喉功能保留策略中不同治疗方法对中晚期喉癌及下咽癌预后的影响

刘亚超 喇彩凤 魏 洁 李海荣 李燕萍 刘延彬 徐国刚 尚小领 林彦涛

(河北北方学院附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科，河北 张家口 075000)

喉功能保留策略中不同治疗方法对中晚期喉癌及下咽癌预后的影响

刘亚超 喇彩凤 魏 洁 李海荣1李燕萍 刘延彬 徐国刚 尚小领 林彦涛

(河北北方学院附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科，河北 张家口 075000)

目的 探讨喉功能保留策略中不同治疗方法对中晚期喉癌及下咽癌预后的影响。方法 回顾性研究56例晚期喉癌及下咽癌患者的临床资料。根据治疗方案分为保留手术组(22例)、调强放疗组(19例)和同步放化疗组(15例)。保留手术组接受切除病灶和喉功能保留手术治疗，调强放疗组接受靶区直线加速器适型调强放射治疗，同步放化疗组接受与调强放疗相同的放射治疗和化疗。对三组手术后治疗效果、生存质量、不良反应发生情况进行评估。结果 保留手术组治疗有效率显著高于同步放化疗组，同步放化疗组显著高于调强放疗组(均P<0.05)。保留手术组生理功能、生理职能、情感职能、躯体疼痛、社会功能、精神健康、活力和总体健康等生存质量维度得分均显著高于其余两组，同步放化疗组得分显著高于调强放化疗组(均P<0.05)。保留手术组出现咽瘘的患者显著多于其余两组，而出现吞咽困难、语言交流障碍和呼吸障碍的人数显著少于其余两组(均P<0.05)。结论 在喉功能保留策略中选用喉保留手术，临床疗效显著，同时可以显著提高患者的生存质量，降低术后并发症。

气管造瘘术；气管切开术；喉癌；下咽癌

喉癌和下咽癌患者出现显著临床症状而入院治疗时已经处于癌症的中晚期〔1〕。目前主要治疗方法有手术放疗及全身化疗等，由于咽喉部的器官涉及发声语言吞咽和呼吸等功能，其损害与否对患者生活质量影响较大〔2〕。同步放化疗已被推荐作为治疗局部晚期喉癌的标准方案。同时，调强放疗相对于传统的二维放疗及三维适形放疗有较好的剂量学优势，故已被广泛应用于头颈部肿瘤的治疗〔3〕。本研究拟分析喉功能保留手术、同步放化疗及调强放疗三种喉功能保留策略治疗中晚期喉癌及下咽癌的预后差异性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性研究河北北方学院附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科2012年9月至2016年9月诊断为中晚期喉癌及下咽癌住院患者56例的临床资料。接受喉功能保留手术的喉癌患者10例、下咽癌患者12例为保留手术组；接受同步放化疗的喉癌患者8例、下咽癌患者11例为同步放化疗组；接受调强放疗的喉癌患者9例、下咽癌患者6例为调强放疗组。其中保留手术组男12例，女10例，年龄54～77〔平均(56.2±3.6)〕岁；同步放化疗组男8例，女11例，年龄53～78〔平均(55.9±3.2)〕岁；调强放疗组男7例，女8例，年龄52～75〔平均(57.1±2.8)〕岁。纳入标准：(1)全部病例经病理确诊、影像评估证实为中晚期(即T3 T4病变)喉癌及下咽癌病例；(2)血常规正常；(3)Karnofsky评分≥ 60 分。排除标准：(1)此前患有其他恶性肿瘤者；(2)同时存在多发恶性肿瘤患者；(3)存在远处转移的患者。三组年龄、性别及病情等基础资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 保留手术组均接受喉保留手术治疗，在切除患者病变部位的同时尽可能保留足够的安全边缘，保留部分喉软骨支架和勺状软骨，并以颈前带状肌肌皮瓣前臂皮瓣等修复喉或者下咽缺损。充分利用患者解剖结构中的甲状软骨骨膜、筋膜和肌肉等，尽可能促进患者发声功能的恢复。

调强放疗组均接受调强放射治疗，患者均采取靶区直线加速器适型调强放射治疗放疗，应用6 MV射线，肿瘤单次剂量2 Gy/次，1次/d，5次/w，共30次，总量60 cGy;对于放射野外淋巴结，在总量后，采用9 MEV电子线照射。

同步放化疗组均接受与调强放疗组相同的放射治疗；同时进行化疗:在放疗第1周开始化疗，予DF方案:5-氟尿嘧啶(FU)0.50 g/d，第1～5天(应用化疗泵持续泵入，共120 h)，奈达铂:20 mg/d，第1～5天，同步给予控制不良反应药物。

1.3 观察指标 (1)疗效评估：治疗结束后3个月复查颈部CT以评价疗效，显效：患者喉功能基本恢复，肿瘤病灶面积缩小50%以上，3个月内未发现新的转移病灶；有效：患者喉功能部分恢复，肿瘤病灶面积缩小30%以上，3个月内未发现新的转移病灶；无效：患者喉功能无明显恢复，肿瘤病灶面积缩小30%以下或增大，3个月内未出现新的转移病灶。治疗有效率=(显效+有效)/总例数。(2)生活质量评估：采用健康调查量表(SF-36)评估患者治疗后生活质量，通过对患者进行访谈或由患者填写。从总体健康、生理功能、生理职能、情感职能、社会功能、躯体疼痛、活力、精神健康8个维度，36个条目分析患者的生活质量。(3)术后并发症比较：对三组皮瓣坏死、咽瘘、吞咽困难，语言交流障碍、呼吸障碍等术后并发症发生情况进行比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学分析软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1 三组治疗效果比较 三组治疗有效率比较差异有统计学意义(χ2=12.351,P=0.000)，其中保留手术组(90.91%，显效11例，有效9例，无效2例)显著高于同步放化疗组(73.33%，显效8例，有效3例，无效4例；P<0.05)，同步放化疗组显著高于调强放疗组(57.89%，显效7例，有效4例，无效8例；P<0.05)。

