间歇性外斜视手术前后立体视和眼位变化影响因素的分析

李依泽，刘岩

（中国医科大学附属第一医院眼科，沈阳 110001）

间歇性外斜视手术前后立体视和眼位变化影响因素的分析

李依泽，刘岩

（中国医科大学附属第一医院眼科，沈阳 110001）

目的 探讨间歇性外斜视手术前后立体视觉及术后眼位变化的影响因素。方法 选择2010年1月至2014年12月中国医科大学附属第一医院眼科间歇性外斜视患者70例，根据术前视远斜视度测量结果设计手术，采用非主导眼外直肌后徙或外直肌后徙结合内直肌缩短术。依术前有无近立体视及手术年龄、发病年龄、斜视角，分别观察手术前后双眼的裸眼及矫正视力、屈光状态、立体视觉、斜视角度及眼位等的变化。结果 与术前比较，术后具有立体视觉者显著增多（P＜0.05）；与手术年龄＞9岁组比较，手术年龄≤9岁组患者立体视觉恢复率及眼位正位率亦显著升高（P＜0.05）；与发病年龄＞9岁组比较，发病年龄≤9岁组患者立体视觉恢复率及眼位正位率无统计学差异（P＞0.05）；与斜视度≤45△组比较，＞45△组患者立体视觉恢复率及眼位正位率均无统计学差异。结论 手术治疗间歇性外斜视可有效提高立体视觉，恢复眼位。手术效果与手术年龄有关，视觉发育期的间歇性外斜视患者术后立体视觉的恢复率更高。斜视度无论大小，早期手术均有利于立体视功能的恢复。

间歇性外斜视；立体视；眼位；斜视角

间歇性外斜视是临床上常见的一种过渡性斜视，尤以儿童发病率较高。发展早期可能呈现外隐斜，最终有可能发展为恒定性外斜视。目前其发病机制尚不十分明确，患病早期因无明显症状或因患者年龄较小往往不易被发现，如果不及时采取措施，最终可能破坏双眼单视功能，形成恒定的外斜视，且多数患者手术后易复发［1］。由于融合和调节集合能力会随着年龄的增长而失去代偿，因此，关于间歇性外斜视患者手术时机的选择以及手术量等问题目前尚存争议，也是眼科眼肌学的研究热点。本研究拟分析间歇性外斜视手术前后立体视及眼位的变化，旨在探讨间歇性外斜视手术前后立体视的变化及术后眼位的影响因素。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2010年1月至2014年12月在我院眼科诊断为间歇性外斜视并行手术的患者70例。其中，男28例，女42例，年龄4～38岁，平均年龄（13.6±9.7）岁。

入选标准：明确诊断为间歇性外斜视，斜视角＞15△且＜85△；双眼最佳矫正视力≥0.8，双眼无屈光参差；能完成眼科裂隙灯、眼底、三棱镜眼肌专科检查；病例资料完整；无手术禁忌证，自愿接受手术治疗。排除标准：伴有眼前节疾病或眼底疾病；眼球运动明显异常；伴有A⁃V征；伴有明显的垂直斜视；伴有调节性内斜视；伴有眼球震颤；伴有弱视；既往斜视手术史。

1.2 手术方法

根据外斜视类型选择手术方式。所有患者手术前行三棱镜检查确定手术量，外直肌后徙1 mm可矫正2△～3△，内直肌缩短1 mm可矫正4△～5△，单眼外直肌后徒加内直肌缩短大约可矫正8△～10△。根据视远的斜视度设计手术方案，包括非主导眼外直肌后徙术（斜视度＜-25△）、非主导眼外直肌后徙联合内直肌缩短术（斜视度＞-25△）。所有手术均由同一术者完成。

