大鱼际桡侧逆行岛状瓣与腹部皮瓣对拇指软组织缺损的修复效果比较研究

李志超，王 靳，张志强

(湖北省武汉市汉阳医院手足显微外科 430050)

·经验交流·

大鱼际桡侧逆行岛状瓣与腹部皮瓣对拇指软组织缺损的修复效果比较研究

李志超，王 靳，张志强

(湖北省武汉市汉阳医院手足显微外科 430050)

目的 探讨大鱼际桡侧逆行岛状瓣与腹部皮瓣修复拇指软组织缺损的临床疗效。方法 选择2009-2014年在该院就诊的拇指软组织缺损病例108例，分为试验组和对照组，每组54例。试验组和对照组分别应用大鱼际桡侧逆行岛状瓣与腹部皮瓣修复缺损部位。比较两组手术时间与术中出血量，术后随访两组的皮瓣存活情况、外形特征、感觉功能和拇指活动情况。结果 两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，而术中出血量试验组明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组皮瓣均全部存活。试验组皮瓣弹性、色泽、质地良好；对照组弹性、色泽良好，8例(14.81%)感觉轻度臃肿，舒适度相对稍差。试验组和对照组手指屈伸功能优良率分别为92.59%和90.74%，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组皮瓣两点辨别觉(7.24±1.04)mm优于对照组的(15.78±1.40)mm，差异有统计学意义(P<0.01)。试验组综合质地觉的优良率为87.04%高于对照组的64.81%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 两种皮瓣对拇指软组织缺损的修复安全可靠，大鱼际桡侧逆行岛状瓣的患指感觉功能恢复好，腹部皮瓣操作简单。应根据缺损部位及不同皮瓣的特点，选择适宜的修复方式，提高术后生活质量。

指损伤；软组织缺损；外科皮瓣；移植

拇指占手部功能的40%，对手部的功能有十分重要的贡献[1]。因此对拇指缺损的修复对保持手部功能具有重要的意义。工业原因引起的拇指软组织缺损临床较常见，皮瓣修复已成为常规方式，具有操作方便、安全性高的优点，且皮瓣可根据缺损的形状来设计，在手外科及整形外科领域得到广泛的应用[2-5]。应用大鱼际桡侧逆行岛状瓣与腹部皮瓣修复，比较两种方法的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009-2014年在本院就诊的拇指软组织缺损病例108例，其中男82例，女26例，男女性别比为3.15∶1.00，年龄16～61岁，平均(36.53±8.76)岁。受伤原因：冲压伤42例，切割伤28例，挤压伤21例，压砸伤11例，电锯伤6例。受伤部位：右拇指76例，左拇指32例。指背缺损30例，指腹缺损54例，指端缺损24例。软组织损伤范围为0.7 cm×1.2 cm～2.5 cm×3.5 cm。受伤至手术时间为1.5～8.0 h，中位时间4 h。病例分为试验组和对照组，每组54例，试验组采用大鱼际桡侧逆行岛状瓣修复，对照组采用腹部皮瓣修复。术后随访6～18个月，中位随访时间为12个月。两组患者年龄、性别、受伤至手术时间、拇指缺损部位差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组一般特征比较

