羟考酮联合帕瑞昔布钠在腹腔镜胆囊切除术后自控静脉镇痛中的应用

姜华，杨晋东

(成都市第三人民医院，成都 610031)

羟考酮联合帕瑞昔布钠在腹腔镜胆囊切除术后自控静脉镇痛中的应用

姜华，杨晋东

(成都市第三人民医院，成都 610031)

目的 观察腹腔镜胆囊切除术后应用羟考酮联合帕瑞昔布钠自控静脉镇痛的效果及其对患者免疫功能的影响。方法 将118例行腹腔镜胆囊切除术患者随机分为A组和B组各59例，术后均采用自控静脉镇痛；其中A组镇痛泵配方为吗啡联合帕瑞昔布钠，B组为羟考酮联合帕瑞昔布钠。于术后3、12、24、48 h，分别采用视觉模拟评分(VAS)、Ramsay镇静评分法评价两组疼痛、镇静程度，统计两组不良反应发生率；分别于麻醉前(T0)、术毕(T1)及术后12 h(T2)、第1天(T3)、第3天(T4)取静脉血，检测两组细胞免疫功能指标。结果 两组术后不同时点VAS、Ramsay镇静评分及药物不良反应发生率比较，P均>0.05；两组术后T1、T2、T3时各细胞免疫功能指标较T0时下降(P均<0.05)，A组低于B组(P均<0.05)。结论 腹腔镜胆囊切除术中采用羟考酮联合帕瑞昔布钠自控静脉镇痛可起到较好的镇痛、镇静效果，同时还可减轻对患者细胞免疫功能的抑制。

胆囊切除术；腹腔镜手术；羟考酮；帕瑞昔布钠；吗啡；镇痛；镇静；细胞免疫

随着我国人民生活水平及对于手术质量要求的逐渐提高，腹腔镜手术被广泛应用于临床[1]。近年来，尽管微创手术及麻醉技术的广泛应用，使广大患者疼痛得到明显减轻，但手术依然是一种创伤性操作，不可避免地会给患者带来一定创伤而致其术后疼痛。腹腔镜胆囊切除术后疼痛可致患者产生一系列应激反应，从而引发机体炎性反应，并抑制细胞免疫功能，导致术后各种并发症的产生，影响患者术后康复，延长住院时间，增加经济压力。相关文献[2]报道，术后采用羟考酮联合帕瑞昔布钠行自控静脉镇痛可取得满意的镇痛、镇静效果。尽管目前有关腹腔镜胆囊切除术后应用羟考酮联合帕瑞昔布钠的报道较多，但该药物对腹腔镜胆囊切除术后患者免疫功能影响的报道甚少。本研究观察了腹腔镜胆囊切除术后应用羟考酮联合帕瑞昔布钠自控静脉镇痛、镇静的效果及其对患者细胞免疫功能的影响，探讨羟考酮联合帕瑞昔布钠自控静脉镇痛用于腹腔镜胆囊切除术的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①ASA Ⅰ～Ⅱ级；②年龄18～60岁；③良性胆囊病变；④由同一组医生行腹腔镜胆囊切除术；⑤经医院伦理委员会批准；⑥患者及家属签署知情同意书。排除标准：①血液及消化系统疾病；②过敏体质；③严重脏器功能障碍；④呼吸系统疾病；⑤临床资料不全、脱落及失访者。选取成都市第三人民医院2015年6月～2016年1月行腹腔镜胆囊切除术者118例，采用随机数字表法分为A组和B组各59例。A组男48例、女27例，年龄(49.18±7.42)岁，身高(167.77±9.26)cm，体质量(66.29±5.42) kg；疾病类型：胆囊息肉26例，胆囊腺肌症13例，胆囊结石36例。B组男50例、女25例，年龄(49.32±7.38)岁，身高(167.82±9.30)cm，体质量(66.35±5.41) kg；疾病类型：胆囊息肉27例，胆囊腺肌症13例，胆囊结石35例。两组临床资料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 麻醉及镇痛方法 两组术前均严格禁饮、禁食6～8 h，入室后监测其心率、无创血压和脉搏氧饱和度等，并立即开放外周静脉通道。麻醉诱导：0.02 mg/kg咪达唑仑、0.3 μg/kg舒芬太尼、1.5～2.0 mg/kg丙泊酚、0.2 mg/kg顺式阿曲库铵，依次静脉推注。麻醉维持：2%～3%七氟烷吸入，丙泊酚静脉泵注3～5 mg/(kg·h)。A组切除胆囊后给予0.03 mg/kg吗啡静脉推注，术后给予0.06 mg/kg吗啡+10 mg帕瑞昔布钠,用生理盐水配制100 mL入泵；B组切除胆囊后给予0.03 mg/kg羟考酮推注，术后给予0.6 mg/kg羟考酮+10 mg帕瑞昔布钠用生理盐水配制100 mL入泵。镇痛泵参数：负荷量4～6 mL，持续输注量2.0 mL/h，单次泵注剂量为2 mL，锁定时间为15 min，持续镇痛48 h。

