经胸乳入路3D腔镜甲状腺次全切除术在基层医院的应用

李为杞 袁 杰 刘鸿亚 戚甫建 简永平 王芝钧

经胸乳入路3D腔镜甲状腺次全切除术在基层医院的应用

李为杞 袁 杰*刘鸿亚 戚甫建 简永平 王芝钧

目的探讨运用3D腔镜系统进行经胸乳入路甲状腺次全切除术在基层医院的安全性、有效性及可行性。方法分析在2013年9月～2016年4月南方医科大学第五附属医院普通外科行甲状腺手术患者的临床资料，患者分别行开放手术、2D腔镜下手术、3D腔镜下手术，各组20例，以及同期在合作三甲医院（珠江医院）行相同手术患者的临床资料，各组30例，比较各组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间、并发症、总住院费用、医院间数据差异。结果二级医院3D组手术时间为69.21±11.60 min，2D组为56.22±6.57 min，开放组为40.93± 10.60 min，组间存在统计学差异（F=41.64，P＜0.05）；在二级医院住院费用为9733±1410元），三级医院住院费用为11511±1749，医院间费用比较存在统计学差异（t=-3.41，P＜0.05）；术中出血量、术后引流量及术后住院时间无明显差异（P＞0.05）。结论腔镜技术被运用于基层医院开展经乳晕甲状腺次全切除术是经济及可行的，可做为甲状腺次全切除术的常规手术方法，需根据年手术总量配备2D或3D系统。

腹腔镜；3D系统；甲状腺次全切除术；基层医院

腔镜下手术具有美观及微创特性，在国内三级医院和部分二级医院已广泛开展，目前成熟的方案为在2D高清腔镜系统下手术。3D腹腔镜系统较2D腹腔镜系统具有更多优势，但是3D腔镜系统由国外公司垄断，价格为2D高清系统的4倍，在二级及以下医院缺少应用范例。本课题目的在于探索3D腔镜系统在二级及以下基层医院推广应用模式。采用腔镜下手术治疗甲状腺疾病，以进行甲状腺次全切除术的患者为研究对象，对比常规开放手术、2D腔镜甲状腺次全切除术与3D腔镜下甲状腺次全切除术的临床数据，探索在与从化地区类似的基层医院运用3D腔镜技术于甲状腺次全切除术的推广前景。

1 资料与方法

1.1 诊断标准和手术指征

诊断标准：各种手段发现甲状腺增大，部分合并压迫症状，部分合并基础代谢率改变，部分合并甲功血清学改变。甲状腺病变分类：单纯性甲状腺肿；原发性甲状腺功能亢进症；甲状腺良性或恶性肿瘤；甲状腺炎症［1］。

手术指征：单纯性甲状腺肿有压迫临近器官和组织；巨大单纯性甲状腺肿；结节性结节性甲状腺肿激发有功能亢进的综合症，或怀疑有恶变的可能；中度以上原发性甲状腺功能亢进症；甲状腺良恶性肿瘤［2］。

1.2 纳入标准

符合诊断标准及手术指征；彩色B超显示甲状腺单侧叶结节且结节直径＜6 cm；术后病理为结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤两类良性病变；术前声带检查无异常；受试者知情同意，自愿接受该手术方式，并签署咨询同意书［3］。

1.3 排除标准

甲状腺双侧叶病变；甲状腺结节直径≥6 cm；既往有甲状腺手术史者或者其他颈部手术史者；术后病理回报不符合纳入标准病理类型；存在其他脏器器官严重疾患或者其他精神疾患影响术后康复及术中术后用药者；合并手术禁忌症［3］。

1.4 一般资料

开放手术组：选择2013年9月至2015年6月在我南方五院普外诊治的20例甲状腺次全切除术病例；腔镜手术病例组采用随机抽取采用腔镜下手术治疗的2014年1月至2016年4月病例共40例，其中2D组20例、3D组20例。包括完整临床病历资料和随访资料。3D组增加比较对象为合作三甲医院（珠江医院）同标准完成手术治疗的临床病历资料和随访资料。