1.3 观察指标

手术前后观察双眼裸眼及矫正视力、屈光状态、立体视觉、斜视角度及眼位。

其中，立体视检查使用Titmus立体视图。立体视检查标准：≤800秒弧为有立体视觉，＞800秒弧为无立体视觉。手术后眼位矫正评价标准：正位，包括完全正位、含隐斜及小度数偏斜（≤8△）、轻度欠矫或过矫（＞8△）、明显欠矫或过矫（≥15△）；以3个月复查时33 cm和6 m三棱镜加遮盖法测得的斜视度为远期眼位。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后立体视觉的比较

70例患者中，术前有立体视觉29例（41.43%），无立体视觉41例（58.57%），术后有立体视觉51例（72.86%），无立体视觉19例（27.14%），与术前相比，术后有立体视觉患者明显增加，差异有统计学意义（χ2=20.045，P＜0.01）。

2.2 不同手术年龄组术后立体视觉及眼位恢复情况的比较（表1、2）

按手术年龄将70例间歇性外斜视患者分为2组。≤9岁组48例，其中，术前有立体视觉18例，无立体视觉30例，术后有立体视觉37例，无立体视觉11例，术后恢复有立体视觉19例；术后眼位正位38例，非正位10例。＞9岁组22例，其中，术前有立体视觉11例，无立体视觉11例，术后有立体视觉14例，无立体视觉8例，术后恢复有立体视觉3例；术后眼位正位7例，非正位15例。与＞9岁组相比，≤9岁组患者立体视觉恢复率明显增加，差异有统计学意义（χ2=4.209，P＜0.05）；眼位正位率亦明显增加，差异有统计学意义（χ2=14.731，P＜0.01）。

2.3 不同发病年龄组术后立体视觉及眼位恢复情况的比较（表3、4）

按发病年龄将70例间歇性外斜视患者分为2组。≤9岁组55例，术前有立体视觉20例，无立体视觉35例，术后有立体视觉39例，无立体视觉16例，术后恢复有立体视觉19例，立体视觉恢复率为54.29%；术后眼位正位34例，非正位21例。＞9岁组15例，术前有立体视觉9例，无立体视觉6例，术后有立体视觉12例，无立体视觉3例，术后恢复有立体视觉3例，立体视觉恢复率为50.00%；术后眼位正位11例，非正位4例。与＞9岁组相比，≤9岁组患者立体视觉恢复率及眼位正位率均无明显变化，差异无统计学意义（χ2=0.03，P＞0.05；χ2=0.68，P＞0.05）。2.4 不同斜视度组术后立体视觉和眼位恢复的比较（表5、6）

表1 手术年龄对术后立体视觉恢复的影响Tab.1 Influence of operation age on the postoperative recovery of stereopsis

表2 手术年龄对手术后眼位恢复的影响Tab.2 Influence of operation age on the postoperative recovery of eye position

表3 发病年龄对术后立体视觉恢复的影响Tab.3 Influence of age of onset on the postoperative recovery of stereopsis

表4 发病年龄对术后眼位恢复的影响Tab.4 Influence of age of onset on the postoperative recovery of eye position

表5 不同斜视度对术后立体视觉恢复的影响Tab.5 Influence of different degree of strabismus on the postoperative recovery of stereopsis

表6 不同斜视度对术后立体眼位恢复的影响Tab.6 Influence of different degree of strabismus on the postoperative recovery of eye position

按术前斜视度将70例间歇性外斜视患者分为2组。（1）≤45△组（n=55）：术前有立体视觉者23例，无立体视觉者32例，术后有立体视觉者40例，无立体视觉15例，术后恢复有立体视觉者17例；术后正位患者36例，非正位患者19例。（2）＞45△组（n= 15）：术前有立体视觉者6例，无立体视觉者9例，术后有立体视觉者11例，无立体视觉者4例，术后恢复有立体视觉者5例；术后正位患者9例，非正位患者6例。与≤45△组患者相比，＞45△组立体视觉恢复率及眼位正位率均无明显变化，差异无统计学意义（χ2=0.016，P＞0.05；χ2=0.15，P＞0.05）。

