常规超声与超声造影实时判断活体猪肝射频消融效果的价值比较

黄磊，黄建钊，刘江伟，孙海英，柳严，赵鹏伟，孙倩

(1贵州医科大学附属人民医院，贵州550002)

常规超声与超声造影实时判断活体猪肝射频消融效果的价值比较

黄磊，黄建钊，刘江伟，孙海英，柳严，赵鹏伟，孙倩

(1贵州医科大学附属人民医院，贵州550002)

目的 对比分析常规超声和超声造影实时判断活体猪肝射频消融(RFA)效果的价值。方法 对10只小型活体猪肝进行RFA,术后即刻行常规超声和超声造影检查，处死后切取消融灶行病理检查；比较三种检查方法测得的消融灶范围，以组织切片病理检查结果为标准分析超声造影判断消融灶是否完全消融的价值。结果 10只活体猪肝共产生43个消融灶，常规超声所测消融灶左右径、垂直径及所计算出的面积均小于大体标本(P均﹤0.05)，二者各指标均相关(r分别为0.977、0.943、0.956，P均﹤0.05)；超声造影所测消融灶左右径、垂直径及所计算出的面积均与大体标本差异无统计学意义(P均>0.05)，二者各指标均相关(r分别为0.949、0.958、0.919，P均﹤0.05)。组织切片病理检查判断30个消融灶不完全消融、13个完全消融，超声造影判断28个消融灶不完全消融、15个完全消融。超声造影判断消融灶的准确率为81.4%、灵敏性为83.3%、特异性为76.9%、阳性预测值为89.3%、阴性预测值为66.7%、漏诊率为16.7%、阳性似然比为3.61、阴性似然比0.22, 与组织切片病理检查判断消融灶是否完全消融的结果相一致(P=0.727)。结论 在RFA术后常规超声实时判断活体猪肝射频消融灶范围的价值有限，超声造影能够为RFA术后实时判断活体猪肝射频消融灶范围及是否完全消融提供可靠的影像学判断依据。

肝脏；射频消融；常规超声检查；超声造影检查；猪

肝癌是临床上常见的恶性肿瘤,其发病率和病死率分别占恶性肿瘤中的第 4 位和第 3 位[1]。肝癌主要治疗方法有肝切除、肝移植、热消融术等，其中首选手术切除治疗[2]。但是，肝癌起病隐匿，常伴有肝炎、肝硬化等肝病背景，发现时多为中晚期，不适宜行根治性手术，因此仅10%～20%的患者实施外科手术或肝移植[3]。近年来，射频消融(RFA)作为肝癌的微创治疗被日益重视[4～6]，但难以保证肿瘤灶在单次治疗后完全坏死，肿瘤残留与复发仍是RFA治疗的一大难题[7]。因此，及时明确RFA术后消融灶的范围并了解有无肿瘤残留显得非常重要。2016年4～ 8月,我们在活体猪肝RFA术后即刻行常规超声和超声造影检查，探究二者对活体猪肝RFA术后射频消融灶范围及彻底性的实时判断价值。

1 材料与方法

1.1 材料 小型猪10只，体质量40～45 kg， 6～12月龄，雌雄不限，购自贵阳中医学院实验动物研究所。RITA MODELF型射频仪(美国)，输出频率460 kHZ，最高温105 ℃，StarBrust SDE带鞘集束射频消融针，展开直径2～5 cm。Mingdray超声仪，探头为C5～2E，频率2.0～5.0 MHz。超声造影剂Sonovue为意大利Bracco公司生产，麻醉剂为戊巴比妥钠、陆眠宁。

1.2 实验方法

1.2.1 射频消融方法 将猪用戊巴比妥钠、陆眠宁肌内注射麻醉，先以常规超声扫描活体猪肝选取待消融部位，尽量避免肝内大血管。待消融部位选定后，在B超引导下经皮将射频针刺入到肝脏内的待消融部位，展开多极针,观察针尖达满意位置后开启射频仪；设置温度为105 ℃，功率150 W，时间5.5 min。当仪器显示各方位的电极温度达105 ℃时开始计时，以拟定直径3 cm进行RFA。治疗结束后，缓慢拔出电极针防止出血。

1.2.2 消融效果观察方法 ①常规超声检查：RFA结束后常规超声即刻扫描消融灶范围，选取最大切面测量其左右径、垂直径。②超声造影检查：常规超声检查完成后即刻行超声造影检查，先予以常规超声选定消融灶的最佳位置及最大切面；将超声造影剂予以5 mL生理盐水稀释后抽取2.4 mL经耳缘静脉团注，随即用5 mL生理盐水冲洗，连续采集3～5 min的动态图像存储于硬盘内。在超声造影动脉期的最大切面中测量其左右径、垂直径，并判断其是否完全消融。完全消融表现为各期均无增强；消融不完全为消融灶的内部或周围有动脉期的高增强，门脉期、延迟期呈低或无增强。③大体标本与组织切片病理学观察：超声检查结束后将猪处死，切取消融灶所在肝叶；切开消融灶力求与影像切面一致，测量其左右径、垂直径。大体标本用4%甲醛固定，以间隔0.4 cm切取组织进行蜡块包填，HE染色后行组织病理学观察。完全消融灶内无正常肝细胞残留，如果有残留即为不完全消融灶。所有数据均取3次测量的平均值，按椭圆形公式计算消融灶面积。

