核心肌力训练对中风患者平衡功能及运动功能的疗效比较

马明祥 王梅英 孙金普 刘聪聪 林盼 苏倩倩

·论著·

核心肌力训练对中风患者平衡功能及运动功能的疗效比较

马明祥 王梅英 孙金普 刘聪聪 林盼 苏倩倩

目的 探讨以核心肌力训练为主的综合康复训练对脑中风患者平衡功能恢复的影响水平。方法 将中风偏瘫患者共368例，随机分为对照组和观察组，每组184例。对照组，采用以Bobath技术疗法为治疗原则的常规肌力训练和平衡训练。观察组在采用Bobath技术训练的同时采用“以核心肌力训练为主”的综合康复训练。治疗前后均采用Berg 平衡量表及Fugl-Meyer运动功能评价法、Barthel指数(ADL评分)和Holden步行功能分级对2组患者平衡能力及运动功能恢复情况进行有效评定。结果 2组治疗前Berg指数、Fugl-Meyer指数评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗后Berg指数和Fugl-Meyer指数评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗前ADL各项评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组大便、小便、用厕、转移、步行、穿衣、上楼梯、洗澡评分和总分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组治疗后修饰、吃饭、洗澡评分略高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗前Holden步行功能分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组治疗后Holden步行功能分级均较治疗前有显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组治疗后Holden步行功能分级优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 以核心肌力训练为主综合康复治疗对脑中风患者平衡功能障碍有明显改善和促进作用。

核心肌力训练；中风；针灸治疗；综合康复训练；平衡功能

脑卒中是目前我国引起死亡的主要疾病之一，正因为脑卒中具有高患病率、高致残率、高病死率和高复发率的“四高”特点,所以在存活的患者当中有70%～80%的患者因为一侧或两侧的偏瘫不能达到生活自理水平[1]。偏瘫指的是单侧身体的上下肢运动功能失去了中枢系统的调控而致使病变侧肢体各个肌肉群运动功能、肌张力异常而产生相应的各种功能障碍。现代康复理论研究证实,脑卒中后中枢神经在结构上或功能上具有功能重建或可塑性,在条件适宜时部分神经元可以再生[2]。脑中风发生以后，大部分患者的首要康复目标是恢复步行能力，所以如何有效的尽快使平衡功能和运动功能恢复直接决定着患者的步行能力恢复程度以及出院后的生活质量提高,并且良好的平衡功能是人们能够完成各项日常生活、动作的基本保证[3]。有研究表明，核心稳定性训练能够提高人体在非稳定状态下的控制能力，增强平衡能力和增强运动功能，提高运动功能成绩，预防运动损伤[4]。我院康复医学科采用以核心肌力训练为主的综合康复训练有效的改善了中风偏瘫患者的平衡功能、运动功能及日常生活能力，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年2月至2014年7月我院康复医学科及神经内科住院部收治的中风偏瘫患者 368例，其中脑出血患者 169例，脑梗死患者199例。根据就诊的时间顺序随机分为对照组和观察组，每组184例。对照组中，男98例，女86例;年龄35～75岁，平均年龄(53.3±5.1)岁。观察组中，男105例，女79例;年龄39～71 岁，平均年龄(51.6±4.8)岁。2组患者的性别比、年龄等差异无统计学意义(P>0．05)。并且所有进行康复治疗的患者均签署了康复治疗知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合全国第四届脑血管病学术会议最新修订的《各类脑血管病的诊断要点》[5](1996年)诊断标准的脑血管病患者，所有患者都经过颅脑CT或MRI扫描证实；②年龄30～75岁，无其心脏等其他严重疾病及并发症以免影响治疗效果；③病程均选取发病2个月内，各项生命体征均平稳，意识清醒，能积极配合康复训练，能耐受每天上下午各1h的康复治疗时间。

1.2.2 排除标准：①既往有脑卒中、脑肿瘤、脑外伤及其他疾病引起的超过3个月的中风偏瘫后遗症；②患者既往有其他慢性疾病史，如心、肝、肾等脏器功能减退或衰竭而不能耐受一定的训练强度；③治疗期间又出现新的脑梗死或脑出血；④存在严重认知障碍而不能与治疗师进行有效的沟通和训练。

