乙肝抗纤汤联合恩替卡韦治疗乙肝肝硬化的疗效及对炎性因子的影响

朱彤 王兵

·论著·

乙肝抗纤汤联合恩替卡韦治疗乙肝肝硬化的疗效及对炎性因子的影响

朱彤 王兵

目的 观察乙肝抗纤汤联合恩替卡韦治疗乙肝肝硬化的疗效及其对炎性因子的影响。方法 选择2012年1～12月就诊的乙肝后肝硬化代偿期患者94例，随机将患者分为观察组和对照组，每组47例，对照组予以恩替卡韦治疗，而观察组在对照组基础上予以乙肝抗纤汤。观察2组疗效，2组治疗前后门静脉内径，脾脏厚度，Stiffness值，乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA)，血小板源性生长因子-BB(PDGF-BB)，基质金属蛋白酶1(MMP1)，基质金属蛋白酶组织抑制剂1(TIMP1)，TIMP1/MMP1，白介素(IL)-6，IL-8，干扰素(INF)-γ和IL-10水平变化。结果 观察组总有效率为87.23%，明显高于对照组的68.09%，2组比较差异有统计学意义(χ2=3.924，P<0.05)。2组治疗前门静脉内径、脾脏厚度、Stiffness值、HBV-DNA、PDGF-BB、MMP1、TIMP1、TIMP1/MMP1、IL-6、IL-8、INF-γ和IL-10水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组门静脉内径、脾脏厚度、Stiffness值、HBV-DNA、PDGF-BB、TIMP1、TIMP1/MMP1、IL-6和IL-8均较治疗前明显降低(P<0.01)，MMP1、INF-γ和IL-10水平较治疗前明显升高(P<0.01)，观察组门静脉内径、脾脏厚度、Stiffness值、PDGF-BB、MMP1、TIMP1、TIMP1/MMP1、IL-6、IL-8、INF-γ和IL-10降低或者升高更为明显(P<0.01)，而HBV-DNA水平差异无统计学意义(P>0.05)。结论 乙肝抗纤汤联合恩替卡韦治疗乙肝肝硬化的疗效显著，可能与乙肝抗纤汤具有改善肝细胞损伤，缓解肝纤维化，纠正机体炎性因子紊乱有关。

乙型肝炎；肝硬化；肝纤维化；乙肝抗纤汤；恩替卡韦

慢性肝病的发病率逐年递增，其中25%～30%的慢性乙肝的患者最终发展为肝硬化。肝硬化患者是一种慢性进行性肝病，病理组织表现为肝细胞的坏死、再生，结缔组织增生和纤维隔形成，形成肝硬化和肝纤维化[1]。肝硬化和肝纤维化的形成机制中最为密切的与机体内细胞因子的紊乱具有明显的相关性，并在动物实验和临床采用细胞因子的调节剂治疗肝纤维化取得了一定疗效[2]。早期肝硬化和肝纤维化治疗可以逆转，乙肝抗纤汤治疗乙肝肝硬化疗效显著，乙肝抗纤汤是否能够缓解机体白介素(IL)-6、IL-8、IL-10和干扰素(INF)等炎性因子的紊乱国内外未见报道，本组采用乙肝抗纤汤联合恩替卡韦治疗乙肝肝硬化取得了较好的疗效，并观察其对机体炎性指标的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2015年12月在上海市奉贤区中心医院就诊的乙肝后肝硬化代偿期患者94例，按照随机数字法将患者分为观察组和对照组，每组47例。其中观察组男24例，女23例；年龄18～60岁，平均年龄(45.69±8.67)岁；病程2～15年，平均病程(5.64±1.29)年。Child-Pugh分级：A级12例和B级35例。对照组男26例，女21例；年龄18～60岁，平均年龄(46.18±7.64)岁，病程2～15年，平均病程(5.73±1.48)年。Child-Pugh分级：A级11例和B级36例。所有患者均初诊为乙肝肝硬化的诊断标准；乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA)>1 Log 10 copies/ml；肝功能异常，肝纤维化指标至少出现2项异常；患者均知情同意，均经医院伦理委员会通过。排除标准：其他肝炎或者其他原因引起的肝硬化；肝癌患者；肝硬化失代偿期；本研究药物过敏者；心、肺、肾等重要脏器功能不全；孕妇和哺乳期患者。2组年龄、性别比、病程等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法:2组患者均予以监测电解质，保肝退黄，营养支持对症治疗，同时予以恩替卡韦0.5 mg，口服，1次/d，连用12周为1个疗程。观察组在对照组基础上予以乙肝抗纤汤。乙肝抗纤汤：黄芪、鳖甲、太子参各30 g，丹参20 g，菟丝子、蜈蚣、茯苓、白术、川芎各15 g，汉防已、当归各12 g，炮山甲10 g，柴胡9 g，甘草6 g。对于有黄疸者加用绵茵陈，田基黄各20 g；对于纳差患者加用山楂20 g；疲倦者加用西洋参10 g；胁痛加用郁金、元胡15 g。水煎，150 ml，2次/d，3个月为1个疗程。

