Rh阴性孕妇产前抗-D抗体阳性率分析*

吴筱莹，李剑平，伍昌林，庄乃保，吴凡

（1.广东省深圳市血液中心，广东，深圳518035；2.辽宁省血液中心，辽宁，沈阳110044；3.广东省深圳市第二人民医院，广东，深圳518035）

Rh阴性孕妇产前抗-D抗体阳性率分析*

吴筱莹1，李剑平2，伍昌林3，庄乃保1，吴凡1

（1.广东省深圳市血液中心，广东，深圳518035；2.辽宁省血液中心，辽宁，沈阳110044；3.广东省深圳市第二人民医院，广东，深圳518035）

目的 综合分析不同状况Rh阴性孕妇抗-D抗体的发生率。方法采用微柱凝胶卡方法鉴定Rh（D）血型以及测定孕妇血清抗-D抗体，PCR方法检测RHD1227A等位基因鉴别我国汉族Rh阴性个体中的一种变异体“DEL型”和真实Rh阴性表型。结果共观察196例Rh阴性孕妇，抗-D检出率14.3%（28/196）；其中56例病历记录无妊娠史，抗-D阳性率5.4%（3/56）；77例有妊娠史（有生育史除外），抗-D阳性率7.8%（6/77）；余63例有生育史，抗-D阳性率30.2%（19/63）。所有样本中检出变异体DEL型41例，均未检测到抗-D抗体。排除DEL按真实Rh阴性计算（155例），抗-D阳性率18.1%（28/155）；无妊娠史者阳性率6.4%（3/47）；有妊娠史者阳性率上升为9.7%（6/62）；有生育史者抗-D阳性率则达41.3%（19/46）。结论近半数有生育史的真实Rh阴性孕妇发生D抗原同种免疫反应，DEL型孕妇不因妊娠和生育产生抗-D抗体。

Rh阴性；DEL型；孕产妇；抗-D抗体

Rh（D）可导致严重的新生儿溶血症（hemolytic disease of the newborn，HDN），在欧美曾一度引起恐慌，但在Rh免疫球蛋白广泛使用后，HDN发生率迅速下降和得以控制[1]。在中国Rh免疫球蛋白并未被广泛使用，甚至国内无法购买有药监批号的产品，但是HDN在中国却并没有预想的严重，即使考虑到中国人Rh阴性血型比率较低（0.3%）以及多数孕妇无生育史等原因，临床实验室依然发现Rh阴性孕妇产前抗-D抗体的检出率低于预期，许多多次妊娠甚至多次生育的孕妇，也未出现抗-D阳性，其中原因或机制尚有待全面系统地调查和分析。

目前有关资料尤其是大样本系统性的分析资料的积累还远不够，甚至关于孕妇抗-D抗体阳性率的资料积累，也还不足够进行全面分析，部分研究者认为[2-5]，我国汉族Rh阴性个体中的一种变异体“DEL型”（D放散型，D-elute），比率高达1/4左右，因其红细胞具有基本完整的D抗原表位[6]，而不被Rh阳性胎儿的D抗原刺激产生同种免疫反应，或是汉族Rh阴性孕妇抗-D检出率较低的原因之一。本文根据实验室结果和临床资料，按照是否妊娠和生育等状况，综合分析抗-D阳性率、DEL的影响程度以及抗体阴性的原因等，进一步积累相关资料。

1 资料与方法

1.1 样本和统计对象

从2013年1月至2015年10月，收集深圳市第二人民医院送检产前抗-D抗体检测的Rh阴性孕妇外周血样本，血浆用于抗体测定，全血用于DNA提取。周期内调查对象排除未在本院生育者，抗体检测＜3次者，临床资料显示曾注射过Rh免疫球蛋白者、或产后发现新生儿为Rh阴性者，在产前抗-D检测时发现配偶为Rh阴性者，有输血史者。同时，由于DEL型主要存在于汉族人群，非汉族孕妇不纳入统计。

1.2 血型鉴定和抗-D抗体检测

使用微柱凝胶检测卡鉴定Rh（D）抗原（Diagnostic Grifols，S.A，Spain），抗-D抗体检测按卫计委《中国输血技术操作规程（血站部分）》的实验室操作规程进行[7]，抗体筛选细胞购自长春博讯生物技术有限公司，鉴定谱试剂红细胞购自上海血液生物医药有限公司或由广州血液中心赠送。

