社区重性精神疾病的效果

林雪平*，刘 锐，黎彩萍，梁仕栋，陈淑并

(佛山市第三人民医院，广东 佛山 528000*通信作者：林雪平，E-mail：3112279585@qq.com)

目的 探讨个案管理服务对社区重性精神疾病的效果，为推进个案管理工作提供参考。方法 选取2015年1月-2016年1月佛山市某社区参加个案管理服务的50例重性精神疾病患者为研究对象，采用量表(BPRS)、服药态度量表(DAI)和自制个案管理实施效果评估访谈表，评估个案管理服务的效果。结果 参加个案管理后，患者及家人总满意度为85.26%，肇事肇祸为0，复发住院率下降了66.67%，就业率由参加前的8%提高到18%。结论 个案管理服务可能有利于稳定社区重性精神疾病患者的病情，减少肇事肇祸发生率和复发住院率，提高就业率，提高家属的满意度及社会效益。

重性精神疾病；社区个案管理服务；效果

重性精神疾病复发率高、致残率高，患者生活质量低、社会功能受损严重[1]。由于精神活动严重受损，患者对自身状况、客观现实不能完整辨认，不能控制自身行为，导致危害公共安全[2]。2009年以后，重性精神疾病管治工作纳入了国家公共卫生服务范畴，社区精防医生为精神疾病患者开展随访，对促进患者康复也起到了积极作用。但社区常规的定期评估和随访跟进等基础管理远不能够满足其康复需要，其管理模式还需细化，管理质量需进一步提高，而且由于部分患者病情较重，治疗依从性差，病情时有波动及肇事肇祸发生，因此加强重性精神疾病患者在社区的管理和治疗势在必行。社区个案管理是一种精细化的管理模式，由专业人士对患者提供个体化的精神健康管理服务，对其进行长期的追踪监测、持续干预。多项研究显示，个案管理在促进患者康复及降低医疗成本方面起到了重要作用[3-5]。目前我国对社区精神疾病患者实施个案管理模式仍处于探索阶段[6]，本研究以社区重性精神疾病患者为对象，由精神科医护人员及社工向患者提供个案管理服务，探讨个案管理对患者康复的影响，为推进个案管理工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

以2015年1月-2016年1月佛山市禅城区祖庙社区的400例重性精神疾病患者为研究对象。入组标准：①符合《中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease,third edition,CCMD-3)中六大重性精神疾病诊断标准[7]；②病程≥3年；③危险评估3级以上；④性别不限；⑤接受社区管理与康复训练。排除标准：①严重的器质性疾病者；②精神活性物质依赖者。符合入组标准且不符合排除标准共50例。患者年龄19～61岁，平均(40.59±7.82)岁；病程3～30年，平均(18.69±3.12)年；疾病类型：精神分裂症39例，精神发育迟滞伴精神障碍1例，双相障碍2例，癫痫所致精神障碍5例，偏执性精神病3例。所有研究对象及监护人均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 个案管理服务方法

(1)由精神科医师、护师、心理治疗师、医务社工共6人与各辖区的残联专干组成个案管理小组，由精神科护师担任个案管理员。(2)精神科专家组及个案管理小组一起入户评估、体检，与患者及家属交流沟通。(3)建立《个案管理手册》，记录患者详细情况，主要包括病情、经济状况、居住情况、社会支持和危险性及需要解决的问题等。(4)由个案管理小组进行持续、定期的家庭随访、电话随访及网络沟通等，全面了解患者的情况，针对发现的问题及时给予指导及情感支持，疏导负性情绪；与患者共同制定个体化服务计划，指导、督促和协助家属与患者对计划的实施，详细记录患者的进步和存在的问题，及时调整目标和计划；督促患者坚持服药、按时复诊，强调坚持服药治疗的重要性，教会患者认识药物，讲解药物可能出现的不良反应及处理对策，减轻患者对药物的疑虑，提高服药依从性；为困难家庭的患者减免或部分减免药费，减轻经济负担；鼓励患者参与社区活动，2～3个月开展一次健康知识讲座及小组活动，建立精神病患者家属互助小组，促进家属间的彼此支持和分享，改善患者的社会支持状况；提升家属照护能力和危机的应对能力，帮助家属和患者了解病情发展过程及复发应对，减少疾病的复发和再住院；协助解决日常生活及就业过程中遇到的各种问题，建立信任关系。所有患者均接受为期1年的个案管理服务。

1.2.2 观察指标及方法

在个案管理服务前后采用服药态度量表(Drag Attitude Inventory, DAI-10)、简明精神病量表(The Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS)评定服药依从性和病情变化。DAI-10包含4个反向评分条目题(回答“正确”计-1分，“错误”计1分)和6个正向评分条目题(回答“正确”计1分，“错误”计-1)。评分越高表明对药物治疗态度越好，依从性越高。BPRS采用1～7级评分法，各级的标准为：无症状、很轻、轻度、中度、偏重、重度、极重，总评分为18～126分，根据参加前后总分值的变化反映病情，总评分越高，病情越重，差值越大，疗效越好。采用自制的个案管理实施效果评估表，由第三方对参加个案管理服务的患者及家属共95人进行访谈调查，测评参加个案管理服务前后一年的满意度。以0～10分量化评定，评分≥9分为非常满意，8分≤评分<9分为满意，6分≤评分<8分为一般，评分<6分为不满意。了解并记录个案管理前后患者肇事肇祸发生情况。