1.3 训练方法 2组均按常规脑血管病药物治疗,脑出血患者主要给予脱水、降颅压、止血、营养脑神经及一般对症支持治疗,脑梗死患者予以抑制血小板聚集、降低血黏度、清楚自由基保护脑组织、改善脑细胞代谢及一般对症支持治疗。2组均配合康复治疗的早期介入，一般患者生命体征平稳后2d就开始康复治疗，可适当根据患者身体状况和耐受程度选择不同的治疗处方。其中包括早期的良肢位摆放，床头上下肢肢体主被动器械训练；恢复期的肢体主动抗阻训练、常规偏瘫肢体综合训练、翻身训练、搭桥训练以及床上日常生活能力训练等。根据发病的不同阶段2组均应用针刺、电针、中频电疗、气压治疗等常规康复治疗。观察组在进行常规康复训练的同时给予核心肌群肌力训练。早期康复均在床边进行，循序渐进，家属在其余时间帮助训练。训练期间避免患者过度疲劳，用力过大或时间过长等，不能耐受训练时可暂停训练。2组患者均治疗2次/d，45min/次，每周治疗6d休息1d，持续治疗4周为1个疗程。

1.3.1 常规康复训练：①早期：上下肢的平躺、患侧侧身、健侧侧身良肢位的摆放和关节的被动活动训练，前臂抑制痉挛控制模式和维持各关节活动度训练等。即翻身、起坐训练；单桥、双桥训练；坐位平衡训练等。②中期：主要进行下肢的髋关节主动屈伸训练、膝关节主动屈伸训练、踝关节主被动背屈训练、翻身坐起训练、坐位平衡训练、从坐位到站立位训练及站立位的平衡协调训练等。③末期：患侧负重训练、站立架单腿负重训练，平地步行训练，上下楼梯训练，作业训练等以提高患者日常生活能力，改善精细动作为主。

1.3.2 中频电疗：采用北京益康来有限公司生产的YKL-C型中频治疗仪，根据患者不同时期需恢复的主要问题运用神经肌肉刺激疗法来刺激患者局部肌肉，提高肌力，如早期刺激股四头肌和三角肌来提高髋关节屈曲运动功能和提高肩关节周围肌群肌力，根据肌力恢复情况，可逐渐加用刺激股三头肌及股四头肌提高膝关节控制能力，刺激胫前肌提高踝关节背曲能力，刺激肱二头肌、肱三头肌提高肘关节屈伸能力，刺激腕背曲肌、腕伸肌提高腕关节运动功能。每次选2个部位，正极置于相应肌肉肌腹，腹肌置于近心端肌腱，每次治疗20min，1次/d，每周治疗6d休息1d，4周为1个疗程。

1.3.3 针灸治疗：以上患者均采用天津中医药大学石学敏教授的醒脑开窍法针刺法，主穴取内关(双)、人中、三阴交(双)，人中用雀啄以眼球湿润为度，极泉、尺泽、委中以肢体有触电感为度，尽量使肢体抽搐2～3次。配穴取：上星、百会、四神聪、风池(双)、完骨(双)、天柱(双)。肢体配肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、血海、足三里、阳陵泉、解溪、太冲，平补平泻。1次/d，留针30min，每周治疗6d休息1d，4周为1个疗程。

1.3.4 核心肌力训练：在发病的每个期间采用控制相应的关键点以达到肌群核心稳定性的作用。①早期在床上训练时主要以提高腹部的核心肌肉的力量，增强腹内压为主。治疗方法：患者将双手放于头上方根据自己身体的实际承受能力做仰卧起坐的动作，治疗量以不感到过度疲乏为度。②在做翻身训练时主要控制患者的髋关节和肩关节的用力方向，先翻髋关节再翻肩关节，逐渐由辅助的被动训练到主动的抗阻训练，以提高髂腰肌、腰大肌、大、小菱形肌等患侧背部、腰部、侧腹部核心肌群肌肉的紧张度及力量。③腰、背、腹部的力量提高到一定程度后，可以再适时的进行主动旋转翻身的侧身训练，这样可以同时加强患者双侧腰腹部的肌肉力量，提高整个腰部的动态平衡稳定性，改善腰背部的核心肌群肌肉的运动控制能力。④俯卧位时进行挺背训练、患侧侧方搭桥训练，以着重的提高患者背、后腰和侧腰部核心肌群的力量，治疗时可尽量使患者抬头挺胸，也可以由治疗师辅助患侧肩关节进行双肘位的支撑训练。⑤坐位平衡训练时治疗师双手握住患者双手并引导着患者主动的进行躯干前屈、后伸、左右旋转的活动训练，在前曲的过程中，嘱患者着重控制两侧腹部肌肉进行有意识的不断收缩，可尽量让双侧腹部肌肉同时收缩；进行躯干后伸活动时，着重让患者有意识的进行背部肌肉的收缩功能锻炼。⑥立位平衡训练利用患侧重心的转移训练和患侧单腿负重训练用以逐步提高患侧髂腰肌、臀大肌、臀中肌等髋关节周围核心肌群肌力的提升，以提高患者的立位平衡功能，为下一步步行能力的训练打下一个比较良好的基础。观察组患者均治疗2次/d，15min/次，每周治疗6d休息1d，持续治疗4周。