2.2 三组生存质量评估 治疗后，保留手术组生理功能、生理职能、情感职能、躯体疼痛、社会功能、精神健康、活力和总体健康等生存质量维度得分均显著高于其余两组，同步放化疗组显著高于调强放疗组(P<0.05)。见表1。

表1 SF-36各维度得分比较，分)

2.3 三组术后并发症比较 保留手术组出现咽瘘显著多于其余两组，但吞咽困难、语言交流障碍和呼吸障碍者显著少于其余两组(均P<0.05)。见表2。

表2 三组术后并发症比较〔n(%)〕

3 讨 论

多数临床工作者认为，高龄患者由于其自身基础病较多，多种重要脏器功能均欠缺，对于全麻手术的耐受性远低于青壮年患者〔4〕。喉癌和下咽癌在早期临床症状并不明显，且其生长位置较为隐秘，当出现显著临床症状而入院治疗时已经处于癌症的中晚期〔5〕。治疗相关的喉功能损害或缺失如声音嘶哑、发音不清晰、吞咽困难或失音、永久性气管造瘘会较大程度地影响患者的物理和社会功能〔6〕。

本研究从治疗有效性上来看，保留手术组治疗有效率显著高于其余两种治疗策略。这可能是因为本研究入组的主要为喉癌和下咽癌晚期患者，而并没有纳入早期患者进行研究。研究〔5〕表明，放化疗对于早期喉癌和下咽癌患者治疗效果好，但是对于晚期患者来说，放化疗对于病灶的根治和控制作用有限，因此患者复发率较高，治疗效果不佳。在本研究中，保留手术组采用的是部分切除病灶的方式。研究表明〔7〕，全喉切除的所有组织中，有很大一部分是机体正常的喉部组织，且多余的切除也并不能达到延长患者生存期和改善预后的目的。反而多余的切除造成患者喉部功能完全丧失，严重降低了患者的生存质量。因此，在切除手术中进行部分切除并最大程度的保留喉功能是一种两全其美的治疗方式。

从患者治疗后的生存质量上来看，接受手术治疗的患者术后生存质量明显高于接受放疗和化疗的患者。原因可能在于放化疗存在较多毒副反应。放化疗的即刻反应如过敏性休克、心律失常、注射部位疼痛；早期反应如恶心呕吐、发热、食欲减退、腹痛等过敏反应、流感样综合征；中期反应如出现骨髓抑制、口腔炎、腹泻、皮疹、脱发、末梢神经炎、神经反射消失，麻痹性肠梗阻以及肾脏毒性；延迟反应如皮肤色素沉着，损伤人体重要器官或系统，内分泌的改变等，都将导致患者的生存质量下降〔8〕。而保留手术组不用接受放化疗，避免了辐射暴露和化学毒素暴露。调强放疗和同步放化疗患者由于食道、呼吸道和声道暴露在辐射照射下，导致正常的上皮组织损伤，因此患者容易出现吞咽困难、语言交流障碍和呼吸障碍等〔9〕。因此，在喉功能保留策略中选用喉保留手术，临床疗效显著，同时可以显著提高患者生存质量，降低术后并发症，值得临床推广。

1 彭汉伟,郭海鹏,林建英,等.以手术为主与以放疗为主治疗Ⅲ、Ⅳ期喉癌的疗效比较〔J〕.肿瘤研究与临床,2012;24(9):616-9.

2 张欣欣,王嘉陵,武文明,等.非手术综合治疗保留中晚期下咽癌患者喉器官的临床研究〔J〕.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014;49(7):558-63.

3 田文栋,曾宗渊,陈福进,等.喉咽鳞癌不同治疗方案对喉功能保留及预后的影响〔J〕.中华肿瘤防治杂志,2007;14(1):57-9,63.

4 颜 芳,张欣欣,马 林,等.非手术综合治疗保留中晚期喉癌患者喉器官的效果分析〔J〕.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016;51(5):372-7.

5 Ahh D,Kim JH,Sohn JH,etal.Laryngeal preservation in stage Ⅲ/Ⅳ resectable laryngo-hypopharyngeal squamous cell carcinoma following concurrent chemoradiotherapy with capecitabine/cisplatin〔J〕.Mol Clin Oncol,2013;1(4):685-91.

6 Lefebvre JL,Rolland F,Tesselaar M,etal.Phase 3 randomized trial on larynx preservation comparing sequential vs alternating chemotherapy and radiotherapy〔J〕.J Natl Cancer Inst,2009;101(3):142-52.

7 张道宫,张寒冰,栾信庸,等.老年Ⅲ期和Ⅳ期喉癌患者的手术治疗与喉功能重建〔J〕.中华肿瘤杂志,2007;29(5):379-81.

8 徐 伟,吕正华,杨 哲,等.149例下咽癌手术及术后放射治疗的预后分析〔J〕.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014;49(7):533-8.

9 张 敏,王永良.全喉切除术与喉部分切除术治疗喉癌的效果比较〔J〕.中国医药导报,2015;12(9):118-21.

〔2016-12-21修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

林彦涛(1966-)，男，副主任医师，主要从事耳鼻咽喉头颈外科研究。

刘亚超(1979-)，男，硕士，主治医师，主要从事耳鼻咽喉头颈外科研究。

R739.6

A

1005-9202(2017)08-1942-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.052

1 张家口市万全区医院耳鼻咽喉头颈外科