从浊瘀病机论治2型糖尿病视网膜病变临床观察

史 薇 刘亚男 于爱忠 薛秋慧

(河北省唐山市丰润区人民医院眼科，河北 唐山 064000)

从浊瘀病机论治2型糖尿病视网膜病变临床观察

史 薇 刘亚男 于爱忠 薛秋慧1

(河北省唐山市丰润区人民医院眼科，河北 唐山 064000)

目的 观察以浊瘀病机立法组方治疗2型糖尿病视网膜病变(DR)的临床疗效。方法 将188例2型糖尿病DR患者随机分为2组，对照组88例应用西药基础治疗，治疗组100例在对照组基础上加中药治疗。2组均治疗8周，治疗后比较2组眼底及视力改善情况。结果 治疗组眼底病变总有效率91.00%，视力改善总有效率83.00%；对照组眼底病变总有效率65.90%，视力改善总有效率57.95%。治疗组临床疗效均优于对照组(P<0.05)。结论 以浊瘀病机立法组方治疗2型糖尿病DR具有较好的疗效。

糖尿病,2型；糖尿病视网膜病变；中药疗法

现代生活中，受饮食结构、工作环境的影响，以能量摄入过多，消耗减少为特征所导致的2型糖尿病已经成为临床上的常见病。糖尿病是慢性代谢性疾病，在其发生发展过程中，由于患者长期受血糖、血脂等代谢紊乱的影响，以及这些代谢紊乱对血液流变学的影响，可导致全身血管特别是微血管的损伤，并继发多种严重病症。糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病患者眼部并发症之一，严重者可致盲。在DR的治疗上，严格控制血糖并不能使眼底病变的发生发展获得有效控制；针对新生血管的增殖性病变DR的光凝治疗具有确切的疗效，但由于可影响眼组织结构和功能而产生并发症，其应用受到一定的限制。因此，研究和应用中医药防治DR就具有特殊的临床意义。2013-06—2015-12，在常规西药治疗基础上以浊瘀病机立法组方治疗早期DR患者100例，并与常规西药治疗88例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 西医诊断标准 均确诊为2型糖尿病[1]；DR诊断标准参照《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)》[2]：根据检查眼底病变所见进展程度分为3期，Ⅰ期见有微小动脉瘤或有小的点状出血，Ⅱ期发现有硬性黄色、灰白色渗出物或见有斑片状出血，Ⅲ期发现有软性白色渗出物或有斑片状出血，均诊断为单纯性DR。

1.1.2 中医诊断标准 参照《中医内科常见病诊疗指南：中医病证部分》[3]，辨证为脾胃湿热、浊瘀阻络证，诊断依据为各期眼底局部症状表现伴形体肥胖或超体质量，血糖升高，血脂异常，神疲乏力，少气懒言，头晕目眩，口干而不欲饮，胸腹胀满，大便不爽，舌淡胖，苔白腻或黄腻等。

1.1.3 纳入标准 2型糖尿病病史5年以上，所选病例均符合上述诊断标准且患者知情同意。

1.1.4 排除标准 糖尿病急性并发症如高渗性昏迷、酮症酸中毒尚未纠正期间；伴有心脑血管疾病，伴有心力衰竭、肾衰竭、肝功能不全；已经进入Ⅳ期以上的增殖性DR；非糖尿病性眼底出血，严重白内障等；患有其他严重疾病如恶性肿瘤等；处于妊娠期或哺乳期；有过药物过敏发生病史或未能按规定用药无法判定疗效者。

