保留肾单位手术在老年患者中的应用分析*

梁涛，李作为，胡晓勇，田斌强，燕东亮，傅强

（上海交通大学附属第六人民医院 泌尿外科，上海 200233）

保留肾单位手术在老年患者中的应用分析*

梁涛，李作为，胡晓勇，田斌强，燕东亮，傅强

（上海交通大学附属第六人民医院 泌尿外科，上海 200233）

目的 探讨保留肾单位手术（NSS）治疗老年局限性肾癌患者的安全性和疗效。方法回顾性分析2013年1月-2014年6月76例老年局限性肾癌患者行NSS的临床资料，观察比较手术并发症及治疗前后肾功能的变化。结果76例患者手术均成功，术后均未发生严重并发症。术后随访14～33个月，平均21个月，仅1例患者于术后12个月局部复发改行根治性肾切除术。术前与术后24 h、术后3、6、12和18个月血清肌酐、尿素氮比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。术前与术后3、6、12和18个月肾小球滤过率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论NSS治疗老年局限性肾癌患者安全有效，NSS有助于肾脏功能的保护，尤其适用于老年局限性肾癌患者。

肾肿瘤；保留肾单位手术；老年患者

肾癌是泌尿系统肿瘤中病死率最高的恶性肿瘤[1]，肾癌根治性切除术是得到公认可能治愈肾癌的方法[2]。近年来，随着医学影像学技术的发展、外科技术设备和方法的进步，越来越多的早期肿瘤被检出。保留肾单位手术（nephron sparing surgery，NSS)治疗肾癌在国内外得到了极大的发展。与年轻患者相比，老年患者常伴有较严重的重要脏器功能障碍，术前肾功能较差，其手术风险高，肾功能恢复亦较成人慢。回顾性分析2013年1月-2014年6月在上海交通大学附属第六人民医院接受NSS治疗的76例老年肾肿瘤患者（年龄≥60岁）的临床资料，对其进行总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者76例，其中，男性47例，女性29例；年龄为61～84岁，平均72岁。其中双侧肾癌1例，孤立肾肾癌4例，对侧肾有病变或潜在功能损害的肾癌9例，对侧肾正常的肾癌62例。有血尿、腰痛等主诉发现者8例，无症状体检或因其他疾病检查发现者68例。肿瘤位于肾上极24例，中部9例，下极43例。肿瘤直径0.7～5.1 cm，平均3.2 cm。本组76例患者术前均经彩超、CT及MRI检查无肾静脉和下腔静脉瘤栓，无腹膜后淋巴结以及远处器官转移，TNM分期中的T1N0M0期肾癌，临床分期为Ⅰ期。

1.2 手术方法

1例双侧肾癌患者采用经腹途径开放手术，11例采用经腰腹部第11肋间切口开放手术，64例采用腹膜后腹腔镜手术。肾周脂肪外游离肾脏和肾动静脉，保留肾肿瘤表面的脂肪组织。56例肿瘤直径＜4.0 cm且术前检查有较为完整假包膜者，行肾肿瘤剜除术：在肿瘤周围0.5～1.0 cm处切开肾纤维囊，然后围绕肿瘤假包膜外切开肾脏正常组织，将肿瘤和其表面的脂肪组织一并剜除。剜除后对肾创面多处取材快速活检。对9例肿瘤体积较大或术前检查假包膜不完整者行肾部分切除术，距肿瘤边缘1.0 cm处将肿瘤和部分正常肾脏组织一并切除。立即多处取活检快速病理检查。另11例肾肿瘤患者行肾脏楔形切除术。56例肾肿瘤剜除术、9例肾部分切除术及11例肾脏楔形切除术患者，手术时均用血管阻断钳阻断肾脏动脉。6例肿瘤体积较大者，在阻断前10min用冰屑降温及应有肌苷等药物。所有阻断肾蒂时间均不超过30min。3-0可吸收线缝合血管残端和集合系统。肾创面喷洒生物蛋白胶后，1-0普通肠线间断缝合肾创缘，并以止血纱布垫于线下以防缝线切割肾实质。创面如有渗血则继续8字或U形缝合，并以肾周脂肪或凝血酶原制成的可吸收止血敷料填塞创面。肾周留置引流管，以便术后观察引流量术后患者卧床7 d，合理应用抗生素并监测肾功能。所有病例术中均作切缘肾组织快速冷冻病理切片检查且均无肿瘤浸润。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理，所有计量资料以均数±标准差（±s）表示。比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