2 结果

RFA术后10只活体猪肝共产生43个射频消融灶，以活体猪肝的大体标本测量值和组织切片病理学观察为金标准。常规超声所测消融灶左右径、垂直径及所计算出的面积均小于大体标本(P均﹤0.05)，超声造影所测消融灶左右径、垂直径及所计算出的面积均与大体标本差异无统计学意义(P均﹥0.05)，见表1。常规超声与大体标本左右径、垂直径及所计算出的面积相关(r分别为0.977、0.943、0.956，P均﹤0.05)，超声造影与大体标本左右径、垂直径及所计算出的面积相关(r分别为0.949、0.958、0.919，P均﹤0.05)。

表1 三种方法测量消融灶范围结果比较±s)

注：与大体标本比较，*P<0.05。

组织切片病理检查判断30个消融灶不完全消融，13个完全消融。超声造影判断28个消融灶不完全消融、15个完全消融，有3个不完全消融灶、5个完全消融灶与组织切片病理检查不一致。超声造影判断消融灶的准确率为81.4%、灵敏性为83.3%、特异性为76.9%、阳性预测值为89.3%、阴性预测值为66.7%、漏诊率为16.7%、阳性似然比为3.61、阴性似然比0.22, 与组织切片病理检查判断消融灶是否完全消融的结果相一致(P=0.727)。

3 讨论

目前RFA在肝脏恶性肿瘤的非手术治疗中运用非常广泛，但术后消融灶的范围、肿瘤残留是局部复发的独立危险因素[8,9]。影像学检查是评价RFA术后疗效最重要的方法，包括增强CT、MRI、常规超声、超声造影等，其中国内外学者以增强CT作为判断RFA疗效的金标准[10]。但是，RFA术后1周内消融灶周围会产生反应性充血水肿，早期行CT检查时会增加其判断是否完全消融的难度[11],因此不适于RFA术后早期疗效评价。近年来，由于超声造影具有实时、安全、经济、可重复性好、无创伤、无辐射等特点[12,13]，在临床上运用日益受到重视。然而，RFA术后何时开始运用超声造影进行疗效判断存在争议。有学者认为 RFA 术后应尽早行超声造影检查[14]，而有学者则认为RFA 术后1个月行超声造影才具有较高的敏感性和特异性[15]。超声造影的第三代造影剂是一种真正的血池造影剂，不会弥散于血管外间隙，因而没有造影剂在细胞间隙沉积的现象；而且，其可明显增强血液的回声信号，实时显示组织的灌流、残余灶的血供情况。所以，超声造影是一种能用于RFA术后早期疗效评估的影像学检查方法。

3.1 常规超声和超声造影对消融范围的判断 本实验以正常猪肝作为研究对象，将常规超声所测量消融灶最大切面的左右径、垂直径及所计算出的面积与大体标本的结果进行比较,差异均具有统计学意义，同时线性相关性分析提示相关性较高。考虑正常猪肝组织RFA术后，由于消融的程度不一,可能呈等回声或高回声表现的不均匀高回声团块；然而，RFA时肝组织受热、炭化产生气体，常规超声检查时超声空化，气体可变性大，所以消融灶的高回声团块常引起回声加强，甚至超出消融范围。因此，受到气体等因素的干扰，使常规超声对活体猪肝射频消融术后消融范围的实时测量结果引起偏差。本实验中超声造影与大体标本的消融灶范围结果相比较差异均无统计学意义，同时线性相关性分析相关性极高，因而超声造影可用于在活体猪肝RFA术后消融范围的实时判断，并且可以提供可靠的影像学依据。因此，超声造影相比于常规超声更适于对活体猪肝RFA术后消融灶范围的实时判断。

3.2 超声造影对消融灶是否完全消融的判断 超声造影判断消融灶是否完全消融，均以消融灶是否有增强即超声造影剂进入消融灶作为判断标准；其病理基础是消融灶内发生凝固性坏死，无血液供应则造影剂无法进入消融灶内。与大体标本的判断结果相比较，本实验超声造影有8个消融灶是不一致的。其中5个消融灶在超声造影中各期均无增强，而大体标本病理检查发现有残留的正常肝组织细胞属于漏诊。另外3个消融灶表现为消融灶周围出现1～2 mm的细薄状强回声带，在动脉期高增强，门脉期及延迟期仍为高增强或等增强的不完全消融的表现，行组织切片病理检查并未见正常肝细胞残留而为反应性充血带。因此，在RFA术后行超声造影时应注意区别消融灶周边的反应性充血带，其更多表现为沿消融灶边缘的细薄均匀、形态规则的高回声增强带；而消融灶有残留时的边缘表现更多为团块状、结节状、不规则状的高回声增强团。与组织切片病理结果相比较，超声对消融灶消融情况的判断准确率为81.4%、灵敏性为83.3%、特异性为76.9%，且McNemar检验差异无统计学意义，表明超声造影在实时判断活体猪肝RFA术后消融灶的是否完全消融时能提供可靠的影像学依据。

综上所述，本实验证明在利用常规超声对活体猪肝RFA术后消融灶范围的实时判断时，因受到气体等相关因素的影响虽能测量消融灶的范围但偏差较大，所以不能提供可靠的判断结果；然而，实时超声造影对于消融灶的范围不仅能够较为清晰地显示其大小，而且还能判断消融灶是否完全消融。因此，活体猪肝RFA术后超声造影能为消融灶的范围及是否完全消融提供可靠的实时判断依据。因此，对于RFA术后需要即刻行二次补充射频消融治疗时，建议在超声造影实时引导下进行。然而，本实验的有效性及实用性有待临床进一步研究证实。

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贵州省科技厅联合基金资助项目(黔科合LH字2014-7016号)。

黄建钊(E-mail： huangjzgz@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.10.009

R445.1

A

1002-266X(2017)10-0031-03

2016-11-21)