从丰田“五问法”看供电企业安全管理

／榆林电力分公司 张瑛／

从丰田“五问法”看供电企业安全管理

／榆林电力分公司 张瑛／

本文结合实际事故案例，对丰田“五问法”的由来、实质及其应用步骤进行了细致剖析。并对五问法在供电企业安全管理中的具体应用提出了切实可行的措施及注意事项。

供电企业；丰田“五问法”；安全管理

0 引言

安全管理是供电企业永恒的主题，是所有管理工作的重中之重，是一项长期性、多发性、复杂性的系统工程。安全管理的好坏，直接决定了企业安全生产水平的高低，是事关国民经济发展的头等大事，也是供电企业根本利益所在。从供电企业的管理现状来看，安全管理工作一直抓得很紧，各种安全管理制度比较齐备。但毋庸讳言，各类电力事故、障碍仍多有发生，其中不乏一些“顽症”屡禁不绝，严重威胁电网安全和用电安全。那么，为什么“顽症”难以根治，是无法解决还是方法不对，是不是没有查到“病因”，还是“药不对症”。这就需要开动智慧，寻找一种简单、高效、快速地探求事故问题本因的分析方法。对此不妨借鉴丰田汽车公司在管理上推行的“五问法”，该方法已经被世界上众多优秀企业采用，取得了良好效果。

1 五问法的由来

5个Why分析法又称五问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田“五问法”。五问法在世界上众多大企业利用的很多，其首创是丰田公司前副社长大野奈一。大野奈一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止。有一次，大野奈一发现一条生产线上的机器总是停转，停转的原因都是因为保险丝被烧断了。每次虽然及时更换保险丝，但用不了多长时间又被烧断，严重影响了整条生产线的效率，也就是说，更换保险丝并没有解决根本问题，于是，他与工人进行了如下的问答：一问：“为什么机器停了？”一答：“因为超负荷运转，保险丝烧断了。”二问：“为什么超负荷呢？”二答：“因为轴承的润滑不够。”三问：“为什么润滑不够？”三答：“因为润滑泵吸不上油来。”四问：“为什么吸不上油来？”四答：“因为油泵轴磨损、松动了。”五问：“为什么磨损了呢？”五答：“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。”这样，经过连续不断的五次追问“为什么”，才找到问题的真正原因和根本解决方法，即在油泵轴上安装过滤器。这就是后来著名的丰田“五问法”。

2 五问法的实质

“五问法”是一种通过连续提出问题来确定问题发生的根本原因的方法。“五问法”成为丰田汽车公司成功的重要法则之一，被称为“丰田科学方法的基础”。“五问法”的生命力在于“被大家认可并成为行之有效的方法”。丰田公司所有员工坚持运用“五问法”，不管是公司高层还是基层员工，遇到问题必须填写“五问法” 的表单，每一层提问都要给出相应的解决办法，并找到问题的根源。“五问法”关键所在是鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，通过原因调查，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，可更加系统地、深入地挖掘问题的根本原因，以找出更深入且正确的长期对策。其因果关系链如图1所示。

图1 “五问法”因果关系链示意图

3 五问法的应用

3.1 五问法应用步骤

五问法应用有四个步骤：

1）说明问题并描述相关信息。首先要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息，做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。描述问题时可使用5W2H，即为什么（Why）、做什么（What）、何人做（Who）、何时（When）、何地（Where）、如何（How ）、多少（How much）。尽可能分享所有已知的相关信息，要绝对的客观，确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测。可以的话，使用数据进行说明，避免模糊不清、假定臆测。

2）问“为什么”直到找出根本原因。针对存在的问题进行连续提问，如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因的话，继续问“为什么”，连续提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。在实际应用当中，有可能将这种提问进一步扩展到六问、七问，甚至是更多的“为什么”。这么做很可能是合乎实际情况的，因为“五个为什么”之中所说的“五”并非一成不变的真理；反而，这个“五”字实际上说的就是，五次反复提出为什么，一般来说足以找出根本原因。查找问题的原因时可分要素，按5M1E展开分析，即人（Man）、机（Machine）、料（Material）、法（Method）、环（Environment）、测（Measurement）。