1.2 方法

1.2.1 大鱼际桡侧逆行岛状瓣修复 伤者取仰卧位，行臂丛神经麻醉。彻底清创后修整创缘,游离拇指尺侧指神经。对合并有肌腱损伤的拇指，修复伸、屈肌腱。皮瓣设计：依据拇指缺损的形状及面积进行设计。以拇指近节桡侧的中点为皮瓣的旋转点，不应超越指间关节掌侧横纹。皮瓣的轴心线在拇指近节为屈肌腱鞘桡侧旁线，大鱼际区则为掌指关节桡侧中点至大鱼际隆起最高点。皮瓣大小根据拇指软组织缺损确定，远端可到拇指近节桡侧中点，近端则为腕横纹以远；尺侧可从掌指关节中点至舟骨结节处，桡侧可以拇指指背中线延长线为边。切取皮瓣：在拇指的桡掌侧做锯齿切口，向两侧游离，使皮肤和皮下组织掀起，暴露出拇指桡掌侧神经和血管。向近端延长切口至指掌关节时应在神经及血管束浅面，注意贴紧皮下分离。对于桡掌侧动脉来自于桡动脉掌浅支或掌浅弓者，于皮瓣最近端直接结扎切断，把桡侧指动脉带入皮瓣内。如果桡掌侧动脉源自拇主要动脉，应在确定桡掌侧动脉的皮支或返支包括在皮瓣内以后，在桡掌侧动脉发出鱼际返支近端结扎动脉。皮瓣位置根据返支血管的走向进行调整。分离保护指固有神经，并使血管束筋膜蒂保留约0.6 cm宽，促进皮瓣静脉回流。使皮瓣掀起并向远端分离至靠近旋转点处，止血带放置好后观察皮瓣近端的血流，如血流良好则旋转180°覆盖缺损区，并在显微条件下进行指神经残端与皮瓣神经的吻合。皮瓣切取截面积1.0 cm×1.4 cm～2.8 cm×3.7 cm。皮瓣宽度大于或等于2.5 cm取前臂全厚皮片植皮，如小于2.5 cm则供区直接缝合，引流片放置于受区皮瓣下。给予抗感染治疗，用石膏将患肢固定在功能位。术后第10天除去石膏，并开展主动功能锻炼，见图1～3。

图1 皮瓣修复术后半月

图2 皮瓣修复术中

图3 术后1个月

1.2.2 腹部皮瓣修复 患者仰卧位,采用手部指神经阻滞及腹壁局部浸润麻醉，创面彻底清创，清除坏死组织，使创缘边缘齐整。如有肌腱损伤则修复伸、屈肌腱。腹部常规消毒、铺巾。皮瓣选择：根据创面的面积和部位，以及预期术后上肢固定的位置，选择腹部不同部位皮瓣。如需皮面积小,可选择上腹部、腹股沟。皮瓣设计：依据模板或者创面测量的大小及形状，设计及划分皮瓣范围。切取皮瓣：沿皮瓣设计线将皮肤切开,真皮下血管网皮瓣切至皮下脂肪层约3 mm，筋膜皮瓣应切开至筋膜深层，分离皮瓣。可适当延长皮瓣以使创面覆盖完全。抗菌药物湿敷切取皮瓣的创面，对皮瓣供区创面采取逆皮瓣方向拉拢缝合进行关闭。在无张力条件下将创缘与皮瓣缘缝合,注意缝合不应过密以免血运受影响。根据创面情况在皮瓣下放置引流。术后用石膏绷带将患肢固定于胸腹部,确保皮瓣部无折叠、无张力。术后17～21 d断蒂,并进行功能锻炼。修整皮瓣,按拇指形状在无张力条件下缝合。

1.3 观察与随访指标 比较两组的手术时间和术中出血量。术后随访，以最后一次随访为准，观察皮瓣的存活情况，皮瓣的质地、色泽等外形特征，拇指活动情况、皮瓣的两点辨别觉及综合质地觉[6-7]。

2 结 果

2.1 手术情况 试验组与对照组的手术时间差异无统计学意义(P>0.05)；而术中出血量试验组明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术时间与术中出血量比较±s)

2.2 皮瓣存活情况 两组皮瓣全部存活。试验组有4例(7.40%)术后皮瓣静脉返流不畅，将蒂部缝线拆除减压，皮瓣远端放血后成活；41例皮瓣供区行直接缝合，13例取前臂全厚皮片植皮，供区皮片均存活。对照组有3例(5.56%)因蒂部过度拉伸出现部分脱线，给以换药处理，所致创面在做断蒂修复时给予修整；2例(3.70%)腹部皮瓣因出现蒂部撕裂而延期断蒂；皮瓣供区无影响。

2.3 皮瓣外形特征 试验组皮瓣外观满意，有良好的弹性、色泽自然，无色素沉着；皮瓣质地与受区相似度佳，无臃肿，患者相对舒适度良好。对照组皮瓣弹性良好、颜色红润、血运良好；皮瓣质地与受区有稍许差别，8例(14.81%)感觉腹部皮瓣有轻度臃肿，患者舒适度相对稍差。