1.2.2 疗效评价:疗程结束进行疗效评价，患者临床症状消失，肝功能恢复正常，血清质酸(HA)下降超过70%，层粘蛋白(LN)或Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)下降超过50%，肝纤维化积分下降3～4分为显效；患者的自觉症状消退，肝功能基本恢复正常，血清HA下降超过50%，LN和Ⅳ-C超过30%，肝纤维化积分下降1～2分为有效；患者自觉症状，肝功能和生化指标均未出现明显改善为无效。总有效率=(有效+显效)/总病例数×100%。

1.2.3 Stiffness值测定:治疗前后分别采用法国ECHOSENS公司生产的FibroScan 仪器进行肝硬度的检测，严格按照FibroScan手册进行操作，取患者仰卧位，在右侧腋前线和腋中线的第7、8、9肋间，进行连续性检测10次，取中位数为最终结果。

1.2.4 血液标本的抽取及检测:患者入院时和手术2周后空腹取肘静脉血，将标本分别装与干燥试管中4 ml。干燥试管中的血液标本予以室温下静置1 h，以3 000 r/min的速度，离心5 min，离心半径9 cm，将血清保存在-70℃的冰箱中保存待检测。血小板源性生长因子-BB(PDGF-BB)，基质金属蛋白酶1(MMP1)、基质金属蛋白酶的组织抑制剂1(TIMP1)、IL-6、IL-8、INF-γ和IL-10应用美国Beckman Coulter公司的Access 2 全自动免疫分析仪及配套的试剂，采用固相化学发光免疫分析法测定，批内和批间CV<1%。

1.2.5 观察指标:观察2组疗效，2组治疗前后门静脉内径、脾脏厚度、Stiffness值、HBV-DNA、PDGF-BB、MMP1、TIMP1、TIMP1/MMP1、IL-6、IL-8、INF-γ和IL-10水平的变化。

2 结果

2.1 2组疗效比较 观察组总有效率为87.23%，明显高于对照组的68.09%，2组比较差异有统计学意义(χ2=3.924，P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 n=47，例

注: 与观察组比较，*P<0.05

2.2 2组治疗前后门静脉内径、脾脏厚度、Stiffness值和HBV-DNA水平变化 2组治疗前门静脉内径、脾脏厚度、Stiffness值和HBV-DNA水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组上述指标均较治疗前明显降低(P<0.01)，而观察组门静脉内径、脾脏厚度和Stiffness值降低水平更为明显(P<0.01)，而2组HBV-DNA水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别门静脉内径(cm)治疗前治疗后脾脏厚度(cm)治疗前治疗后Stiffness值(kPa)治疗前治疗后HBV-DNA(Log10copies/ml)治疗前治疗后观察组1.42±0.461.03±0.34*4.76±0.563.61±0.57*22.64±3.678.64±5.17*6.15±1.653.05±1.19*对照组1.45±0.481.24±0.27*4.71±0.523.95±0.49*23.17±4.1811.35±4.19*6.11±1.343.13±1.27*t值0.3093.3160.4493.1010.6532.7920.1290.315P值0.7580.0010.6550.0030.5150.0060.8980.753

注: 与治疗前比较，*P<0.01

2.3 2组治疗前后PDGF-BB、MMP1、TIMP1和TIMP1/MMP1水平变化 2组治疗前PDGF-BB、MMP1、TIMP1和TIMP1/MMP1水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组PDGF-BB、TIMP1和TIMP1/MMP1水平较治疗前均明显降低(P<0.01)；而MMP1水平较治疗前均明显升高(P<0.01)；而观察组的4个指标降低或者升高水平较对照组更为明显(P<0.01)。见表3。

组别PDGF-BB(ng/L)治疗前治疗后MMP1(μg/L)治疗前治疗后TIMP1(μg/L)治疗前治疗后TIMP1/MMP1治疗前治疗后观察组155.64±14.17118.16±10.64*9.16±2.1412.64±2.72*176.24±34.64129.64±24.68*19.16±1.6510.25±0.98*对照组154.97±12.64124.67±12.38*9.21±1.6811.16±1.95*174.68±32.19142.37±21.85*18.96±1.5712.34±1.06*t值0.2422.7340.1263.0320.2262.6470.6029.925P值0.8090.0080.9000.0030.8220.0090.5490.000

