不同电生理监测方法在功能性选择性脊神经后根切断术中的比较

尹靖宇+张宗红+徐涛+黄林+王健

摘 要 目的：比较肌电图法和肢动法两种监测观察方法在功能性选择性脊神经后根切断术（FSPR）中电生理监测中的区别。方法：选择在我院行FSPR的平均年龄7.4岁的46例患者，使用尼高力endeavor电生理监测仪对术中选择的脊神经后根分束进行电刺激，分别记录出现动作电位的阈值和下肢活动的阈值，通过统计学分析比较两种方法的区别，比较两种监测方式的阴性率，记录监测中出现肛门括约肌动作电位的情况。结果：两种监测方法记录的阈值通过比较差异有统计学意义（P<0.05），肌电图法的阴性率较肢動法低，且肌电图监测可发现支配肛门括约肌的神经分束。结论：肌电图法较肢动法更加敏感，阴性率更低，并有效避免手术副损伤。

关键词 电生理监测 功能性选择性脊神经后根切断术 肌电图 肢动

中图分类号：R744.8 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2017）07-0036-03

Comparison of different electrophysiological monitoring methods in functional selective posterior rhizotomy

YIN Jingyu1*， ZHANG Zonghong2， XU Tao1， HUANG Lin1， WANG Jian1（1. Department of Cerebral Palsy and Spinal Surgery， Guangdong 999 Brain Hospital， Guangdong 510510， China； 2. Rehabilitation Hospital， the Social Welfare Institute of Guangzhou City， Guangdong 510520， China）

ABSTRACT Objective： To compare the differences of electromyography and observation of limb movement in the electrophysiological monitoring in functional selective posterior rhizotomy （FSPR）. Methods： Forty-six patients with average age of 7.4 years underwent FSPR in our hospital were selected， to whom electrical stimulation was performed in the posterior root of the spinal nerve during the operation with Nicolet endeavor electrophysiological monitor and threshold of action potential and threshold of lower limb activity were recorded and compared by statistical analysis. The negative rates of the two kinds of monitoring methods were compared. The action potential of anal sphincter occurred in the monitoring was also recorded. Results： The differences of the thresholds recorded by the two monitoring methods were statistically significant （P<0.05）. The negative rate of electromyography was lower than that of limb movement. The anal sphincter nerve can be found by the electromyography monitoring. Conclusion： Electromyography was more sensitive than the limb movement， its negative rate was much lower and can be used to effectively avoid the surgical accidental injury.

KEY WORDS electrophysiological monitoring； selective posterior rhizotomy； electromyography； limb movement

上运动神经元损伤常引起痉挛性瘫痪，严重的痉挛状态对运动功能造成极大的影响，并且对康复训练造成阻碍。常见引起痉挛性瘫痪的疾病包括痉挛型脑性瘫痪、外伤后遗症、脑炎后遗症、卒中后遗症等，功能性选择性脊神经后根切断术（functional selective posterior rhizotomy，FSPR）是大家所公认的解除痉挛的有效术式。目前各单位开展的FSPR主要有肌电图法和肢动法2种术中电生理监测方式。我们在2014年3月至2015年12月期间对住院进行FSPR手术的46例患者同时采用肌电图描记法和电刺激肢动法来进行术中电生理监测，并进行比较。

1 对象与方法

1.1 基本资料

46例患者中男37例，女9例，平均年龄7.4±2.4岁，其中痉挛型脑性瘫痪45例，病毒性脑炎后遗症1例。纳入标准：①均表现为不同程度的下肢痉挛，下肢肌张力按改良Ashworth分级法均≥3级；②均符合FSPR的手术适应证，且无下肢手术史；③患者及家属均同意手术并签署手术知情同意书。

1.2 手术方式

①术前评估痉挛范围决定手术需要处理的神经节段；②手术采取气管内全麻，术中采用标准跳跃式限制性椎板切除方式显露脊神经后根；③术中电生理监测使用尼高力公司Endeavor术中监护系统，用0.1 mA电刺激辨认前后根，再将后根分2～3束，用电刺激仪从0～20 mA范围进行测定，分别测定肌电图出现动作电位、观察者发现相应下肢出现肢动收缩时的阈值并记录，并记录出现肛门括约肌动作电位的神经分束。20 mA刺激仍无动作电位或下肢动作者记为阴性。

1.3 观察指标

①通过两种不同观察方法记录的阈值高低来比较观察方式的敏感性；②通过两种观察方法的阴性率比较两种观察方式的可靠性；③分析肌电图监测中肛门括约肌动作电位出现的频率和术后大小便功能障碍的发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，所有神经分束均记录两种方式所监测的阈值，分为肌电图法和肢动法2组，并两两行配对t检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。阴性率统计和肛门括约肌收缩情况，因数据简单易于比较，故没有进行统计学处理。

2 结果

2.1 监测神经阈值情况

所有46例病例，根据术前痉挛范围，实施术中处理神经根的情况为L2L3L5S1为24例，L3L5S1为3例，L2L5S1为8例，L2L3L5为3例，L5S1为3例，L2L3L5为4例，L2L3为1例。术中监测神经后根分束共计630束，所有均使用两种观察方式进行电刺激阈值的记录，2组数据通过配对t检验进行分析（表1）。

2.2 监测阴性率情况

监测中如20 mA刺激方有或仍无肌电图动作电位或肢动收缩则记为阴性。所有神经分束肌电图法阴性率为79/630，肢动法阴性率为91/630（表2，3）。

肢动法无法观察肛门括约肌收缩动作，肌电图法需要在麻醉后手术前放置针电极在肛门括约肌中便于术中监测。术中监测时共发现7个神经分束刺激时肛门括约肌出现动作电位，其中1束在L5节段，6束在S1节段，考虑为神经变异表现。术中避免损伤此类神经分束。术后观察无大小便功能障碍。

