养心氏片联合曲美他嗪治疗冠心病合并慢性心力衰竭对血管内皮功能的影响

李清

·论著·

养心氏片联合曲美他嗪治疗冠心病合并慢性心力衰竭对血管内皮功能的影响

李清

目的 观察养心氏片联合曲美他嗪治疗冠心病合并慢性心力衰竭(CHF)的疗效及其对血管内皮功能的影响。方法 选择住院治疗的冠心病合并CHF患者94例，按照抽签法将患者分为观察组和对照组，每组47例。对照组予以曲美他嗪治疗，观察组在对照组的基础上予以养心氏治疗。观察2组治疗后的疗效，治疗前后左心室射血分数(LVEF)，左心室收缩末期内径(LVESDD)，左心室舒张末期内径(LVEDD)，6 min步行距离(6-MWT)，血管舒张末期测定肱动脉直径基础值(D0)，充血后(D1)，线粒体偶联因子6(CF6)、一氧化氮(NO)和内皮素(ET)-1水平的变化。结果 观察组的总有效率优于对照组(P<0.05)。2组治疗前的LVEF、LBEDD、LVESD、6-MWT、D0、D1、CF6、NO和ET-1水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后LVEF、6-MWT、D1较治疗前明显升高(P<0.01)，而LBEDD、LVESD、CF6和ET-1水平出现明显降低(P<0.01)，观察组的降低或者升高水平更为明显(P<0.01)。2组的D0水平治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。结论 养心氏片能够明显提高冠心病合并CHF的疗效，其机制可能通过改善心功能和血管内皮功能有关。

养心氏片；冠心病；心力衰竭；内皮功能；疗效

冠心病是心脏内科的常见病多发病，其发病率有逐渐增加的趋势，最终发展为慢性心力衰竭(CHF)[1]。CHF引起的心肌结构和功能改变，导致心脏充盈和射血功能的障碍，引起机体代谢功能障碍的综合征。冠心病合并CHF常规的西医西药治疗虽然具有一定的疗效，但其疗效仍有待于进一步提高[2]。我国的中医中药辅助治疗冠心病合并CHF取得了较好的疗效，并且发现中药对血管内皮功能的稳定和保护具有重要作用[3]。本组研究采用养心氏片联合曲美他嗪治疗冠心病合并CHF取得了较好的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2015年12月在我院住院治疗的冠心病合并CHF患者94例，均符合冠心病和慢性CHF的诊断标准，心功能分级在Ⅱ级以上。按照抽签法将患者分为观察组和对照组，每组47例。观察组中，男25例，女22例；年龄45～80岁，平均年龄(61.35±8.67)岁；病程2～20年，平均病程(9.34±3.64)年；心功能分级：Ⅱ级20例，Ⅲ级18例和Ⅳ级9例。对照组中，男24例，女23例；年龄45～80岁，平均年龄(61.58±7.64)岁；病程2～20年，平均病程(9.52±2.94)年；心功能分级：Ⅱ级21例，Ⅲ级16例和Ⅳ级10例。排除其他原因(如风湿性心脏病，心肌炎，扩张性性疾病，心包炎)引起的慢性心力衰竭；心肝肾等重要脏器功能不全；妊娠，哺乳期女性；有精神疾病和依从性差患者；有恶性肿瘤的患者。2组的年龄、性别比、病程和心功能差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法:2组均予以限制盐分的摄入，注意休息，吸氧和控制可能的感染因素。观察组予以服曲美他嗪(北京万生药业有限责任公司)20 mg 口服，3次/d。并根据病情予以利尿，硝酸酯类药物，β受体阻滞剂，强心和他丁类药物等支持对症治疗。观察组在对照组的基础上予以养心氏片(上海医药集团青岛国风药业股份有限公司)口服，1.8 g/d，3次/d，4周为1个疗程。

1.2.2 超声检测心功能和内皮功能:用彩色超声多普勒测定心脏功能参数左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期内径(LVESDD)和左心室舒张末期内径(LVEDD)。用超声成像测定肱动脉，测定在血管舒张末期测定肱动脉直径，分别测量休息时(D0)和反应性充血后的直径(D1)。反应性充血试验：在受试者休息10 min后，测定基础值后，进行反应性充血试验，袖带置于靶动脉远端，充气使压力达到300 mm Hg，持续4 min，放气90 s内做第2次记录。反应性充血后血管直径的变化百分比(△△)=(D1-D0)/D0×100%。