注: 与治疗前比较，*P<0.01

2.4 2组治疗前后IL-6、IL-8、INF-γ和IL-10水平变化 2组IL-6、IL-8、INF-γ和IL-10水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组IL-6和IL-8水平较治疗前明显降低(P<0.01)，而INF-γ和IL-10水平较治疗前明显升高(P<0.01)，而观察组降低或者升高更为明显(P<0.01)。见表4。

组别IL-6(ng/L)治疗前治疗后IL-8(μg/L)治疗前治疗后INF-γ(μg/L)治疗前治疗后IL-10(μg/L)治疗前治疗后观察组146.21±19.3475.61±18.67*0.68±0.090.25±0.04*12.64±4.6732.54±6.79*23.64±8.6742.64±9.58*对照组143.49±21.4887.85±21.44*0.66±0.110.32±0.05*12.87±4.1824.60±5.94*24.18±7.6935.85±8.46*t值0.6452.9520.9657.4950.2526.0340.3193.642P值0.5200.0040.3370.0000.8020.0000.7500.000

注: 与治疗前比较，*P<0.01

3 讨论

乙肝后肝纤维化是慢性肝病向肝硬化转变构成的共同病理过程，随着疾病的进一步发展，机体会出现门脉高压症，肝硬化，肝衰竭，严重影响患者的生活质量和生命健康。病理生理特点主要表现汇管区大量的胶原蛋白沉积和纤维膈膜形成，肝细胞变性。坏死和结节状再生。临床研究表明早期肝纤维化若得到科学有效的干预，肝纤维化的病程能够被有效控制，甚至达到痊愈疗效，故如何早期干预肝硬化具有重要的临床价值[3,4]。乙肝后肝硬化和肝纤维化的发病机制较为复杂，涉及到肝脏星形细胞和多种细胞因子参与，与HBV感染后，病毒在体内大量连续的复制，刺激肝脏组织的胶原纤维大量生成，并且抑制机体的胶原降解，最终导致肝脏纤维化的产生。目前，按照2015版慢性乙肝防治指南，一旦存在肝硬化客观依据时，均需积极抗病毒治疗，但单纯应用抗病毒药物对肝硬化的远期疗效往往不尽如人意，而联合中医中药治疗可取得较好的疗效[5,6]。本组研究采用乙肝抗纤汤联合恩替卡韦治疗乙肝肝硬化的疗效明显优于单纯西药治疗，并发现乙肝抗纤汤能够明显改善门静脉内径，脾脏厚度和Stiffness值，说明乙肝抗纤汤具有降低门静脉压力，由于Stiffness值主要反映肝组织坏死严重程度和纤维化严重程度的重要指标，本组研究进一步说明乙肝抗纤汤具有明显缓解肝细胞坏死和纤维化的过程。其作用机制可能与该方的组成有关[7-9]：方中有太子参、茯苓、白术和甘草为四君子汤，具有益气健脾，提高机体免疫力的功效，黄芪、丹参、鳖甲具有活血化瘀，散瘀通络，提高免疫功能的效果；菟丝子具有补肝肾等功效，蜈蚣具有解毒散结等作用，整个方子具有清热解毒，活血通络，益气除湿等作用，现代药理学证实乙肝抗纤汤具有保肝护肝，抑制肝脏纤维化的作用。

PDGF-BB是人体肝星形细胞作用最强的有丝分裂原，可以激活肝星形细胞的增殖、分化和迁移，分泌大量的细胞外基质，使其产生增多，降解不足，导致肝脏纤维化的形成，是肝炎后肝硬化早期肝纤维化程度的重要指标[10]。本组研究表明乙肝抗纤汤具有明显降低机体的PDGF-BB水平的作用，说明乙肝抗纤汤可能通过降低机体的PDGF-BB水平，从而达到对机体抗纤维化作用。MMPl是机体中反映促进胶原降解作用的重要指标，而TIMPl是抑制胶原酶降解活性的重要指标，两者在机体中存在某种平衡，当机体出现肝硬化时，这种平衡被打破，导致纤维化形成[11]。本组研究表明乙肝抗纤汤具有明显TIMP1和TIMP1/MMP1水平，提高MMP1水平，说明乙肝抗纤汤同时具有提高胶原酶活性，同时具有解除胶原酶降解活性抑制作用，从而达到改善机体肝硬化和肝纤维化的作用。

