柴胡加龙骨牡蛎汤治疗135例失眠症临床观察※

辛 海 张广中

(首都医科大学附属北京中医医院治未病中心，北京 100010)

柴胡加龙骨牡蛎汤治疗135例失眠症临床观察※

辛 海 张广中△

(首都医科大学附属北京中医医院治未病中心，北京 100010)

目的 观察柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠症临床疗效。方法 将280例失眠症患者随机分为2组，治疗组140例(最终完成研究135例)予柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，对照组140例(最终完成研究133例)予艾司唑仑片治疗，2组均14 d为1个疗程。1个疗程结束后，统计2组治疗前后匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分变化，比较2组临床疗效。结果 治疗组总有效率88.15%，对照组59.40%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。治疗组治疗后PSQI各因子评分及总分均较本组治疗前下降，且睡眠质量、睡眠障碍、日间功能障碍评分及总分低于对照组治疗后，比较差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗后睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、使用睡眠药物评分及总分较本组治疗前降低(P<0.05)。结论 柴胡加龙骨牡蛎汤辨证治疗失眠症疗效确切，效果优于艾司唑仑片。

入睡和睡眠障碍；中药疗法

失眠症是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种常见疾病，临床表现为轻者入睡困难或睡而易醒，醒后不易入睡，重者彻夜难眠，并常伴有头痛、头晕、健忘、多梦等症状。流行病学调查结果显示，目前我国失眠症的发病率较高，有43.4%的人群曾有不同程度的失眠[1]，并且随着现代社会工作压力的增大、生活节奏的加快，失眠症的发病率逐年递增。失眠使人沮丧、焦虑，白天产生瞌睡和一系列神经症状，长期失眠会影响患者的注意力、语言能力、记忆力等，并可降低机体免疫力，影响整个身心健康。目前，临床治疗失眠症仍以镇静、安眠药物为主，但可产生不同程度的依赖和成瘾等不良反应。因此，如何减少药物不良反应，提高治疗效果是目前失眠症治疗需要解决的主要问题。中医治疗失眠有着两千多年的经验，效果显著。本研究采用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗135例失眠症，并与艾司唑仑片治疗133例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断依据《中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)》中有关失眠症的诊断标准[2]确诊。中医诊断依据《中医病证诊断疗效标准》[3]中不寐及《中药新药临床研究指导原则：第1辑》中失眠[4]的辨证标准，并结合临床，辨证为少阳郁火证或少阳郁火夹水饮证。表现为烦躁易怒，不能入睡，口苦，或胁痛，或头痛头晕，目赤，便秘，尿赤或尿频，舌质红苔薄黄，或舌质淡黯苔水滑，脉弦数或弦滑或弦细。

1.1.2 纳入标准 符合西医诊断标准及中医辨证标准者；年龄25～70岁，意识清楚，无智力障碍，能够配合完成治疗及问卷调查；匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)总分>7分；患者知情同意，并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、脑外伤、脑血管疾病等躯体疾病，精神疾病及药物等引起的失眠；酒精依赖、吸毒、痴呆、昏迷者；妊娠或哺乳期妇女；正接受相关药物或其他相关方法治疗者。

1.2 一般资料 选取2015-01—2017-03我院治未病中心杂病门诊就诊的符合病例选择标准的失眠症患者280例，按随机数字表分为2组。治疗组140例，男53例，女87例；年龄25～69岁，平均(45±5.4)岁；病程 3个月～4.1年，平均(11.60±2.97)个月；少阳郁火证93例，少阳郁火夹水饮证47例。对照组140例，男63例，女77例；年龄28～70岁，平均(47±6.2)岁；病程 6个月～4.3年，平均(11.97±4.7) 个月；少阳郁火证87例，少阳郁火夹水饮证53例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予柴胡加龙骨牡蛎汤加减。药物组成：柴胡10 g，黄芩10 g，桂枝5 g，茯苓10 g，党参10 g，生龙骨、生牡蛎各30 g，清半夏10 g，生大黄5 g，生姜4片，大枣10 g，青礞石5 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，14:00及18：30分2次温服，每次150 mL。