3 讨论

自从1908年Foerster最早采用脊神经后根全部切断治疗脑瘫下肢痉挛以来， 1978年Fasano等[1]最早将术中电刺激应用到脊神经后根切断术中，1990年由徐林[2]引入中国。100年来SPR术式逐渐经历了一些改良，包括手术节段水平的选择、椎板切除方式的变化等[3-6]，除了个别人否认电生理监测外[7]，绝大多数学者坚持认为术中电生理监测是手术的关键组成之一[8-13]。FSPR的术中电生理监测主要有电刺激阈值法和肌电图法两种方法，但以往较少将两种方法进行直接的比较。本次研究通过两种监测方式的同时使用并进行比较两者的不同。

我们通过46例痉挛性脑瘫患者共计630束神经分束对比发现，肌电图监测法测定的神经分束阈值明显低于观察肢动法测定的阈值（P<0.05），表明肌电图法监测的敏感性优于肢动法。而我们在监测的过程中受各种因素的影响，难免有监测阴性的情况出现，为避免过强电流对神经造成不利影响，我们将20 mA电刺激定为术中电刺激的上限，将20 mA刺激方有或仍无肌电图动作电位或肢动收缩记为阴性，统计监测阴性率发现，肌电图法的阴性率为12.5%，略低于肢动法的14.4%。尤其在切除的分束中，肢动法的阴性率为9.2%，而肌电图法的阴性率仅为6.3%，表示肌电图法在监测过程中敏感性更高，更加有利于术中根据监测方法测定阈值选择切除的分束和决定切除的比例。

FSPR术中电生理监测的作用主要有以下几点：①可区分脊神经前根和后根；②可确定脊神经节段（肌电图法通过靶肌动作电位，肢动法通过观察下肢关节活动或触摸肌肉收缩）；③测量各分束的神经阈值；④肌电图法可发现支配肛门括约肌的神经分束。区分前后根通常不需要电生理监测，在麻醉深度适宜的情况下，通过观察解剖位置以及轻微的物理刺激即可分辨出前根与后根。但如果解剖结构不清晰，或通过物理刺激不能引起肢动的时候，就必须依靠轻量的电刺激来确定前后根了，据我们对这些病例的观察，脊神经前根仅需要0.1 mA的电刺激即可引起肢动或动作电位，而后根至少0.3 mA的电刺激才能引起肢动或动作电位。肌电图法观察靶肌的动作电位较为精确，术前针电极埋植准确的情况下，术中能直观了解相应节段支配肌群的动作电位情况；肢动观察常常仅能观察下肢的大运动，定位相对不够准确，并且肛门括约肌的活动是仅靠观察不能发现的，所以只能依靠肌电图法监测。腰骶神经有重叠支配的情况，为缓解小腿三头肌、胫骨后肌等肌群的痉挛，常常需要处理L5～S2節段，而阴部神经由S2～4构成，故一旦涉及S2的处理，必须监测肛门括约肌的活动，否则极易引起术后排便功能障碍。国外文献报道在未进行肛门括约肌监测时，L2～S2的术后膀胱功能障碍一般为10.25%～24.5%[14]。而在电刺激肢动法的监测下，术后短暂性膀胱功能障碍也达到2.1%，并且个别可存在永久性大小便功能及性功能障碍，被认为可能与术中牵拉圆锥、马尾神经及神经根判断错误有关[15]。而脑瘫患儿常常合并发育畸形，其中包括神经共干、神经共出口等解剖变异情况[16]，这为术中确定神经节段造成困难。本研究病例中发现的7个神经分束刺激时肛门括约肌出现肌电波形，其中1束在L5节段，6束在S1节段，考虑为神经变异表现。在本研究病例中，我们没有发现刺激L4及以上的脊神经后根分束时出现括约肌收缩，但不代表其他节段一定不会影响括约肌功能，尤其存在先天畸形、解剖变异或二次手术显露不清晰时，肌电图法可能更具优势。如果没有肌电图监测，我们就无从得知这些所谓的“L5、S1”神经后根分束也会引起肛门括约肌收缩，如术中对这些分束进行切除，术后就可能出现大小便功能障碍。电刺激阈值法的优点在于使用的脉冲方波神经阈值测定仪价格便宜，操作简单，巡回护士经过简单培训即可完成增减电刺激强度和观察下肢肢动的操作，而不需要配备相对较昂贵的肌电图监测设备和电生理科操作人员，易于推广；缺点是无法分辨协同肌的阈值，仅能测定肌群的阈值，另外也难以排除肛门括约肌是否影响。肌电图法需要配备较昂贵的设备和电生理人员，可以更加直观和精确地发现术中电刺激后的结果，而且肌电图监测法在肛门括约肌的监测中更能起到电刺激阈值法无法替代的作用，在S1、S2及神经共干等变异时肌电图对肛门括约肌的监测尤为重要。两种方法各有优劣，适合不同条件的医疗中心开展FSPR手术。

FSPR是缓解下肢广泛痉挛的有效方法之一，电生理监测已广泛用于此术式。本研究病例比较了两种临床常用的术中监测方法，发现肌电图法较肢动法观察记录的阈值更低，监测的阴性率更低，表明肌电图法监测的敏感性更强，并且可发现肛门括约肌的实时动作电位，有效避免副损伤。综上所述，肌电图法监测更加灵敏可靠，可更有效地避免膀胱功能损伤，建议有条件的医疗单位配备相应的仪器和人员来实施FSPR。

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