表1 三组患者的临床资料

1.5 方法

腹腔镜系统：3D系统为STORZ 3D腹腔镜影像工作站（STORZ，德国），2D系统为OLYMPUS高清电子腹腔镜CLV-S190（OLYMPUS，日本）。

3D组与2D组手术过程相同，手术方式参考王存川等报道的方法［4］，采用经胸乳入路三孔法。取仰卧位分腿位，三孔选取双侧乳晕边缘做操作孔，加双侧乳头连线中点作为观察孔；建立皮下空间；逐层分离颈白线、颈前肌群，用超声刀剥离甲状腺外科被膜，显露甲状腺组织；用超声刀切开甲状腺峡部，由下极至中部顺序处理甲状腺血管，由下至上切除甲状腺组织，仅保留背侧少量的腺体组织，分离到上极处时，从甲状腺腺体后面入路暴露甲状腺上动脉并用超声刀将其凝固切断，术中送快速冰冻作病理检查以排除恶性肿瘤。创面放置引流管从对侧乳晕切口引出，用可吸收缝线缝合颈白线和舌骨下肌群［3，4］。开放手术组参照《外科手术学第三版》进行。

术后处理：术后第1天开始进食，围手术期使用呼吸道保护药物雾化减轻气管全麻后气道反应，适当止痛，均不使用抗生素，术后第3～4天拔除引流管，术后1周复查甲功血清学指标，如皮内缝合，穿刺孔免拆线。

图1 一侧双乳晕切口+一侧单乳晕切口（术后）

图2 双侧乳晕单切口+乳晕中点切口（术中）建立皮下空间（体表视野）

图3 建立皮下空间（腔镜下视野）

图4 切除甲状腺后缝合舌骨下集群（术中）

1.6 观察指标

手术时间；术中出血量；术后引流量；术后住院时间；总住院费用。

1.7 数据分析及统计学描述

数据分析采用SPSS 13.0；计量资料均以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；组间计数资料的比较采用χ2检验。以P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

60例患者手术全过程均在腔镜下完成。无明显手术并发症，术野皮肤外观同术前。

2D组与3D组的手术时间分别为69.21±11.6 min和56.22±6.57 min，3D组短于2D组（两两比较LSD法，F=12.99，P＜0.05）。三组术中出血量、术后引流量、术后住院时间及住院费用无统计学差异（表2）。

我院（二甲医院）3D组与合作三甲医院3D组比较，手术时间分别为56.22±6.57 min和45.67±8.22 min，我院手术时间长于合作三甲医院（t=4.35，P＜0.05），住院费用少于合作三甲医院组（t=-3.41，P＜0.05），出血量、术后引流量、术后住院时间无统计学差异（表3）。

表2 2D组、3D组与开放手术组患者术中术后资料比较

表3 我院（二甲医院）3D组与合作三甲医院3D组术中术后资料比较

3 讨论

基层医院开展腔镜下甲状腺次全切除手术，首先需要评估常规开放手术及围手术期监护是否熟练及高效；另外，相对于常规开放手术的要求，需另外配备腔镜手术系统、经验丰富的甲状腺腔镜手术医生、甲状腺专长的围手术期监护团队。

3.1 腔镜系统的配备

目前，可供选择腔镜系统有2D标清、2D高清及3D的腔镜系统。2D标清系统难以满足甲状腺细微结构的观察，已基本被淘汰；3D系统相比2D高清系统而言，给手术操作者的提供立体视觉和深度感知，且有4倍放大的开放手术视觉效果，可减少误操作，提高切割、抓握、缝合精度以及整体手术效率［5］。国外学者Storz、Tanagho YS对比研究3D与2D腹腔镜系统下完成腹腔镜临床技能的情况，均证实3D腹腔镜系统能提供更精确的空间定位，更接近真实视觉效果，使手术操作更顺利以及缩短学习曲线等［6，7］。黄建教授认为3D腔镜系统可提高手术安全性、精确性和稳定性［8］。基层医院引进腹腔镜系统，需评估引进设备的经济效益。目前3D手术系统的价格大约是2D手术系统的3倍，手术科室需根据如下数据评估引进不同的腔镜手术系统：腔镜系统设备金额（A）、折旧月（B）、临床收费（C）、月平均手术例数（D），计算出效益分界点手术例数（E），E=A/B/C，当E＜D，即可保证设备效益良性循环。因为腔镜系统除了能完成甲状腺手术，还能通过同步开展普通外科其他腔镜手术来提高设备利用率，分摊单台手术设备的成本。在总手术量保证的基础上，可以选择更加具有优势的3D腔镜系统。在选择不同品牌设备的问题上，需关注设备的保养及维修方面的成本。

3.2 经验丰富的甲状腺腔镜手术医生

前面的数据显示，我院手术时间比合作三甲医院的手术时间长，与前期手术熟练度不足有关，经过一定手术例数的学习，手术时间因熟练度提升，会有明显缩短，这个过程，在大型医院与基层医院一样存在，3D系统会明显缩短学习曲线。