1.2.3 血液标本的抽取和指标检测:患者入院时和一个疗程治疗后空腹取肘静脉血，将标本分别装与干燥试管中4 ml。干燥试管中的血液标本予以室温下静置1 h，以3 000 r/min的速度，离心5 min，离心半径9 cm，将血清保存在-70℃的冰箱中保存待检测。用放射免疫测定法对机体血清线粒体偶联因子6(CF6)、一氧化氮(NO)和内皮素(ET)-1水平进行测定，使用酶标仪检测450 nm的吸光度(OD值)，并绘制标准曲线，求出相应的浓度，严格按照试剂盒说明书操作，批内变异系数为3%，批间变异系数为3%。

1.3 观察指标 观察2组治疗后的疗效，治疗前后LVEF、LBEDD、LVESD、6 min步行距离(6-MWT)、D0、D1、CF6、NO和ET-1水平的变化。

1.4 疗效评定 临床症状和体征恢复正常，心功能改善2个级别或以上为显效；临床症状和体征有所改善，心功能改善1个级别为有效；症状和体征改善不明显，心功能改善不明显甚至恶化为无效。总有效率=(显效+有效)/总病例数 100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 观察组的总有效率为91.49%明显高于对照组的72.34%，2组比较差异有统计学意义(χ2=4.425，P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 n=47，例

注: 与观察组比较,*P<0.05

2.2 2组治疗前后心功能的变化 2组治疗前的LVEF，LBEDD，LVESD和6-MWT水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后LVEF和6-MWT较治疗前明显升高(P<0.01)，而LBEDD和LVESD水平出现明显降低(P<0.01)，观察组的降低或者升高水平更为明显(P<0.01)。见表2。

表2 2组治疗前后心功能的变化 ±s

注: 与治疗前比较，*P<0.01

2.3 2组治疗前后D0、D1和水平的变化 2组治疗前D0、D1和水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组的D1和水平均较治疗前明显升高(P<0.01)，而观察组升高水平更为明显(P<0.01)，2组的D0水平治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

组别D0(mm)治疗前治疗后D1(mm)治疗前治疗后ΔD(%)治疗前治疗后观察组3.46±0.463.47±0.393.67±0.594.26±0.38*4.65±1.869.34±2.34*对照组3.42±0.373.44±0.373.65±0.563.76±0.36*4.71±1.387.26±2.18*t值0.4650.3830.1696.5490.1784.459P值0.6430.7030.8670.0000.8590.000

注: 与治疗前比较，*P<0.01

2.4 2组治疗前后CF6、NO和ET-1水平的变化 2组治疗前CF6、NO和ET-1水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组的CF6和ET-1水平较治疗前明显降低(P<0.01)，NO水平较治疗前明显升高(P<0.01)，而观察组的降低或者升高水平更为明显(P<0.01)。见表4。

组别CF6(mg/L)治疗前治疗后NO(μmol/L)治疗前治疗后ET-1(ng/L)治疗前治疗后观察组0.68±0.150.35±0.09*75.36±8.4298.34±11.64*82.64±12.5452.97±5.46*对照组0.67±0.140.42±0.07*74.98±8.7685.64±10.37*83.76±11.7567.64±6.49*t值0.3344.2090.44711.858P值0.7390.0000.6560.000

注: 与治疗前比较，*P<0.01

3 讨论

冠心病合并CHF是由于冠状动脉粥样硬化狭窄或者堵塞引起心肌缺血缺氧，导致心肌氧供明显下降，心肌的能量代谢出现紊乱，心肌的顺应性下降，收缩力下降，最终导致CHF。冠心病合并CHF由于预后差，病死率高引起临床工作者的高度重视。曲美他嗪已经被推荐治疗冠心病合并CHF一线用药，通过抑制游离脂肪酸的代谢，促进糖代谢，从而增加心肌的能量供应，增加心肌细胞对缺氧的耐受能力，从而达到较好的治疗冠心病合并CHF的作用[4,5]。单纯的西药治疗效果较为局限，故学者们建议在按照心力衰竭治疗指南的基础上，联合中医中药辨证治疗可以取得较好的疗效[6]。