本组患者76例肿瘤切除时间5～30min，平均13min，术中出血100～500ml，无输血病例。56例肿瘤直径＜4.0 cm，肿瘤直径最大者5.1 cm。术后病理学检查结果显示透明细胞癌64例，乳头状肾癌8例，囊性肾癌3例，嫌色细胞癌1例。所有手术切缘病理均为阴性。临床分期T1N0M0期。术后常规放置肾周引流管，引流量约80～600ml，于术后4～7 d顺利拔除。无1例出现尿瘘、大出血及肾周和尿路感染。

2.2 随访结果

本组患者均获得满意随访，定期复查尿常规、血肌酐（serum creatinine，CRE）和尿素氮（blood urea nitrogen，BUN），胸片、彩超、CT和MRI影像学检查及GFR。随访时间14～33个月，平均21个月。随访早期主要评估肾脏功能、术后恢复情况以及有无手术并发症。中远期主要是检查是否有复发、转移和新生肿瘤。仅1例患者于术后12个月彩超检查发现异常，经CT及MRI检查确认为局部复发改行根治性肾切除术，其余患者胸片、彩超、CT和MRI影像学检查均无复发和转移。2例患者术后出现暂时性肾功能不全，1个月后即恢复正常。其余患者均肾功能正常，尿常规无明显异常，生活质量良好。本组患者术前与术后24 h，术后3、6、12和18个月CRE、BUN分别比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1、2。术前与术后3、6、12和18个月肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）分别比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 手术前、手术后血肌酐值的比较 （μmol/L，±s）

表1 手术前、手术后血肌酐值的比较 （μmol/L，±s）

指标CREF值术前80.3±13.9 -术后24 h 92.5±21.6 1.332术后3个月83.7±17.6 0.897术后6个月81.1±18.3 0.750术后12个月86.9±17.7 0.966术后18个月88.3±19.1 1.297t值 - 1.665 0.713 0.681 1.295 1.364P值 - 0.127 0.439 0.464 0.213 0.199

表2 手术前、手术后血尿素氮值的比较 （mmol/L，±s）

表2 手术前、手术后血尿素氮值的比较 （mmol/L，±s）

指标BUNF值术前5.46±1.39 -术后24 h 6.01±2.00 1.416术后3个月5.49±1.41 1.173术后6个月5.33±1.46 0.937术后12个月5.63±1.59 0.861术后18个月5.87±1.64 1.064t值 - 1.194 0.847 0.677 1.043 1.195P值 - 0.215 0.406 0.492 0.283 0.232

表3 手术前、手术后肾小球滤过率的比较 （ml/min，±s）

表3 手术前、手术后肾小球滤过率的比较 （ml/min，±s）

指标GFRF值术前67.1±14.2 -术后3个月63.3±11.1 1.228术后6个月65.1±13.2 1.059术后12个月63.6±10.9 1.164术后18个月59.6±12.5 0.989t值 - 1.536 0.975 1.407 1.311P值 - 0.146 0.335 0.263 0.178

3 讨论

现在超过半数的肾细胞癌患者都是由于检查时偶然发现的。这种偶然发现的肾癌通常是小体积，并且不易发生转移，适用于NSS治疗[3]。通常NSS治疗肾癌的适应证包括3类：①适应证[4]，肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。本组5例属于此种情况。②相对适应证，肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。本组9例属于这种情况，以结石为主。NSS适应证和相对适应证对肿瘤大小没有具体限定。③可选择性适应证，临床分期T1a期（肿瘤≤4 cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌[5]。临床分期T1b（肿瘤最大直径4～7 cm）也可选择实施NSS[6-7]。本组62例属于此种情况。NSS其主要的特点是有效治疗肾肿瘤的同时最大限度地保留有效肾单位，使得患者免除术后因肾功能不全导致的血液透析或肾移植，提高生活质量。NSS术前有肾功能不全者，术后也可维持稳定[8]。肿瘤大小是决定手术方式的主要因素，传统观念认为直径＜4.0 cm的肿瘤适用于NSS，直径＞4.0 cm肿瘤NSS手术效果差，易于部复发[9]。近年来有研究表明，对于直径在4～7 cm肿瘤的合适患者采用NSS与RN的治疗效果没有明显差别[10]。对于双侧肾癌，在保证必要肿瘤切除范围的前提下，尽量保留更多的肾组织。当两侧肿瘤均较小时，可采用双侧保留肾单位的手术方式。本组1例患者采用双侧保留肾单位的手术，术后肾功能检测完全正常，术后恢复较好，说明手术是安全可行的。