3 讨论

间歇性外斜视因发生率较高，发病年龄较小，最终可能导致双眼复视、恒定性斜视、歪脖视物等严重的永久性的双眼视觉功能损害，因此，及时得当的治疗十分重要。

衡量间歇性外斜视是否进行手术干预的一个重要指征就是观察其对眼位的控制能力，若不及时介入手术治疗，双眼视觉的功能会遭受进一步的损害，最终导致恒定性外斜视。屈光不正矫正视力正常，术后双眼眼位尽量保持正位，会对双眼视觉功能的恢复起到很大的作用。因此，术前、术后立体视觉的筛查可作为评价间歇性外斜视患者手术效果的重要指标之一［2］。

关于间歇性外斜视自然转归的机制目前尚不明确。RUSTEIN等［3］认为间歇性外斜视并不是像其他疾病一样随着年龄增长而发展的一种进行性疾病。但多数研究者［4］认为间歇性外斜视最先是看远时眼位发生偏斜，随着病情的不断发展，看近时也出现了眼位偏斜。关于间歇性外斜视是否需要手术治疗、何时手术干预最佳及手术设计合理性等，目前仍无统一的定论［5］。手术前进行负镜过矫治疗、遮盖训练等非手术方法治疗，可有效提高双眼视觉功能，提高手术成功率，达到最佳治疗效果［6］。ASJES⁃TYDEMAN等［7］认为间歇性外斜视这种过渡类型无论轻重都应早期手术干预，但部分学者对这一观点提出质疑。虽然间歇性外斜视有其自身特点，斜视角度经常发生改变，但大多数学者仍然认为手术是疗效最佳的最终治疗办法。

PRATT⁃JOHNSON等［8］认为，在4岁以前对间歇性外斜视患者进行手术干预，与4岁以后手术的患者相比，双眼视觉功能的恢复率明显提高。但4岁以下患儿因受其年龄发展的制约，语言表达能力尚未发育完全，对病史询问中的有些问题无法完全理解并给予准确的回答，在眼肌学专业检查方面配合度差，在用三棱镜加遮盖法测量斜视角时年龄小的患儿很难配合，准确性差，因此，本研究没有选择4岁以下的患儿为研究对象。双眼视觉并不是人类所特有的，但却是在所有物种中发展最完善的，是对周围环境缓慢适应的发育过程。从最初具有双眼同时视，发展至建立双眼融合功能，最后形成最高级的立体视觉。三级功能是顺序建立，相互依存而又独立的发生机制。人类双眼视觉的发育早在出生后4个月左右开始建立，有学者认为3～6岁为双眼视觉发育的最终阶段，在9岁左右基本发育成熟［9］，因此，本研究以9岁做为研究的年龄分界点。

有学者认为间歇性外斜视在从外隐斜到恒定性斜视发展的过程中，与某个特殊时间节点有很大的联系，因此，本研究通过询问病史从不同发病年龄角度分析了手术后立体视的变化及眼位的正位率情况，发现不同发病年龄组间立体视恢复情况及眼位正位率情况无统计学差异，可能因样本量的限制无法寻找出手术后立体视的变化及眼位的正位率与发病时间的关系。

对间歇性外斜视病情严重程度的评估目前尚无统一的评价标准［10］。可供参考的指标有很多，其中斜视度的测量是1个相对比较客观的指标。研究［11］认为，小角度（-20△）的斜视尚未对双眼单视功能产生很深的影响，早期进行手术干预对术后双眼视觉系统的恢复具有很好的效果。

由于客观条件的制约，本研究对立体视的观察仅采用近方立体视，并未测量远方立体视。在今后的研究中，将进一步完善指标，从远近立体视等多方面对间歇性外斜视的影响进行研究，寻找探讨间歇性外斜视的最佳治疗方案。

［1］PINELES SL，DEITZ LW，VELEZ FG.Postoperative outcomes of pa⁃tients initially overcorrected for intermittent exotropia［J］.AAPOS，2011，15（6）：527-531.DOI：10.1016/j.jaapos.2011.08.007.