本组研究表明养心氏联合曲美他嗪治疗冠心病合并CHF的疗效明显优于单纯曲美他嗪治疗，并且发现养心氏治疗后能够明显降低LBEDD和LVESD，提高LVEF和6-MWT，说明养心氏能够明显提高心功能。同时发现养心氏治疗后明显提高D1和ΔD水平，说明养心氏能够明显提高机体反应性肱动脉充血的直径和反应性充血后直径变化的百分比，说明心脏的搏动更加强劲有力，对CHF的改善具有重要作用。养心氏之所以能够提高心脏的搏动，提高心肌收缩力，提高心脏功能，可能与养心氏的组方具有明显相关[7-9]：黄芪和人参补气行血，气行血行，现代药理学认为具有强心，增加心肌的携氧能力，扩张血管，增加冠脉的血液供应，抑制血小板的聚集作用；淫羊藿具有补肾壮阳，现代药理学认为具有增加冠状动脉的血液流量，降低外周血管阻力，减轻心脏的后负荷，增加心脏的输出量；葛根解肌生津，通经脉，现代药理学认为葛根的总黄酮和葛根素具有明显扩张冠状血管，对痉挛的冠状动脉具有解痉作用，改善心肌的有氧代谢，提高心肌的心电活动；丹参具有活血化瘀，主要用于血瘀性胸闷，现代药理学认为具有增加冠状动脉血液流量，促进侧支循环的形成，改善心肌的血液循环，具有降低血液的黏度，降低冠心病合并CHF发病次数；当归具有补气养血，具有提高心肌缺血的耐受性，增加心肌的血液供应；延胡索行气止痛，主要改善心肌细胞的自律性，增加心脏兴奋，增加冠状动脉的血液流量。灵芝含有灵芝多糖，具有明显强心，降低心率，改善心脏冠脉的灌流。全方具有标本兼治，相辅相成，具有明显扩张冠状动脉血管，降低心肌的氧消耗，改善心肌的缺血缺氧，抑制血小板聚集，降低血液黏度，降脂，降糖和防止血栓形成的作用。

CF6为线粒体ATP合成酶的一个亚单位，广泛存在各种细胞的线粒体中，在心肌中含量最高，对血管具有很强的收缩效应，是体内惟一的内源性前列环素2合成的抑制因子[10]。近年来研究表明CF6可以通过减少血小板和内皮黏附分子的抑制，增加二甲基精氨酸水平，从而达到抑制NO合成酶的活动[11]。现有研究表明CF6水平与血管内皮细胞受到的剪切力呈正相关，组织缺血缺氧，内皮细胞损伤和凋亡引起组织释放CF6入血[12]。本组研究表明养心氏能够明显降低机体的CF6水平，可能与养心氏能够明显增加冠状动脉血液供应，降低心肌缺血缺氧，减少血管内皮细胞损伤，从而降低释放入血的CF6水平。ET-1和NO是冠心病发展为CHF的使动因素，ET-1和NO均有血管内皮细胞分泌，对心血管系统的调节具有重要作用，正常情况下两者处于平衡状态，当冠心病合并CHF时出现平衡破坏，导致机体的ET-1过度释放，同时冠状动脉内皮细胞的ET-1受体数量成倍增加，导致冠状动脉的持续收缩，加重血管内皮的损伤，引起动脉粥样硬化的发生[13]。并有研究表明机体的ET-1水平冠心病合并CHF的严重程度呈正相关，并且与临床预后具有明显的相关性[14]。NO为内皮依赖的血管舒张因子，机体的NO水平降低是血管内皮细胞损伤的重要标志之一[15]。有研究表明，冠心病合并CHF机体的NO水平出现明显降低，而机体的ET-1出现明显升高，可能与两者平衡破坏具有明显的相关性，并且其疾病的严重程度与ET-1升高和NO降低水平呈明显相关性[16]。本组研究表明养心氏治疗冠心病合并CHF后能够明显提高机体的NO水平，降低机体的ET-1水平，可能与养心氏组方具有扩张冠状动脉的血液供应，增加心肌的血液供应，提高心肌对缺氧的耐受性，从而缓解各种炎性因子对血管内皮细胞的损伤，从而降低机体ET-1水平和提高NO水平，从而纠正机体的ET-1和NO平衡，达到治疗的目的。

总之，养心氏能够明显提高冠心病合并CHF的疗效，其机制可能通过改善心功能和血管内皮功能有关。

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