1.3 统计方法

采用SPSS 13.0进行描述性统计分析。描述参加个案管理前后患者服药依从性、病情变化、服务效果等，采用χ2检验进行非参数检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 用药依从性和病情好转率、复发住院率、就业率情况

参加个案管理前后服药依从率分别为66%和90%，病情好转率分别为44%和78%，差异均有统计学意义(P均<0.05)。参加前后复发住院率分别为36%和12%，下降了66.67%，参加前后就业率为8%和18%。见表1。

表1 个案管理服务前后患者服药依从性、病情和就业人数比较[n(%)]

2.2 个案管理服务满意度

参加个案管理服务前后，患者及家属满意度比较，差异有统计学意义(18.95%vs. 85.26%，χ2=84.621，P<0.01)。见表2。

表2 参加个案管理服务患者及家属的满意度情况比较[n(%)]

2.3 肇事肇祸情况

参加个案管理服务一年期间患者肇事肇祸行为及意外事件为0。

3 讨 论

个案管理服务通过入户面访、网络沟通、电话随访等对患者的情况进行深入了解和把握，从各方面、各维度综合考虑，分级管理，为患者制定个体化的服务计划，全面改善患者病情、社会和职业能力，减轻患者家庭经济负担，减轻家庭照料的压力。国内也有研究显示，对重性精神疾病患者实行个案管理能提高患者服药依从性、促进患者康复、减少疾病复发、改善社会功能和提高生活质量[8-10]。本研究结果亦显示，参加个案管理一年后，患者的服药依从率、病情好转率、复发住院率、就业率均优于参加前。提示社区个案管理这种精细化的服务模式能够有效改善患者康复状况，减少病情复发和住院次数；同时也可减少高风险患者肇事肇祸及意外事件的发生，减少由此产生的社会财产和人员损失，对于保障社区安全、维护社会和谐具有积极作用。

综上所述，在社区对重性精神疾病患者开展个案管理服务具有多重作用：提高服药依从性、促进疾病转归、稳定病情、减少复发住院率、提高就业率、提升满意度。但本研究局限性在于样本量较少，样本的选择未能完全代表社区的重性精神疾病患者。因此，更大范围重性精神疾病患者的个案管理效果评价有待进一步探讨。

[1] 吕钦谕. 精神分裂症医院康复的现状与发展[J]. 精神医学杂志, 2010, 23(5): 393-396.

[2] 张秀丽, 杨秀双, 王业伟, 等. 个案管理对重性精神疾病患者健康状况和生活质量的影响[J].中国民康医学, 2013, 25(23): 1-3.

[3] Moore ST. A social work practice model of case management: the case management grid[J]. Soc Work, 1990, 35(5): 444-448.

[4] Herdelin AC, Scott DL. Experimental studies of the Program of Assertive Community Treatment (PACT): a meta-analysis[J]. J Disabil Policy Stud,1999,10(1): 53-89.

[5] Ziguras SJ, Stuart GW. A meta-analysis of the effectiveness of mental health case management over 20 years[J]. Psychiatr Serv, 2000, 51(11): 1410-1421.

[6] 马弘, 刘津, 何燕玲, 等. 中国精神卫生服务模式改革的重要方向: 686模式[J].中国心理卫生杂志, 2011,25(10): 725-728.

[7] 中华医学会精神病学分会. 中国精神障碍分类与诊断标准第三版(精神障碍分类)[J]. 中华精神科杂志, 2001, 34(3): 184-188.

[8] 周强, 林勇强, 余英仪, 等. 对精神分裂症患者采取社区个案管理的效果分析[J]. 广东医药, 2010, 31(14): 1836-1838.

[9] 杨惠青, 邓筱璇, 黄群明. 社区个案管理在重性精神病病人治疗中的应用[J]. 全科护理, 2012, 10(8): 2109-2110.

[10] 崔虹, 邵华, 何夏君，等. 个案管理在改善社区精神分裂症患者社会功能中的作用[J]. 现代临床护理, 2012, 11(11): 38-39.

(本文编辑：吴俊林)

Efficacy of case management services for severe mental illness in community

LinXueping*,LiuRui,LiCaiping,LiangShidong,ChenShubing

(TheThirdPeople’sHospitalofFoshan,Foshan528000,China*Correspondingauthor:LinXueping,E-mail: 3112279585@qq.com)

Objective To explore the efficacy of case management services for severe mental illness in community and to provide reference for the promotion of case management.Methods From January 2015 to January 2016, 50 patients with severe mental illness were selected as the subjects of a community in Foshan. The Brief Psychiatric Rating Scale(BPRS), Drag Attitude Inventory(DAI) and self-made case management interview table were used to assess the efficacy of case management implementation evaluation questionnaire.Results After attending the case management, the patients and families satisfaction rate was 85.26%, the accident was 0, the recurrence rate was 66.67%, and the employment rate increased from 8% to 18% before the participation.Conclusion Case management services may be conducive to stabilize the community of patients with severe mental illness, reduce the rate of accident and recurrent hospitalization rate, improve the employment rate, improve family satisfaction and social benefits.

Severe mental illness; Community case management services; Efficacy

R749.3

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.02.018

2016-11-28)