2.4 拇指活动情况 试验组拇指功能良好，指间关节活动范围-10°～80°，对照组指间关节活动范围-5°～80°。两组手指屈伸功能优良率比较，差异无统计学意义(χ2=1.23，P=0.54)。见表3。

2.5 感觉恢复情况 两组术后均有皮瓣感觉异位现象，针对性地进行皮瓣重新定位的刺激训练后，6～12个月内均明显改善。试验组两点辨别觉范围优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。试验组综合质地觉的优良率为87.04%(47/54)优于对照组的64.81%(35/54)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组感觉恢复情况比较

3 讨 论

拇指缺损在手部损伤中较为常见，拇指缺损导致的手功能损失对患者的生活质量和心理健康带来较严重影响，因此，拇指缺损的修复是手外科的关注重点之一[8-10]。相对而言，拇指指腹对耐磨度和感觉功能有较高的要求，指背皮肤通常是满足皮肤的防护和屏障功能。临床治疗时应根据缺损部位及皮瓣的外形与功能，选择适当的修复方式。

拇指主要由桡动脉供给血液，带血管神经蒂的大鱼际桡侧逆行岛状瓣的解剖学基础是源自拇指两侧指动脉及两条指背动脉之间有广泛的血管筋膜网联系。研究表明，拇指桡掌侧动脉86.67%来自于拇主要动脉，13.33%来自于桡动脉掌浅支或掌浅弓[11]。大鱼际桡侧逆行岛状瓣可用于拇指软组织缺损修复，特别适合修复拇指掌侧的软组织缺损。拇指指腹皮肤坚韧，表皮结构较典型，纤维束与深层连接紧密，大鱼际桡侧皮瓣质地较厚，结构、质地与拇指指腹近似。拇指掌侧皮肤含丰富的神经末梢和触觉小体，其感觉较背侧皮肤高度敏感。修复时应考虑通过神经吻合来尽量恢复拇指的感觉。大鱼际桡侧逆行岛状瓣自带皮神经，通过将指神经断端与拇桡掌侧筋膜皮瓣内的皮神经吻合，利于拇指恢复感觉功能。本研究大鱼际桡侧逆行岛状瓣组的两点辨别觉和综合质地觉均优于对照组，说明了大鱼际桡侧逆行岛状瓣修复更有利于拇指的感官功能。此外，皮瓣供区隐蔽性好，并且由于不需要断蒂，可以不使用强迫体位进行固定，术后开始功能锻炼时间早，利于手指功能恢复[3]。缺点是可切取的皮瓣面积较小，且当皮瓣面积较大时需行供区植皮。

腹部皮瓣在整形外科领域日渐得到广泛的应用，腹部皮瓣具有切取方便、操作简单的优点，皮瓣断蒂后可直接进行皮瓣整形。供区隐蔽，且一般可以直接拉拢缝合[12]，适用于面积较大的拇指背侧软组织缺损的修复。术中操作时为避免影响皮瓣血供，应注意保护真皮下血管网，一般可保留3 mm厚脂肪层。应将手指进行良好的外固定，使皮瓣处于无张力状态，从而保持血液循环良好。腹部皮瓣操作简单，可以不依赖过高的显微外科设备及技术，更适用于基层医院。本研究对照组的术中出血量大于试验组(P<0.05)，手指屈伸功能对照组优良率虽较试验组低，但差异无统计学意义(P>0.05)。由于受区和供区的皮肤质地差别较大，腹部皮瓣在外观上差强人意，皮瓣较臃肿，需要整形。此外，皮瓣感觉恢复时间长且不太理想。

在修复拇指指腹软组织缺损时，可采用大鱼际桡侧逆行岛状瓣；而对于拇指背软组织的缺损，则采用腹部皮瓣修复效果较理想。临床上在治疗拇指软组织缺损时，应根据患者创面的部位、伤情，并充分考虑供区、受区皮瓣的功能及外形特点，选择成功率高、适宜操作的术式。尽量修复拇指外观，恢复拇指的感觉及运动功能，使患者在术后得到更好的生活质量。

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李志超(1977-)，副主任医师，本科，主要从事手足显微外科工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.11.033

R816.8

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1671-8348(2017)11-1537-03

2016-10-21

2017-01-24)