肝纤维化的发生发展是一个多因素参与的复杂的动态过程，多种细胞因子在肝纤维化发生发展的过程中具有十分重要的调控作用。细胞因子与其受体结合后，导致转录因子的启动和信号通路被激活。根据细胞因子对肝硬化的作用不同分为两类：一类是促肝纤维化的细胞因子，主要有肿瘤坏死因子-α、IL-1、IL-8和血小板衍生因子等；另一类为抗纤维化的细胞因子，主要有IL-10和INF-γ等组成[12]。肝硬化后出现上述细胞因子的紊乱，是导致肝细胞纤维化的重要原因。本组研究表明乙肝抗纤汤具有明显降低机体的IL-6和IL-8水平，而升高机体的INF-γ和IL-10水平具有明显改善肝硬化患者机体的细胞因子紊乱的作用。INF-γ是目前研究较多的抗纤维化的细胞因子，具有抑制成纤维细胞胶原蛋白的合成的作用[13]。IL-10是抑制纤维化的细胞因子，具有促进胶原酶的合成，抑制胶原的表达，延缓肝纤维化的进程[14]。IL-8和IL-6作为肝细胞的刺激因子，可以诱导肝细胞的急性期反应，促进机体的α-巨球蛋白的表达，抑制胶原酶的活性，促进肝纤维化的形成。本组研究进一步说明乙肝抗纤汤改善肝纤维化可能与纠正患者机体的细胞因子紊乱，降低IL-8和IL-6水平，提高机体的IL-10和INF-γ水平有关。

总之，乙肝抗纤汤联合恩替卡韦治疗乙肝肝硬化的疗效显著，可能与乙肝抗纤汤具有改善肝细胞损伤，缓解肝纤维化，纠正机体的炎性因子紊乱有关。

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14LiuY,YuMC,ZhangAQ,etal.Interleukin-10genepromoterpolymorphismandriskoflivercirrhosis.GenetMolRes,2015,14:1229-1234.

Therapeutic effects of hepatitis B anti-fibrosis decoction combined with entecavir on liver cirrhosis due to hepatitis B and their influence on inflammatory factors

ZHUTong*,WANGBing.

*DepartmentofInfectiousDiseases,CentralHospitalofFengxianDistrict/SouthCampusofShanghaiSixthPeople’sHospital,Shanghai201499,China

Objective To observe the therapeutic effects of hepatitis B anti-fibrosis decoction combined with entecavir on liver cirrhosis due to hepatitis B and their influence on inflammatory factors.Methods Ninety-four patients with liver cirrhosis due to hepatitis B at compensation period who were treated in our hospital from January 2012 to December 2015 were randomly divided into observation group and control group,with 47 patients in each group. The patients in control group were treated by entecavir, however, the patients in observation group,on the basis of control group,were treated by hepatitis B anti-fibrosis decoction.The therapeutic effects, the changes of portal vein diameter, thickness of spleen, Stiffness value, hepatitis B virus DNA (HBV-DNA), platelet-derived growth factor-BB (PDGF-BB), matrix metalloproteinase 1 (MMP1), tissue inhibitor of matrix metalloproteinase 1 (TIMP 1), TIMP1/MMP1, interleukin (IL)-6, IL-8, interferon (INF)-γ and IL-10 before and after treatment were observed and compared between two groups.Results The total effective rate was 87.23% in observation group,which was significantly higher than that (68.09%) in control group (χ2=3.924,P<0.05).Beforetreatmenttherewerenosignificantdifferencesintheportalveindiameter,spleenthickness,Stiffnessvalue,thelevelsofHBV-DNA,PDGF-BB,MMP1,TIMP1,TIMP1/MMP1,IL-6,IL-8,INF-γandIL-10betweentwogroups(P>0.05),however,aftertreatment,theportalveindiameter,thicknessofspleen,Stiffnessvalue,thelevelsofHBV-DNA,PDGF-BB,TIMP1,TIMP1/MMP1,IL-6andIL-8weresignificantlydecreasedinbothgroups,ascomparedwiththosebeforetreatment(P<0.01),but the levels of MMP1, INF-γ and IL-10 were significantly increased (P<0.01).Moreoverthedecreasingorincreasinglevelsofportalveindiameter,spleenthickness,Stiffnessvalue,PDGF-BB,MMP1,TIMP1,TIMP1/MMP1,IL-6,IL-8,INF-γandIL-10inobservationgroupweremoresignificantthanthoseincontrolgroup(P<0.01),however,therewerenosignificantdifferencesinthelevelsofHBV-DNAbetweentwogroups(P>0.05).Conclusion Therapeutic effects of hepatitis B anti-fibrosis decoction combined with entecavir on liver cirrhosis due to hepatitis B are quite significant,which may be correlated to the effects of hepatitis B anti-fibrosis decoction in improving liver cell damage, alleviating liver fibrosis and correcting body’s inflammatory cytokine disorder.

hepatitis B; cirrhosis; liver fibrosis; hepatitis B Kangxian decoction; entecavir

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.008

201499 上海市奉贤区中心医院感染性疾病科(朱彤)；上海市第六人民医院中医科(王兵)

R

A

1002-7386(2017)08-1151-04

2016-11-02)