1.2 一般资料 全部188例均为我院眼科2型糖尿病继发DR患者，随机分为2组。治疗组100例，男51例，女49例；年龄32～68岁，平均(52.6±8.7)岁；糖尿病史5～20年，平均(10.2±2.4)年；DR Ⅰ期46例，DR Ⅱ期34例，DR Ⅲ期20例。对照组88例，男49例，女39例；年龄30～69岁，平均(52.8±9.3)岁；糖尿病史6～22年，平均(9.4±2.2)年；DR Ⅰ期40例，DR Ⅱ期30例，DR Ⅲ期18例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 皮下注射胰岛素或口服降血糖药物控制血糖，根据患者病情选择他汀类药物控制血脂，伴有原发性高血压的患者根据个体情况选择合适的口服降压药物控制血压。在医生指导下合理控制饮食，坚持做适当的运动。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予中药口服治疗，药物组成：黄芪50 g，山药30 g，苍术15 g，肉桂3 g，玄参30 g，丹参30 g，三七6 g，泽兰15 g，益母草15 g，山楂15 g，泽泻10 g，决明子10 g，黄连15 g，瓜蒌10 g，枳实10 g，厚朴10 g，大黄6 g，密蒙花10 g。便溏者加白术15 g；便秘者大黄加至10 g或15 g；口干而渴者加乌梅、天花粉各15 g；失眠加首乌藤30 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服用。

1.3.3 疗程 2组患者均连续治疗8周后观察疗效。

1.4 观察指标 治疗前后应用检眼镜经散瞳检查眼底，并分别进行眼底荧光素血管造影，了解微动脉瘤、出血点、出血斑、微血管渗漏等情况，检查有无新生血管形成。检查测定患者治疗前后视力。观察2组治疗前后眼底病变有无改善及视力改善情况，依据统计结果评定疗效。

1.5 疗效标准

1.5.1 眼底病变疗效标准 显效：微血管瘤、黄硬样泌出物、白软样渗漏物和出血点或出血斑明显减轻；有效：微动脉瘤，黄硬及白软类渗出及出血点或出血斑明显减少达2项以上；无效：眼底改变不明显[4]。

1.5.2 视力改善疗效标准 显效：视力提高>0.3；有效：视力改善>0.1且≤0.3；无效：视力未改变。

2 结 果

2.1 2组眼底病变疗效比较 见表1。

表1 2组眼底病变疗效比较 例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组眼底病变疗效显效率及总有效率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组视力改善情况比较 见表2。

表2 2组视力改善情况比较 例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表2可见，2组治疗后视力改善情况显效率、有效率及总有效率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

3 讨 论

在糖尿病的发生发展过程中，由于人体长期受到血糖、血脂等代谢紊乱的影响，使得血液流变学亦发生异常改变，导致全身血管特别是微血管的损伤，可继发多种严重病症,其中由糖尿病继发的DR是易于致盲的严重眼病。在糖尿病基础上发生的DR，其形成和进展随着糖尿病进程而增高和加重。大多数患者在糖尿病史5～10年中发生，其进展是以新生血管的形成而从单纯型向增生型演变。目前，DR的西医治疗仍以糖尿病的基础治疗为本，在基础治疗上兼顾治疗眼底病变，注射胰岛素和口服降糖药物控制血糖，应用降压药物控制血压，合理控制饮食摄入，适当运动增加能量消耗。DR的西医基础治疗，的确能延缓DR的发展，减少新生血管形成，进而保护视力[5]。但DR的发生发展受多重因素影响，探索研究DR代谢途径的分子机制，发现多条细胞内信号传导途径与DR发病机制相关并交互作用，被认为是信号通路中调节控制的分子开关难以找寻确定，所以目前为止对DR尚无法有效地加以预防和控制[6]。单纯西药控制血糖血压,即使是严格的控制，尚不能阻断DR的发生和发展[7]。阻止及延缓DR的首选手术方法是目前流行的视网膜光凝术，用激光凝固视网膜周边的新生血管，封闭大片无灌注区，从而提高黄斑区血液供应，使黄斑区可以获得更多的血氧和养分供给，对凝固已形成的新生血管和控制新生血管形成疗效确切，大多主张选择恰当的时机及早应用。但由于视网膜光凝术为创伤性治疗手段，可破坏眼组织结构和缩小视野等，从而影响视功能而产生并发症[8]，故其应用受到了一定的限制。