1.4 观察指标 2组患者均在治疗前及治疗4周后进行疗效评定

1.4.2 简化Fugl-Meyer运动量表：评价患者的下肢运动功能(下肢运动总分34分)，得分越高表示功能越好。

1.4.3Barthel指数：评价患者的日常生活活动能力(总分100分)。①大便:0=失禁,5=偶尔失禁,10=能控制；②小便:0=失禁,5=偶尔失禁,10=能控制；③修饰:0=需要帮助,10=能控制；④用厕:0=依赖别人,10=自理；⑤吃饭:0=依赖别人,10=完全自理；⑥转移:0=完全依赖别人不能做坐,5=需要大量帮助,10=需要少量帮助,15=自理；⑦步行:0=不能动,5=轮椅独立,10=需一人帮助,15=独立步行；⑧穿衣:0=依赖,5=需要一半帮助,10=自理；⑨上楼梯:0=不能,5=需要帮助,10=自理；⑩洗澡:0=依赖,5=自理。

1.4.4 步行功能评定：采用Holden步行功能分级对2组患者治疗前后进行评价，分为0～Ⅴ级，级别越高，步行能力越强。

2 结果

2.1 2组治疗前后Berg指数和Fugl-Meyer指数比较 2组治疗前Berg指数、Fugl-Meyer指数评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗后Berg指数和Fugl-Meyer指数评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别Berg指数治疗前治疗后Fugl-Meyer指数治疗前治疗后观察组(n=105)14.5±8.647.7±5.8*6.4±5.128.6±4.3*对照组(n=98)18.6±7.439.2±6.5*#8.2±4.522.1±5.9*#

注: 与治疗前比较，*P<0.05；与观察组比较，#P<0.05

2.2 2组治疗前后Barthel指数评分比较 2组治疗前ADL各项评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组大便、小便、用厕、转移、步行、穿衣、上楼梯、洗澡评分和总分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组治疗后修饰、吃饭、洗澡评分略高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后ADL评分比较 分,±s

注: 与治疗前比较，*P<0.05;与观察组比较，#P<0.025

2.3 2组治疗前后Holden步行功能分级比较 2组治疗前Holden步行功能分级比较差异无统计学意义(u=0.3527，P>0.05)，2组治疗后Holden步行功能分级均较治疗前有显著改善，差异有统计学意义(u值分别为8.1517和4.0502，P<0.05)，观察组治疗后Holden步行功能分级优于对照组，差异有统计学意义(u=4.5114，P<0.05)。见表3。

3 讨论

脑卒中患者急性期在中枢神经元运动功能损伤以后，神经系统的结构和功能仍然具有一定的代偿和恢复能力，这是进行康复训练后运动功能恢复的理论基础[6]。而且在病损以后超过90%的神经功能损伤引起的各种功能障碍的恢复出现在脑卒中后3个月内[7]，所以说在脑卒中患者病情稳定后康复训练应尽早开始进行。