1.3 DEL型鉴定

Rh变异体DEL型鉴定采用PCR技术，检测DEL的等位基因RHD1227A，方法参考文献“中国人RHD基因定型系统”中的“Del反应管”[8]，部分样本送天津秀鹏生物技术开发有限公司DNA鉴定。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料用率表示，样本阳性率比较使用χ2检验，分别分析单次妊娠组和多次妊娠组、有生育史组和单次妊娠组、以及有生育史组和多次妊娠组。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Rh（D）表型

共观察Rh（D）阴性孕妇196例，检出Rh变异体DEL型41例，占20.9%，其余155例为真实Rh（D）阴性表型（79.1%），变异体DEL型的检出率，略低于以往在捐血者中进行大样本研究报道的检出率[9]，但差异没有统计学意义（P＞0.05）。

2.2 抗-D抗体

2.2.1 Rh阴性孕妇 196例Rh阴性孕妇中，检出28例抗-D抗体阳性（含仅末次抗体测定阳性者），阳性率14.3%（28/196）。其中，56例孕妇为首次妊娠（无妊娠史），3例抗-D阳性，阳性率5.4%（3/56）；77例有妊娠史（排除有生育史者），抗-D阳性6例，比率7.8%（6/77）；余下63例均有生育史，抗-D阳性19例，阳性率达到30.2%（19/63）。χ2检验（见附表）显示第1次妊娠（G=1）与多次妊娠（G≥2）孕妇的抗-D阳性率差异无统计学意义（P=0.840），但有生育史（P≥1）与无生育史孕妇（G=1组和G≥2组）的抗-D检出率有统计学差异（P=0.0005和P=0.0006），有生育史孕妇的抗-D阳性率是无生育史孕妇（无论是否有妊娠史）的4倍以上。

2.2.2 DEL型孕妇 41例DEL型孕妇均未检测到抗-D抗体，其中12名孕妇记录有生育史，即使其中2例有2次以上的生育史，提示DEL孕妇不被胎儿或新生儿红细胞D抗原刺激而产生同种免疫反应，较大程度地降低了我国汉族Rh阴性妇女因妊娠导致抗-D阳性的比率。

2.2.3 真实Rh阴性孕妇 排除DEL型孕妇，在余下的155例真实Rh阴性表型个体中，由于DEL型个体的抗-D阳性率为0，所以无论是总体阳性率、还是按妊娠和生育分类统计的阳性率，都相应增高。总体阳性率为升高为18.1%（28/155）；无妊娠史者47例，抗-D阳性率上升为6.4%（3/47）；有妊娠史者62例，抗-D阳性率上升为9.7%（6/62）；有生育史者46例，抗-D阳性率则达到41.3%（19/46）。另外，在有生育史的46例真实Rh阴性孕妇中，27例（58.7%）包括其中4例有2次以上生育史的孕妇，未检测到抗-D抗体，提示即使排除DEL型，仍有半数Rh阴性孕妇未知原因不被胎儿或新生儿D抗原致同种免疫反应。

附表 孕妇血清抗-D抗体阳性率分析

3 讨论

Rh（D）阴性孕妇产前血清抗-D抗体检测具有重要的临床意义，当抗-D抗体阳性时，即直接提示新生儿面临发生Rh（D）溶血病的风险。本文通过2年半的时间，连续观察和分析196例Rh阴性孕妇，抗-D抗体总体阳性率14.3%，与以往类似报道相近[2-5]，结果提示这一比例低于理论预期。但当笔者按照有无妊娠和生育史进行分类统计时发现，有生育史的孕妇的抗-D抗体阳性率（30.2%）是无妊娠史孕妇的5倍（5.4%）、是有妊娠史无生育史孕妇的4倍（7.8%），充分提示生产过程更容易刺激母体产生Rh（D）初次免疫反应，从而在第2次怀孕时产生高效价的抗-D抗体，也即免疫回忆反应；另外，结果也提示孕妇有无妊娠史，似乎对抗-D阳性率的影响不大（5.4%和7.8%），但作者认为数据可能受到病历记录和孕妇口述隐私等因素的影响，本研究即有少数孕妇初次陈述无妊娠史，但在医师改变问诊环境和反复询问后，改变了无妊娠史的陈述。