既往中医学对糖尿病的认识是将其归类于“消渴”范畴，以阴虚燥热作为发病机制的观点一直指导着消渴分三消论治。但是在现代社会特别是西方国家经济总量不断增长，工作环境、饮食结构等生活条件和生活规律都发生了深刻的变化。以能量摄入过多，消耗减少所导致的2型糖尿病的发病越来越多。受口服降糖药和应用胰岛素治疗的影响，糖尿病多饮、多食、多尿、消瘦为主要临床表现的特征已不明显。患者主要表现为形体肥胖或超体质量，实验室检查发现有胰岛素抵抗、血糖升高、血脂异常，并伴有神疲乏力、少气懒言、头晕目眩、口干而不欲饮、胸腹胀满、大便不爽、舌淡胖、苔白腻或黄腻等证候[9]。《素问·奇病论》中有“五气之溢也，名曰脾瘅”“脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘”之说，强调“此肥美之所发也”，“数食甘美而多肥”之人易生“内热”“中满”，浊气在上，是成为消渴的重要条件。此与2型糖尿病发病机制极其相似。“数食甘美而多肥”之品，加重脾胃负担，使脾胃运化功能受损，从而失于升清降浊即“行其精气”之职责，水谷精微不能正常转化，过剩的糖、脂肪积聚而形成痰浊。湿(痰)浊困脾，脾愈虚；脾愈虚，则痰湿愈盛。二者相互影响，形成恶性循环，痰浊蕴而成毒。人体气机被浊毒阻滞而郁结，郁而化热，伤阴耗气，损伤络脉，络脉气血瘀滞并导致出血。营养视网膜的眼底络脉气血不通，不通则不荣，导致视网膜病变，影响视功能。对2型糖尿病DR的治疗，当从上述病因病机，遵“治之以兰，除陈气也”的治疗原则。自拟方从思路上突破既往中医内科学教材关于消渴“阴虚为本，燥热为标”病机理论的束缚，以2型糖尿病和所继发的DR证候表现为依据，从湿浊中阻，络脉瘀滞病机出发，治则以清除浊瘀为主[10]，恢复脾胃升清降浊功能，辅以通络明目，进而改善视网膜功能，提高视力。方中苍术芳香健脾除湿；黄芪、肉桂益气升阳；枳实、厚朴、瓜蒌、决明子、大黄承胃降浊；泽兰、益母草、丹参、三七活血利水，化瘀通络；黄连、决明子、密蒙花清肝明目；泽泻、玄参、山药补脾肾之阴，合黄芪养阴益气；黄芪益气与当归补血，阴阳互根。现代药理研究表明，苍术化学成分苍术苷能抑制肝糖原、肌糖原合成，降低血糖，减少组织细胞的氧耗量[11]；黄芪的有效成分可促进胰岛素分泌，并使胰岛素受体的敏感性增强[12]；大黄所含的多种有效成分均能够降低血脂和抗动脉硬化[13]；黄连小檗碱具有明显的降糖作用[14]；泽泻具有降糖、降脂的功效[15]。全方配伍，优点旨在谨守病机，局部与整体相结合辨证论治。升清阳、降浊阴恢复脾胃升降功能，精化气，气生精，调解糖代谢、脂代谢的紊乱；通过疏通目络，改善微循环，保护血-视网膜屏障免受损伤而且能够活血止血；血不利则为水，血行则视网膜水肿消；血循经而不妄行则出血止，微小血管渗漏停；化瘀不伤络，止血不留瘀，目得气血供养则能明视，具有多靶点调控和整体治疗的优势。

本研究结果表明，应用益气养阴、降浊化瘀、通络明目的中药结合西药控制血糖血压对早期DM进行干预治疗，观察眼底病变疗效，总有效率91.00%，明显优于单纯西药对照组65.90%，对改善眼底病变，控制其进展的确有较好的疗效；观察视力改善疗效，总有效率83.00%，明显优于单纯西药对照组57.95%，对保护视网膜功能，改善视力具有积极的影响。

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(本文编辑：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.016

史薇(1980—)，女，主治医师，学士。研究方向：眼科疾病临床研究。

R587.260.531

A

1002-2619(2017)03-0381-04

2016-12-03)

1 河北省唐山市丰润区人民医院内分泌科,河北 唐山 064000