1.3.2 对照组 予艾司唑仑片(山东信谊制药有限公司，国药准字H37023047)1 mg，每晚1次口服。

1.3.3 疗程 2组均14 d为1个疗程，1个疗程结束后统计结果。

1.4 观察指标 睡眠质量判定：应用PSQI评定[5]。该量表由9个自我评定问题及5个由睡眠同伴评定的问题组成，其中仅将9个自我评定问题分成睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、使用睡眠药物、日间功能障碍7个因子，每个因子根据患者具体情况分别按照0、1、2、3计分，累计各因子得分为PSQI总分，总分范围为0～21分。分数越低，表示睡眠质量越好。

1.5 疗效标准 痊愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间>6 h，睡眠深沉，醒后精神充沛；显效：睡眠明显好转，睡眠时间增加3 h，睡眠深度增加，但总睡眠时间<6 h；有效：症状减轻，睡眠时间较前增加不足3 h；无效：治疗后睡眠无明显改善或失眠加重[4]。

2 结 果

2.1 2组脱落情况 治疗组140例，脱落5例；对照组140例，脱落7例。脱落病例均不纳入结果统计。

2.2 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(χ2=6.245，P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.3 2组治疗前后PSQI评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后PSQI评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，治疗组治疗后PSQI各因子评分及总分均较本组治疗前下降，且睡眠质量、睡眠障碍、日间功能障碍及总分低于对照组治疗后，比较差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗后睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、使用睡眠药物评分及总分较本组治疗前降低(P<0.05)。

3 讨 论

失眠症属中医学不寐范畴。《灵枢·大惑论》曰：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”《灵枢·邪客》曰：“卫气不得入阴，常留于阳。不得入于阴，故目不瞑。”阴阳交替、交合是人体正常睡眠的基础，而营卫失和，阳盛阴衰，阳不入阴，阴阳失交，则致脑神失调，神机逆乱，从而引发失眠[10]。少阳为三阳顺利运行的枢纽，阴阳相交的门户。若情志不遂，肝失条达，气机郁结，少阳经脉不利，则阳不入阴而失眠。而气机郁结，郁久化热，即所谓气有余便是火，火扰心神，肝火妄动，肝血不藏，魂不守舍，加重失眠；气滞日久，津液不归正化反而化为痰饮水湿，阻塞阳入于阴的道路，又加重失眠。另外，气滞日久，血运不畅，气血不能上奉以滋养心神，则神失所养，以致失眠愈重。气郁少阳者，当疏肝解郁，清泻火气。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，具有和解少阳、疏肝解郁、利水清热镇惊的功效，用于治疗少阳郁热，扰乱心神之症[11-12]。方中柴胡为治少阳专药，轻清升散，疏邪透表，调畅气机，为君药；黄芩苦寒，清泻少阳胆腑之热邪，配合柴胡一升一降，一透一清，和里解外，清少阳郁热邪气；桂枝通阳和表；党参益气养营，扶正祛邪；龙骨、牡蛎平肝潜阳，镇静安神；茯苓利水健脾安神；大黄通腑泄热，《神农本草经》载大黄能推陈出新；半夏、生姜和胃降逆，散结化痰；大枣养胃，配合党参健脾益气，防苦寒药伤胃；原方中铅丹因其有毒临床一般不用，代之以青礞石重镇安神。

在临床应用中，我们发现少阳郁热证合并很多证型，若患者头晕、头胀或头痛明显，或寸脉弦大或浮弦有力，考虑少阳阳气亢奋，加大龙骨、牡蛎的用量，或再加用钩藤15 g平肝熄风，同时去党参，防党参升提阳气加重失眠，或用醋柴胡15～20 g代替柴胡。若舌下紫黯明显，或舌有瘀点或瘀斑，头、胸腹部刺痛或胀痛者，考虑为少阳郁热夹血瘀证，应清泻少阳郁火，同时兼顾活血化瘀，可以在柴胡加龙骨牡蛎汤的基础上加丹参30 g，或合用桂枝茯苓丸，即柴胡加龙骨牡蛎汤原方加牡丹皮15 g、赤芍10 g、桃仁10 g。若患者舌质黯红，苔水润薄白或薄黄，小便量少或夜尿频明显，脉为弦细或细迟或沉细，辨证为少阳郁热兼血虚水饮，予柴胡加龙骨牡蛎汤合当归芍药散，即柴胡加龙骨牡蛎汤原方加当归15 g、川芎10 g、赤芍10 g、生白术10 g、泽泻10 g。若兼平素脾胃虚寒，进食寒凉则腹痛腹泻，或脘腹喜暖畏寒，则在柴胡加龙骨牡蛎汤的基础上加砂仁3～5 g、干姜5 g，取柴胡加龙骨牡蛎汤合柴胡桂枝干姜汤之意。