［2］WILSON ME JR.Intermittent exotropia：when to observe and when to treat［J］.AAPOS，2011，15（6）：518.DOI：10.1016/j.jaapos.2011. 10.001.

［3］RUTSTEIN RP，CORLISS DA.The clinical course of intermittent exotropia［J］.Optometry Vision Sci，2003，80（9）：644-649.

［4］HORWOOD AM，RIDDELL PM.The clinical near gradient stimu⁃lus AC/A ratio correlates better with the response CA/C ratio than with the response AC/A ratio［J］.Strabismus，2013，21（2）：140-144.DOI：10.3109/09273972.2013.786741.

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［6］BERGHOLZ R，SALCHOW DJ.Intermittent exotropia［J］.Klin Monbl Augenheilkd，2015，232（10）：1165-1173.DOI：10.1055/s⁃0041⁃105940.

［7］ASJES⁃TYDEMAN WL，GROENEWOUD H，VANDER WILT GJ. Timing of surgery for primary exotropia in children［J］.Strabismus，2007，15（2）：95-101.DOI：10.1080/09273970701431285.

［8］PRATT⁃JOHNSON JA，BARLOW JM，TIILSON G.EarIy surgery in intermittent exotropia［J］.Am J Ophthalmol，1977，84（5）：689-694.

［9］HOLMES JM，HATT SR，LESKE DA.Is intermittent exotropia a cur⁃able condition?［J］.Eye，2015，29（2）：171-176.DOI：10.1038/ eye.2014.268.

［10］HATT SR，LIEBERMANN L，LESKE DA，et al.Improved assess⁃ment of control inintermittent exotropia using multiple measures［J］.Am J Ophthalmol，2011，152（5）：872-876.DOI：10.1016/j. ajo.2011.05.007.

［11］ROMANCHUK KG.Intermittent exotropia：facts，opinions，and un⁃knowns［J］.Am Orthopt J，2011，61：71-87.DOI：10.3368/aoj.61. 1.71.

（编辑 王又冬）

Analysis of Influencing Factors of Stereopsis and Eye Position Changes before and after Intermittent Exotropia Surgery

LI Yize，LIU Yan
（Department of Ophthalmology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

Objective To investigate the influencing factors of stereopsis and ocular position changes before and after intermittent exotropia sur⁃gery.Methods A total of 70 cases diagnosed with intermittent exotropia（squint angle＞15△and＜85△）and treated in the Department of Ophthal⁃mology，the First Hospital of China Medical University from January 2010 to December 2014，were enrolled for the study.Operation methods was designed according to the pre⁃operative apparent distant strabismus，and operations should be taken on the non⁃dominant eyes to lateral rectus re⁃cession combined with medial rectus shortening or lateral rectus recession.Patients were divided into different groups according to age，age of exo⁃tropia onset，the angle of squint.The outcomes included best corrected visual acuity of eyes，refractive status，stereopsis，squint angle position of eye with intermittent exotropia after surgery.Results Compared with preoperative status，the stereopsis symptom was significantly improved after surgery（P＜0.05）.Stereopsis recovery and orthophoric rate were significantly increased according to the surgery age in children below 9 years old compared with those over 9 years old（P＜0.05）.Compared with the group of age≤9 years old，the rate of recovery of stereopsis and the rate of or⁃thophoria were not statistically significant（P＞0.05）.There was no statistical difference in the recovery rate of stereopsis and the orthostatic rate of eyes between the groups of 45△and more than 45△.Conclusion Intermittent exotropia surgery can effectively improve the stereopsis and eye po⁃sition，and the outcomes of surgery are related to the age of surgery.The recovery rate of stereopsis is higher in the patients with intermittent exotro⁃pia during the visual development period.Regardless of the size of the angle of squint，early surgery is benefit to the recovery of stereopsis.

intermittent exotropia；stereopsis；eye position；the angle of squint

R779.6

A

0258-4646（2017）02-0149-04

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2017.02.012

李依泽（1986-），女，医师，硕士.

刘岩，E-mail：yanliu_21@hotmail.com

2016-04-18

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