3.3 甲状腺专长的围手术期监护团队

围手术期的监护团队需重点关注手术并发症，并发症的处理需熟练的医生和熟练的护士共同完成。并发症处理与开放手术相比存在不同。窒息是最严重并发症，常源于术野出血、积液淤积、气管塌陷等。正确的处理方式是开放术野处理，及时切开气管，但是因颈前无术口，进入术野较开放手术时间长。同时医生及患者或多或少会有侥幸心理，不愿意轻易破坏腔镜手术带来的美容效果，从而会耽误抢救时机。另外，术后绷带压迫手术通路以减少皮下组织积液，会限制胸廓运动，抑制呼吸，术后需留意观察对呼吸的情况，如有限制呼吸，需调整绷带的紧张度。腔镜手术后常伴有高碳酸血症，如果术前评估血气及肺部情况正常，术后需保持有效肺部通气及加强排痰处理，1～2天内可恢复正常。

基层医院新开展腔镜下甲状腺手术，有以下几个值得注意的方面：腔镜下甲状腺手术适用于甲状腺次全切除术，在起步阶段为降低手术难度，使前期手术能够安全顺利的完成，病例选择最好选取甲状腺单侧叶病变且结节直径＜6 cm的患者；2D/3D腔镜下气管前间隙操作空间的建立对保证手术成功非常重要；前期准备过程在训练器上完成眼手配合操作熟练，采用3D腔镜系统能提供更精确的空间定位，更快捷的操作以及缩短学习曲线等；术中重点保护喉返神经及喉上神经，术中可运用神经探测仪器协助保护神经；通过3D腔镜系统还原手术视野的立体层次结构，较2D系统增加深度分辨力，处理甲状旁腺、甲状腺血管神经更为精准，减少2D系统因缺乏深度分辨力而产生的误操作，能够更好的保护于甲状腺手术术中细微的甲状旁腺和神经，减少术中出血，降低手术副损伤和并发症；3D腔镜系统进入国内时间不长，处于厂家推广期，既不增加医院成本，也不增加患者经济负担，因手术操作更得心应手，时间缩短，可以减少患者围手术期费用［3］。

3D高清腹腔镜系统还原了外科医生的自然立体视觉，空间感接近于开放手术，可提供深度指示和精确的空间定位，提高腔镜视频下手术操作精度以及整体手术效率。在基层医院开展有助于降低医疗费用和增加患者就医及陪护的便利，值得在基层医院推广该种手术。如基层医院因经费有限，可先引进2D高清腹腔镜系统，待腹腔镜手术运用范围逐渐扩大，手术量增加后，再升级为3D系统。

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Application of 3D endoscopic thyroidectomy via breast approach in primary hospital

LI Weiqi，YUAN Jie，LIU Hongya，QI Fujian，JIAN Yongping，WANG Zhijun.Department of General Surgery，the Fifth Affiliated Hospital of Southern Medical University，Guangzhou 510900，China.Corresponding author：YUAN Jie，candlewjy@163.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy for subtotal thyroidectomy from transvesical approach in primary hospital.MethodsThe clinical data of thyroid surgery patients in the Fifth Affiliated Hospital of Southern Medical University from September，2013 to April，2016 were analyzed.The patients underwent open surgery（open group，n=20），2D endoscopic surgery（2D group，n=20）and 3D endoscopic surgery（3D group，n=20），respectively.The clinical data of thyroid surgery patients in Zhujiang Hospital were analyzed in same period and 30 cases were in each group.The operative time，intraoperative blood loss，postoperative drainage volume，postoperative hospital stay，complications，total operative complications，hospital costs and hospital data differences were compared between the three groups.ResultsThe time of operation was 69.21±11.6 min in 2D group，56.22±6.57 min in 2D group and 40.93±10.6 min in open group（F=41.64，P＜0.05）.The hospitalization cost of secondary hospital was 9733±1410 yuan，the cost of tertiary hospital was 11511±1749，and the cost of hospital was statisti⁃cally different（t=-3.41，P＜0.05）.The intraoperative blood loss，the postoperative drainage volume and the postoperative hospitalization were not significantly different.ConclusionEndoscopic subtotal thyroidectomy via a breast approach is safe，effective，economical and practical as conventional surgery in primary hospital.The selection of 2D or 3D systems was based on the amount of operation annually.

laparoscopy；three⁃dimensional system；subtotal thyroidectomy；primary hospital

R653

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.02.018

2017-01-20）

广州市医药卫生科技项目-县级市及镇医疗卫生单位新技术新项目推广应用项目（20151A041002）

510900广州南方医科大学第五附属医院普通外科

*通讯作者：袁杰，E⁃mail:candlewjy@163.com