3）制定对策并执行。针对问题产生的根本原因制定对策，并严格执行。对策应确保避免问题重复发生。

4）执行后，验证有效性，如有效进行定置、标准化和经验总结。

3.2 五问法在电力事故上的具体应用解析

根据上述步骤，结合供电企业安全管理的实际状况，针对一个实际案例来说明如何运用“五问法”来分析问题，探究根源，采取对策。步骤一（说明问题）：某月某日某时某分，某110kV变电站主控室喇叭响，中央信号屏信号继电器“1号主变重瓦斯”、“1号主变差动”“1号主变有载重瓦斯”信号灯亮，保护动作，主变三侧开关跳闸，其他设备无异常。现场调阅保护信息：检查本体瓦斯继电器，有载瓦斯继电器均无气体产生[1]。步骤二（利用“五问法”进行事故分析）：第一个为什么主变开关跳闸，是因为主变差动保护动作；第二个为什么在差动回路内无故障而差动保护动作，是因为主变差动保护误动作；第三个为什么主变差动保护误动作，是因为没有定期对保护进行检查校验；第四个为什么没有定期对保护进行检查校验，是因为某110kV变电站至1987年投入运行以来，全站保护为电磁式继电器保护，至今无技术改造；第五个为什么变电站仍然用几十年前的老旧设备未进行技术改造，是因为安全基础管理不到位。步骤三（制定对策）：导致本次事故的根本原因已经查明，即因为安全基础管理不到位，故马上采取对策，整改安全基础管理工作，对本站进行技术改造升级，避免类似事故再次发生。步骤四（验证有效性）：对步骤三所采取对策执行的有效性进行事后查证、验收、总结。执行效果达标的，通过验收，总结推广；执行效果未达标，尚存事故隐患的，更正、完善对策执行，直至彻底消弭事故隐患。该案例“五问法”应用流程图如图2所示。

图2 供电企业事故案例“五问法”应用流程图

3.3 五问法在供电企业安全管理上的应用措施

（1）建立五问法表单

要求企业所有员工，遇到安全隐患、电力事故、障碍时必须填写“五问法” 的表单，每一层提问都要给出相应的解决办法，并找到问题的根源。

（2） 融入安全管理体系

“ 五问法”作为一种探究事故本因的管理工具，只有融入供电企业安全管理体系，成为企业流程管理中的“必要一环”和必须要做的“规定动作”，才能发挥最大效果。因此，需要在供电企业安全例行管理、安全监督管理、现场安全管理等制度当中，立章建制，颁布实施。

（3） 加入绩效考核机制

“五问法”应用效果的好坏，还直接取决于是否和企业绩效考核机制挂钩。也只有引入绩效考核，才能更加有效地督促企业员工自觉、主动地 学习、掌握、运用“五问法”。

4 五问法在管理应用中应该注意的问题

4.1 认为“五问法”仅是一种思维模式

如果仅仅把“五问法”当做一种思维模式去理解、去推行，而没有采取类似“五问法表单”的实际管理动作，那么该法推行效果的高低，将会在很大程度上受限于员工个体在理解“五问法上”的差异。

4.2 和公司整体管理体系脱节

在应用“五问法”时，若仅仅是少数员工的个体行为，而没有上升到公司行为，没有成为公司管理制度流程中的“规定一环”，则将大大压缩“五问法”的使用效果。

5 结束语

日常工作中，我们就是缺少认真的态度和负责的精神，对一些现象见怪不怪，才导致问题长期存在。这是阻碍安全管理提升的一个难点和痛点，也将是创新安全管理的抓手和着力点。对此，必须高度重视，认真思考，注重实践。要积极借鉴丰田公司“五问法”管理经验，加强顶层设计，弘扬担当和创新精神，充分发挥集体能量，破解发展难题。在安全工作中碰到问题，不能避重就轻，一定要追根溯源，要多问几个为什么，要有打破沙锅问到底、不解决问题不罢休的精神。多问几个为什么，就能找到问题的根源，从而了解问题的本质，就能对症抓药，做到药到病除，使企业安全管理能够持续改善，更具针对性和实用性[2]。

五问分析法是精益管理中分析复杂问题，通过不断地对问题问为什么，找到问题的根本原因，建立解决问题的信心，从而制订对策，达成共识，使问题得以最终解决的高效管理工具。引入和借鉴丰田公司“五问法”管理经验，可以有效协助供电企业生产、运行、检修人员简单、快速地找到事故根源，消弭安全隐患，显著提升企业安全生产管理水平。同时，也指出了五问法在实际应用中应该注意的问题。

[1] 韦仲康. 电力市场环境下的电网安全与稳定[J]. 电力安全技术，2006(5).

[2] 任国明，邵玉槐. 电力企业安全生产形势及问题探讨[J] .国安全生产科学技术，2007(3).