异地就医直接结算中政府的主导性与开放性

异地就医直接结算中政府的主导性与开放性

■ 专栏 ■

黄华波

人社部社保中心副主任

2016年10月，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，明确提出逐步引入社会力量参与医保经办，到2030年，全民医保体系将成熟定型，医保管理服务体系将完善、高效。社会力量参与医保经办，国务院文件曾多次提出明确要求，医保经办机构基于工作负荷快速增长与工作人员配备不足的现实矛盾有迫切需要，商业保险、金融机构、信息公司、互联网企业等社会力量出于自身利益考量也有较强意愿。具体到跨省异地就医直接结算工作，引入社会力量参与，必要而迫切。

如何引入呢？2017年1月初刚刚印发的国务院《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务。人社部《关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》进一步明确，要在充分利用现有经办资源的基础上，积极探索政府购买服务的内容、方式和管理规范，充分引入社会力量参与医保经办。这些要求明确了引入社会力量参与经办的方向、原则、前提和方法，体现了两个“充分”的关键点：一是充分利用现有经办资源，不是“另起炉灶”；二是充分引入社会力量参与，不是政府撒手不管。具体到异地就医直接结算，可以理解为，既需要坚持政府的主导性，也需要坚持事业的开放性，集中政府与社会资源形成合力，更快更好地推进这一政治任务、惠民工程。

首先是要坚持政府的主导性。政府主导源自两大前提：一是基本医保的公益性质。跨省异地就医直接结算是医保经办管理服务的一项新的重要内容，自然延续其公益性属性，政府需承担主体责任，不应作为赢利项目由市场主体通过竞争自发提供。二是跨省异地就医直接结算工作的自然垄断属性。与铁路网、输电网、电讯网等网络产品类似，全国跨省异地就医直接结算需要建设全国联通、实时稳定、高效运转的信息系统，需要制定全国统一的标准规范，网点多、节点多、线路长、前期投入非常大，进入门槛高、准备周期长、退出成本高，具有自然垄断产品属性。自然垄断产品是市场失灵的重要领域，需要政府强力干预，要么直接提供，要么加强监管防止垄断，但反垄断成本高、不成功案例多。基于其公益性与自然垄断两大属性，政府需履行好主体责任，发挥主导作用。

同时要坚持事业的开放性。这项工

作是一项复杂的系统工程，参与主体多、环节多、业务点多、业务量大，如果完全由政府提供管理服务，则需医保经办机构大量增加人员编制。考虑到这项工作明确的时限要求，以及政府机构编制调整的复杂性与滞后性，引入社会力量多方位参与经办，可以解决经办机构急需，保障工作需要。从目前广东、四川等地实践看，社会力量可以参与的内容较多，比如业务模式顶层设计，信息系统开发与运行维护，资金结算清算拨付，开展智能监控与数据分析，开展药品、诊疗、耗材统一编码并建立数据库等等。

简要归纳，跨省异地就医直接结算具有极强的关联性、系统性和复杂性，点多线长面广，利益关系复杂，需广泛引入社会各方面资源共同推进。可以按照“最小必需原则”来界定需由政府机构直接提供的服务，“最大开放原则”来界定社会力量参与，处理好政府主导性与事业开放性的权衡与统一，发挥协同效应，促进多方共赢。■