表3 2组治疗前后Holden步行功能分级比较 例

一般来讲，脊柱和骨盆周围的所有肌肉统称为“核心肌群”，是由腹直肌、腹横肌、腹外斜肌等腹部肌群、多裂肌、背阔肌、大菱形肌等背部肌群、腰大肌、髂腰肌、骶脊肌等腰部肌群，以及横膈肌、骨盆底肌及下肢的部分肌肉群构成的一个整体。肌群“核心稳定性”是指人在运动中脊柱和骨盆等身体躯干周围肌群处于一个良好控制状态下的稳定姿态。中风偏瘫患者的平衡功能在疾病的不同时期发生发展过程中经常会受到相应程度的损害。核心稳定性的增强有利于对躯体重心的控制，从而为平衡能力及运动功能的恢复起到关键性的作用[8]。针对脑梗死急性期的有功能障碍患者，因为已经出现了中枢运动神经元不可逆损伤的现象，所以对此单一选择药物治疗的方法对患者的相关功能恢复难以获得显著的效果[9]。只有通过配合科学有效的康复训练等治疗方法对中风偏瘫患者的各种功能活动不断的进行多次的运动再学习和反复的运动再训练才能做到最大程度的恢复，而且必须要在患者主观参与的前提下来完成。运动再学习疗法的核心是依据中枢神经系统的可塑性，认为其损伤后运动功能的恢复训练过程，是人体的一种运动再学习或再训练过程[10]，运动再学习疗法主要以中枢神经损伤以后为了实现运动功能的重建，不断的进行强化练习，把神经发育疗法关于运动再学习的训练内容更加具体化[11]。随着患者自身能力再学习、再认识的不断提高，可促使患者能充分感觉到各种动作和各种活动中不同方式的运动感觉和对运动能力的控制，以此来不断提高偏瘫侧的运动控制能力和各个肌群间的协调运动能力，有效的促进肢体功能恢复。在中风偏瘫患者的康复治疗过程中，躯干平衡控制的恢复是平衡功能、运动功能及日常生活能力恢复的基础，核心肌群稳定性训练方法有别于以前的对躯干肌训练的方法，它主要是更强调对运动控制的提高，较常规训练方法能更大程度的改善患者的控制能力，在治疗过程中指导患者按照正常的运动方式去学习，不断强调环境的重要性，在训练中通过患者的各种感官感受，以及治疗师的手法指导，使患者很清晰了解自己动作的正确与否，能激发患者的运动再学习能力和训练的动力，促使患者来重新掌握有效的运动控制能力[12]。此外通过肌肉力量训练，能够有效促进患者的肢体功能恢复，将自身残余功能有效恢复，最终防止出现疾病后遗症的现象[13]。针灸治疗的作用基本总结为活血化瘀、疏通经络、调和气血等中医特有的概念，而它对脑卒中患者的各种功能如何改善缺乏系统的科学性全面认识，因此在治疗过程中一直作为辅助治疗措施用于恢复期，但现代医学认为针灸治疗以醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络为基本中医治则，可以有效的使增强的肌张力降低，减弱的肌力可以有效提高[14]，同时针灸还可以改善头部及肢体的血液循环，具有扩张脑部血管、调节人体生化代谢等功能，可使痉挛状态自然解除，肌力提升，从而对患者运动功能的改善更加明显。中风后的肌肉痉挛，是上运动神经元损伤以后，下运动神经元兴奋性过高造成的，与神经系统有着密不可分的联系，通过电刺激兴奋周围神经可将刺激反馈到中枢，促进了中枢系统与周围神经的联系，使紧张的肌张力得以降低。所以只有通过常规药物治疗、同时配合西医的康复训练，配合针刺疗法，可明显改善患者症状，使肢体功能更快恢复，同时降低了患肢痉挛强直等并发症的发生率，明显改善了患者的生活质量[15]。本研究发现，观察组治疗后Berg指数和Fugl-Meyer指数评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后观察组大便、小便、用厕、转移、步行、穿衣、上楼梯、洗澡评分和总分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组治疗后修饰、吃饭、洗澡评分略高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后Holden步行功能分级均较治疗前有显著改善，差异有统计学意义(u值分别为8.1517和4.0502，P<0.05)，观察组治疗后Holden步行功能分级优于对照组，差异有统计学意义(u=4.5114，P<0.05)。说明“以核心肌力训练为主综合康复治疗对脑中风患者平衡功能障碍有明显改善和促进作用。

综上所述，在康复过程中，对患者的平衡功能进行有效、合理的评价可有助于制定适宜的康复训练方案,对患者的预后估计具有重大意义。分阶段核心肌群的合理有效训练有助于提高核心肌群的稳定性，从而促进中风偏瘫患者平衡功能及运动功能尽快恢复和提高。但由于康复是一个循序渐进、持续、全面的过程,应该把康复治疗延伸到患者的日常生活活动中,这样更有利于提高患者的整体生活质量。以核心肌群训为导向的综合康复治疗中风偏瘫应该在临床康复治疗过程中得到重视，并值得临床推广和应用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.020

054800 河北省清河县中心医院康复医学科

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1002-7386(2017)08-1192-05

2016-10-30)