对于局限性肾癌，根据肿瘤大小、位置、患者情况、医生经验决定是否行保留肾单位手术，NSS的疗效同根治性肾切除术[11]。有研究[12]证实≤4.0 cm肿瘤假包膜外病变与原发肿瘤的距离为（0.5±1.3）mm，故而认为直径＜4.0 cm肿瘤行NSS时，切除肿瘤周围正常肾组织超过1 cm没有必要。此外术中对肿瘤周围的假包膜应进行组织病理学检查，如果切缘阳性应适当扩大切除范围。本组20例肾部分切除术和肾楔形切除术在肿瘤周围切除周围1.0 cm正常肾组织，术后肾功能无明显损伤。切缘全部阴性，可能与手术切除范围较大有关。老年患者术前肾功能较成人差，肾功能恢复亦较成人慢，英国核医学会研究表明，正常成人平均GFR为103ml/min，40岁以后平均每年下降0.9ml/min，19～60岁患者切除单侧肾脏后，残存肾脏肾功能可代偿性增加，术后可维持术前肾功能的75%，但对于60岁以上的患者则不具有意义[13]。NSS在老年患者术中能可控性的保护肾功能，并尽量防止肾缺血损伤。动物实验证实缺血30min以上即可导致不可逆性肾功能损害。对于较大肿瘤切除时出血可能较多，本实验在阻断肾动脉之前应用肌酐等药物并用冰屑局部降温方法尽力保护肾功能。本组76例老年患者无1例发生术后永久性肾功能损害，术后3个月和术前CRE及GFR比较差异无统计学意义（P＞0.05）。说明此术式较RN在肾功能保护方面有明显优势。

终上所述，笔者认为NSS是越来越受到重视的一种手术方式，对于T1aN0M0期肾癌患者，首选NSS，对于T1bN0M0期肾癌患者，在条件允许下，也可首选NSS，尤其是老年患者、肾功能不全的患者。随着设备和技术的改善以及经验的不断积累，NSS在老年局限性肾癌的治疗中势必有越来越明显的优势。

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（张西倩 编辑）

Clinical analysis of nephron-sparing surgery for elderly patients*

Tao Liang,Zuo-weiLi,Xiao-yong Hu,Bin-qiang Tian,Dong-liang Yan,Qiang Fu
(Department of Urology,the Sixth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University, ShangHai200233,China)

ObjectiveTo investigate the safety and effect of nephron-sparing surgery for localized renal cell carcinoma in elderly patients.MethodsA total of 76 elderly patientswith renal cell carcinoma underwent nephronsparing surgery from January 2013 to June 2014.Their clinical data were retrospectively analyzed.The changes of renal function before and after treatment were observed and compared.ResultsThe operation was performed successfully in all the 76 cases.No serious complications occurred after surgery.The postoperative follow-up ranged from 14 to 33m with amean of 21m.Only 1 case underwent radical nephrectomy because of local recurrence 12m after operation.Compared to the preoperative level,there was no significant difference in serum creatinine or urea nitrogen level 24 h,3 m,6 m,12 m and 18 m after operation(P＞0.05).The glomerular filtration rate was not significantly different before and after operation(P＞0.05).ConclusionsNephron-sparing surgery is safe and effective for the treatment of renal cell carcinoma and especially indicated for elderly patients with localized renal cell carcinoma.

kidney neoplasm;nephron-sparing surgery;gerontal patient

R737.11

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.07.023

1005-8982（2017）07-0103-04

2016-11-11

浦东新区科技发展基金（No：PKJ2014-Y07）