PSQI是Bussy等于1989年编制的睡眠质量自评量表，该量表可以全面评价失眠患者入睡难易程度、早醒程度、睡眠质量、睡眠后功能恢复程度等，可以较好地观察治疗方法对患者心理精神状态及活动功能的影响，简单易用，信度和效度较高[5]，已成为国外研究睡眠障碍的常用量表。既往研究表明，失眠症患者的睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、日间功能活动均较正常人群下降，失眠症对患者的生理健康、心理状态及社会功能均有不良影响，即失眠症影响人们的生存质量[13-14]。本研究结果显示，治疗组PSQI总分及睡眠质量、睡眠障碍、日间功能障碍评分的改善程度均优于对照组(P<0.05)，说明柴胡加龙骨牡蛎汤在改善睡眠质量、恢复日间功能等方面优于艾司唑仑片。此外，柴胡加龙骨牡蛎汤还能缩短入睡时间，促进睡眠深度，延长睡眠持续时间，防止早醒、易醒，减少夜尿次数等，同时患者呼吸不畅、冷热疼痛等自觉症状均有改善，恶梦次数亦减少，综合疗效优于艾司唑仑片。现代药理研究显示，柴胡加龙骨牡蛎汤能通过调节下丘脑—垂体—肾上腺轴以及大脑单胺类神经递质的释放，对失眠症产生治疗作用[15]。本研究显示，柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠症的短期效果尚佳，远期疗效有待持续观察，尚需要多中心大样本的随机对照研究。

[1] 王维治.神经病学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2004：257.

[2] 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)[M].3版.济南：山东科学技术出版社，2001：118-119.

[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：19-20.

[4] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则：第1辑[M].北京，1993：186-187.

[5] 刘贤臣，唐茂芹，胡蕾，等.匹兹堡睡眠质量指数的信度和效度研究[J].中华精神科杂志，1996，29(2)：103-107.

[6] 程国良,钱彦方,李静,等.失眠机制研究进展[J].世界睡眠医学杂志,2016,3(3):174-179.

[7] 王文骁，杨玲.失眠症及其治疗新进展[J].中华现代临床医学杂志，2008，6(11)：981-983.

[8] 袁莲芳，陈果，贾宏阁，等.GABAA受体研究现状[J].现代临床医学，2014，40(2)：89-92.

[9] 刘冬梅.艾司唑仑片不良反应总结[J].世界最新医学信息文摘：电子版，2013，13(20)：208.

[10] 王晓媛.李浩从少阳论治失眠症经验[J].中医杂志，2012，53(13)：1150-1151.

[11] 张勇.柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗不寐肝郁化火证临床观察[J].北京中医药，2010，29(7)：527-528.

[12] 陈明.柴胡加龙骨牡蛎汤证解读及运用[J].中华中医药杂志，2015，30(10)：3420-3422.

[13] 潘集阳，赵耕原，张晋碚.原发性失眠症患者的焦虑抑郁状态研究[J].中华行为医学与脑科学杂志，2000，9(3)：178-179.

[14] 聂晓伟.失眠人群的个性特征、睡眠质量及中医证候学研究[D].北京：北京中医药大学，2010.

[15] 欧碧阳，李艳，杨志敏，等.柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠的机理[J].时珍国医国药，2010，21(8)：1887-1888.

(本文编辑：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.015

※ 项目来源：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划(编号：2011-03-057)

辛海(1972—)，男，副主任医师，硕士。从事中医内科临床、教学及科研工作。研究方向：失眠、头痛、肺癌、糖尿病及中医体质学。

R256.405.31

A

1002-2619(2017)03-0377-04

2016-10-09)

△ 通讯作者：首都医科大学附属北京中医医院教育处，北京 100010