1.3 指标观察方法 于术后3、12、24、48 h，分别采用视觉模拟评分(VAS)、Ramsay镇静评分法评价两组疼痛、镇静程度。VAS以0～10分表示，0分为无痛，10分为剧烈疼痛[3]；Ramsay镇静评分以1～6分表示，1分为镇静不满意，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度[4]。观察镇痛药物不良反应情况，计算不良反应发生率。分别于麻醉前(T0)、术毕(T1)及术后12 h(T2)、第1天(T3)、第3天(T4)取清晨空腹静脉血液各5 mL，采用流式细胞仪检测血清细胞免疫指标[5]。

2 结果

2.1 两组术后不同时点VAS及Ramsay镇静评分比较 两组术后不同时点VAS及Ramsay镇静评分比较，P均>0.05。见表1。

表1 两组术后不同时点VAS及Ramsay镇静评分比较 (分，

2.2 两组不同时点细胞免疫指标 两组术后T1、T2、T3时细胞免疫功能指标较T0时下降(P均<0.05)，且A组低于B组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组不同时点细胞免疫指标比较 ±s)

注：与同组T0时比较，*P<0.05；与A组同时点比较，#P<0.05。

2.3 两组药物不良反应比较 A组出现头晕2例、呕吐2例，不良反应发生率6.8%；B组出现头晕2例、恶心1例，不良反应发生率5.1%。两组不良反应发生率比较，P﹥0.05。

3 讨论

尽管随着临床医疗器械及药物等快速发展，使临床手术创伤明显减轻，但因手术存在一定创伤且为应激源，因此给患者造成一定应激反应而致其机体发生变化，从而抑制其免疫功能，增加了术后并发症的风险而影响其术后康复[6]。随着人们生活质量的不断改善，选择微创手术的患者不断增多，但术后创伤、疼痛等均可对其免疫功能造成一定影响，术后免疫功能好坏对术后感染等并发症的发生具有直接性影响。所以减轻腹腔镜胆囊切除术后疼痛，降低其对免疫功能的影响，对促进患者术后康复具有积极作用。

疼痛发生与手术创伤造成的周围神经末梢损伤以及炎症反应有关，神经末梢产生伤害性信号，通过神经纤维传至大脑皮层，形成痛觉；炎症反应产生的各种细胞因子和炎症介质，能够作用于周围及中枢神经，使得外周和中枢神经的痛阈降低，痛觉超敏，对伤害性刺激反应增加，产生痛觉[7～9]。临床采用自控静脉镇痛可使药物维持稳定血药浓度，从而达到持续而稳定的镇痛效果，减少对患者的影响。本研究结果显示，两组术后不同时点VAS及Ramsay镇静评分及药物不良反应发生率比较差异均无统计学意义。由此可知，采用羟考酮或者吗啡联合帕瑞昔布钠进行自控静脉镇痛、镇静均可取得明显成效，且具有一定安全性。

