医保稽查病案违规问题解析

■文／杜飒

医保稽查病案违规问题解析

■文／杜飒

医保病案质控长期以来一直是各家医院关注的重点问题，如何做到全方位、全覆盖的稽核，杜绝不合理用药、不合理检查、不合理化验、不合理治疗等违规使用医保基金行为的发生，是医保经办机构和定点医疗机构亟需解决的一大难题。深圳市中医院是一所三级甲等医院，笔者查阅及检索了该医院2010 年—2015年社保机构组织的15次医保稽核检查记录，共1836份病案，分析医保病历稽查中存在的问题，以加强病历质控内涵管理，规范临床医疗行为，确保合理使用医保基金。

违规问题类别

1836 份病历中，有232份病历存在违规问题，不合格率达到12.6%（见图），违规问题类别分别是不合理用药、不合理化验、不合理治疗、不合理检查。主要问题包括：

超药品说明书用药和超医保药品目录限制用药。据国家药物不良反应监测中心的数据显示: 大量的不合理用药均表现为超说明书用药，包括适应症、超剂量用药等。超说明书用药可能给患者带来严重不良反应的同时，也意味着医疗机构及医务人员要承担高于常规治疗的医疗风险。而深圳市中医院为综合性中医医院，临床上对中药注射剂的使用范围较广，本次调查中活血化瘀类中药注射剂占不合理用药的17.3%。多数骨外科医师认为活血化瘀类中药注射剂能有效缓解外伤患者瘀血疼痛等症状，亦认为可以预防手术后深静脉血栓并发症，导致未能严格按照药物说明书中的适应症处方用药。超医保药品目录限制用药出现频次较多的为限重度骨质疏松的钙素类药物、限肝功能衰竭的肝病辅助治疗药物、限血容量不足的扩容药物、限重度免疫功能障碍虫草菌发酵制剂等。

不合理医嘱套餐导致捆绑化验。为减少临床医务人员的工作量，许多医院的信息系统（HIS）都有设置套餐医嘱功能，即将多条医嘱或检查检验项目进行组合，形成一个医嘱或检查检验套餐，为就诊病人下医嘱时直接选择预制好的套餐一并开出，方便医生开医嘱时使用。经分析发现，在深圳市中医院的1836份医保稽查病历中，“不合理化验”这项违规问题多数是由不合理医嘱套餐造成的，譬如“风湿三项”检验套餐包括抗链球菌溶血素O测定（ASO）、C-反应蛋白测定、类风湿因子测定三项，儿科医生为判断小儿哮喘是否合并感染以及是何种感染，仅需检测抗链球菌溶血素O测定（ASO）、C-反应蛋白测定两项，并不需要类风湿因子测定，而在开具检查项目时使用套餐医嘱，则造成了不合理化验等非主观违规行为。

对地方非营利性医疗服务价格标准理解误差。医务人员对地方非营利性医疗服务价格超范围理解、概念不清，与社保局医保监督员存在理解误差。如中医诊疗项目类收费单位有“次”“部位”“穴位”之分，中医院临床医生习惯以“穴位”来开医嘱和对症治疗，这与物价部门规定的收费单位“部位”有所冲突，从而造成病历稽查中存在诸多不合理治疗问题。

不合理检查。违规病历中，一种情况是核磁共振（MRI）、CT、超声检查、大生化频繁检查无依据，如脑梗做多次腹部彩超常规检查。另一种情况是，住院患者同一时间开出一般检查和大型设备检查临时医嘱现象，如腰椎间盘突出患者同时开出数字化X光影像（DR）和CT检查医嘱。经核实，一方面因为医院各有一台CT和MRI仪器，同时要满足门诊和住院患者使用，如果医生不在入院时开医嘱的话，就意味着患者可能到出院也预约不到。另一方面，骨科腰椎间盘突出患者如果要做髓核摘出术，需要通过CT或MRI了解椎间盘突出的部位、大小、形态，以及显像腰椎髓核受压、水肿情况，这对术式的选择有重要指导作用。

如何合理施治

建立不合理用药预警机制。临床合理用药是医保管理的重要部分，它直接影响着医保拒付率和医疗保险基金的合理使用。为此，医院在HIS系统中增加了“医保”信息提醒服务,即医生在录入医嘱时会出现条件预警。如超医保限制用药提醒：2010 年版新“医保”目录里有不少药品备注有限制疾病或限制范围，而医师凭记忆很难全部记清，处方中出现未列入医保目录的药品时，或疾病诊断超出了药品报销范围的情况时，系统将会弹出警告提示限制详情，并提供医保和自费两种结算方式以便处方者选择。同时医院还对临床医师发放医保药品目录宣传册，并对医保药品目录进行详细解读，并联合药学部组织临床医师进行特殊药物分析专题讨论会，学习适应证用药，严格按照药品适应证使用药品。

强化医师培训。医保培训能提高医护人员的综合素质，使医护人员在为患者提供服务时提高工作效率和服务水平。医院医保办负责全院执业医师医保政策和医保监督员等医保服务培训工作，制定详实的培训计划，每月在医保监督员例会中，将医保新政策解读、典型医保稽查病案、医保工作中常见问题解决方法等融入到培训课件中。同时充分利用院内网络资源，搭建信息平台，定期以医保简报的形式放到医院办公自动化(OA)网上，方便科主任和护士长对科室人员的再培训，也方便工作中遇到相关问题时的调阅、查询。这调动了广大医务人员的积极性和学习热情，对医保政策有了比较全面系统的了解，自律性也大大增强。

医保稽核病历中违规问题汇总分析

完善医保监管措施，强化医保违规事前防范。医保办要以查促改，提高落实医保政策的自觉性。做到日常督查和专项检查相结合，开展系列医保物价“临床行”活动，做到边检查边宣传，直接面对医务人员进行答疑解惑，指导医务人员规范诊疗行为，用好医保政策，更好地为参保人员服务。对每次检查的问题，医保办分门别类列出对应科室、整改措施和整改时限。如涉及HIS系统管理的不合理医嘱套餐现象，充分征求临床医生意见，对现用医嘱套餐进行梳理，将不合理的医嘱套餐拆分，并在医院局域网、微信平台发布，规范医生医嘱，定期进行科室流程病历跟踪，做好持续质量改进。严格遵循“先做一般检查治疗，后做大型医疗设备检查治疗”的原则，门诊、病区患者实行分流与机动相结合，提高工作效率。

科室互动，定期通报违规案例。医院医保办建立了医保质控员微信平台，定期以信息简报的形式发布医保政策及最新动态，提醒医务人员关注。每月将医保病历稽核情况汇总分析发放到微信平台，同时在医院周会上定期通报违规案例，旨在促进全院医务人员的重视，避免同类医保违规情况出现。同时，临床医师有各种医保、收费问题也可发到微信平台，由医保办工作人员随时给予解答，从而达到一个双赢沟通局面，形成良性循环。加强病案质量控制的人性化管理，将尊重和服务的理念贯穿于病案稽核全过程，充分调动临床医务人员自觉遵守定点医疗机构医疗服务协议的主动性。■

作者单位：深圳市中医院