Rh变异体DEL型，在中国汉族Rh阴性个体中常见，达20%～30%，该变异体红细胞膜D抗原的分子数极少，但其红细胞膜D抗原结构基本完整，本文共检出DEL型孕妇41例，均未检测到抗-D抗体，即使其中12名孕妇有生育史，且2例有2次以上的生育史，这与过往报道一致[2-5]，提示DEL孕妇不被胎儿或新生儿的红细胞D抗原刺激产生同种免疫反应，关于DEL临床输血同种免疫的报道[10-13]，也反证了这一观点。重新讨论孕妇抗-D阳性率，如果排除DEL型，仅按真实Rh阴性统计，发现有生育史孕妇的抗-D阳性率达到41.3%，是无妊娠史孕妇的近7倍，说明产前孕妇抗-D抗体的阳性率和新生儿溶血病的发生与个体生育史密切相关。

综上所述，在我国Rh免疫球蛋白并未被临床广泛使用的情况下，HDN却并没有发生普遍性的严重后果，除前文分析的中国人Rh阴性比率较低外，还与一些孕妇无妊娠史、多数孕妇无生育史，以及DEL型个体不产生抗-D抗体有关，虽然有文献报道个别DEL个体输血产生抗-D抗体[14]，但可能与该个例或携带罕见DEL等位基因有关[15]；按照本文结果，尚有58.7%的有生育史的真实Rh阴性孕妇并未检测到抗-D抗体，作者认为有以下几个原因：部分个体胎母出血量极少不足以刺激发生同种免疫反应[16]；部分个体或因ABO血型不合间接影响了抗-D免疫反应的发生[17]；还有部分个体并不是不产生抗-D，在再次生育后或发生抗-D同种免疫反应；余下一部分个体可能属于不明原因的“始终”不发生抗-D同种免疫的人群，即使临床输血200ml以上，也有约15%的个体并不产生抗-D免疫反应[18]。

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（张蕾 编辑）

Analysis of positive rate of anti-D antibody in Rh-negative pregnantwomen*

Xiao-yingWu1,Jian-ping Li2,Chang-linWu3,Nai-bao Zhuang1,Wu Fan1
(1.Shenzhen Blood Center,Shenzhen,Guangdong 518035,China；2.Liaoning Blood Center, Shenyang,Liaoning 110044,China；3.The Second People's Hospital of Shenzhen, Shenzhen,Guangdong 518035,China)

ObjectiveTo investigate the incidence of anti-D antibody in Rh-negative pregnantwomen.MethodsRh(D)blood group and serum anti-D antibody were tested by micro column gel method.PCR detection of RHD1227A was used for identification of DEL and truly Rh-negative phenotypes.ResultsTotally 196 cases of Rh-negative pregnant women were observed.Among them,56 cases without history of pregnancy had anti-D positive rate of 5.4%(3/56);77 caseswith pregnancy history(excluding the history of birth)had anti-D positive rate of 7.8% (6/77),and 63 cases with childbearing history had anti-D positive rate of 30.2% (19/63);the overall positive rate of anti-D antibody was 14.3% (28/196).There were 41 cases of DEL phenotype detected in all the samples,but anti-D antibody was not found,even in the 12 pregnantwomen who had a history of childbearing.After excluding DEL phenotype,the total anti-D positive rate in the 155 truly Rh-negative cases was 18.1%(28/155). Among them,the positive rate of anti-D antibody was 6.4%(3/47)in thewomen with no history of pregnancy,9.7% (6/62)in the women with pregnancy history and 41.3% (19/46)in the cases with reproductive history.ConclusionsNearly half of the truly Rh-negative pregnantwomen with childbearing history have immune response to D antigen. And the pregnantwomen of DEL phenotype do not produce anti-D antibody.

Rh-negative;DEL phenotype;pregnantwomen;anti-D antibody

R457.11

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.07.011

1005-8982（2017）07-0050-04

2016-09-21

广东省医学研究基金（No：A2015054）；深圳市第二人民医院院级重点实验室项目（No：2015L05）