免疫功能可反映机体对疾病的抵抗力，T淋巴细胞是免疫系统的重要组成部分，包括CD4+、CD8+等T细胞亚型。CD4+T细胞是辅助型T细胞，能够调节免疫应答；而CD8+是抑制性T细胞,发挥免疫抑制作用，维持免疫平衡。研究[10～12]认为，手术创伤后患者的免疫功能受到抑制，同时某些镇痛药物也能影响患者的免疫功能。本研究结果显示，两组术后T1、T2、T3时各免疫细胞功能指标较T0时下降，且A组低于B组。吗啡是一种经典的镇痛药物，但其对免疫系统具有抑制作用，可减少T细胞数量并抑制NK细胞活性，增加术后发生机会性感染的概率。羟考酮可阻断星状神经节与下丘脑的神经联系，通过调节丘脑-垂体-肾上腺轴恢复机体交感-副交感神经系统的平衡，进而恢复机体免疫功能的平衡；可调节免疫细胞的活性和细胞因子的释放，调整淋巴细胞的分布及NK细胞的活性，起到免疫调节的作用；另外，羟考酮还可通过神经-免疫-内分泌网络系统影响红细胞免疫调控系统中抑炎因子与促炎因子释放的平衡。帕瑞昔布钠被酶水解后可有效地抑制外周和中枢高选择性环氧合酶2的表达，从而减少炎性反应程度及炎性因子的释放，在抗炎的同时有效改善机体的细胞免疫[13～15]。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术后采用羟考酮联合帕瑞昔布钠自控静脉镇痛具有较好镇痛、镇静效果，同时还可减轻对患者细胞免疫功能的抑制。尽管该研究取得一定成效，可为腹腔镜胆囊切除术后镇痛、镇痛及不良反应的预防提供参考，但因研究时间短且该作用均为一过性，所以尚需进一步研究。

[1] 周建敏,邹筱萌,刘启敏,等.羟考酮注射液用于腹腔镜胆囊切除术患者的临床观察[J].浙江临床医学,2016,18(3):571-572.

[2] 胡建,许建峰,刘耿,等.不同剂量羟考酮术前用药对腹腔镜胆囊切除术后疼痛及炎症细胞因子的影响[J].临床麻醉学杂志,2015,31(10):941-944.

[3] 索才让杰.羟考酮联合罗哌卡因多模式镇痛在高原地区胆囊手术中的应用[J].中国继续医学教育,2015,7(21):64-65.

[4] 李征,连洋洋,贾佳,等.羟考酮超前镇痛对腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果的影响[J].河南医学研究,2016,25(1):35-36.

[5] 应江明,刘小南.腹腔镜胆囊切除术中应用羟考酮联合帕瑞昔布钠的安全性及对术后镇痛的影响[J].浙江创伤外科,2016,21(2):301-303.

[6] 吴会生,刘茂春,张宗泽,等.盐酸羟考酮注射液预先给药用于腹腔镜胆囊切除术的临床观察[J].临床外科杂志,2015,23(8):610-612.

[7] 高玉蓓,李寿春,翁浩,等.羟考酮对全凭静脉麻醉苏醒期血流动力学和应激反应的影响[J].现代中西医结合杂志,2016,25(5):548-550.

[8] 李青,付群,茆庆洪,等.右美托咪定复合帕瑞昔布钠对腹腔镜胆囊切除术后疼痛的影响[J].临床麻醉学杂志,2014,30(10):1015-1017.

[9] 毕仁兵,暨玲,王小坤,等.帕瑞昔布钠用于腹腔镜胆囊切除术多模式镇痛的疗效分析[J].中华医学杂志,2013,93(34):2727-2729.

[10] 李斌,姚琦,王晋平,等.帕瑞昔布钠术前镇痛对瑞芬太尼快通道麻醉患者术后苏醒期的影响[J].临床麻醉学杂志,2013,29(11):1054-1056.

[11] 刘艳军,袁华平,余相地,等.帕瑞昔布超前镇痛在全麻大容量肺灌洗术中的应用[J].山东医药,2015,55(10):85-87.

[12] 屈惠,李卓敏,黄春,等.不同剂量帕瑞昔布对老年骨科全麻患者术后认知功能障碍的影响及机制[J].中国老年学杂志,2016,36(3):663-665.

[13] 黄斌,张玉茹,刘连成,等.超声刀痔切除术后帕瑞昔布钠的镇痛效果及安全性[J].山东医药,2016,56(11):61-62.

[14] 朱灵.全麻诱导中芬太尼用量对帕瑞昔布钠术后镇痛效果的影响[J].四川医学,2013,34(5):683-684.

[15] 李建玉,杨秀环,董文芳,等.右美托咪定对瑞芬太尼持续输注下腹腔镜胆囊切除术患者机械痛觉阈值的影响[J].实用医学杂志,2015,31(21):3574-3577.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.10.021

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1002-266X(2017)10-0062-03

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