艾司洛尔在冠脉Flash扫描模式中的应用价值

李娜，辜小芳，曹晶，何柏

· 论著 ·

艾司洛尔在冠脉Flash扫描模式中的应用价值

李娜1，辜小芳1，曹晶1，何柏1

目的 本研究通过在CT扫描前应用艾司洛尔控制心率后，采用Flash扫描的图像是否与普通的螺旋扫描无差异，探讨盐酸艾司洛尔注射液在冠状动脉CT检查中的临床应用价值。方法 选择2014年10月～2016年2月于中国人民解放军总医院心脏介入中心检查，且心率≥70 次/min的临床拟诊冠心病患者200例，随机分为对照组和实验组（静脉推注盐酸艾司洛尔注射液），每组100例，采用西门子64排CT进行冠状动脉检查，实验组采用Flash扫描模式，对照组采用螺旋扫描模式，采用4分法对图像质量进行评价（1分为图像质量极好 ，2分为图像质量好，3分为图像质量一般，4分为图像质量差）。结果 实验组与对照组的患者基线指标无明显差异（P＞0.05），实验组患者图像评分（1分55例，2分22例，3分15例，4分8例），对照组图像评分（1分60例，2分20例，3分13例，4分7例），两组相比无明显差异（P＞0.05）。结论 冠状动脉CTA检查前使用盐酸艾司洛尔注射液可快速、安全、有效地降低心率，有利于患者采用Flash扫描模式，不影响图像质量的情况下有效降低了放射剂量。

冠状动脉CT；FLASH；盐酸艾司洛尔注射液；心率

近年来随着冠状动脉CT在临床上的普及，行此检查的患者数量逐年增多。多项研究表明，64排CT的辐射剂量为9～21.4 mSv，平均15.7 mSv[1]。放射剂量增加的同时增大了患者的患癌机率。目前都在致力于寻找降低射线量的扫描方式，除通过扫描时各项参数外，目前西门子公司开发的大螺距前瞻性心电触发采集模式（又称Flash扫描模式）应用于冠状动脉成像时，可将辐射剂量降至1 mSv以下[2]。西门子公司生产的炫速双源CT采用的是大螺距前瞻性心电触发采集模式（Flash扫描），有效降低辐射剂量的同时[3,4]，保证较好的图像质量。但该扫描模式一般应用于心率＜65次 /min的患者。而对于心率较快患者无法应用该项扫描方式，只能采用传统的螺旋扫描模式。对心率较快患者可通过服用药物降低心率的方法进行该种扫描方式，长期以来多采用在CT检查前1 h口服β受体阻滞剂（倍他乐克）控制心率[5,6]，但倍他乐克存在药物起效慢、药物剂量难以掌握等问题，使很多人未能达到目标心率。艾司洛尔作为静脉应用的短效β受体阻滞剂，其作用起效快，半衰期短[7]，临床中常用来快速控制心率。我院采用扫描前给予静推艾司洛尔的方法控制心率，较容易的达到了目标心率，继而使用了Flash扫描模式。本研究探讨在CT扫描中应用艾司洛尔后采用Flash扫描的图像与普通的螺旋扫描有无差异。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2014年10月～2016年2月于中国人民解放军总医院心脏介入中心行冠状动脉CT且心率≥70 次/min的拟诊冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者200例，其中男性155例，女性45例，年龄40～70（58.2±11.8）岁。两组患者行CT检查前训练呼吸，保持呼吸匀称，减少伪影出现。

1.2 分组及观察指标 随机分为两组：实验组100例，对照组100例。实验组使用的艾司洛尔0.2 g（规格：0.2 g/2 ml，山东齐鲁），加用0.9%氯化钠注射液18 ml稀释，共20 ml。根据患者心率情况静脉推注，最高使用剂量为100 mg，将心率控制在≤65 次/min[8-10]。对照组对于心率≥90 次/min的患者给予口服25 mg倍他乐克。检查前常规询问患者一般情况，记录患者下列临床资料：年龄、性别、体质指数、高血压病史、糖尿病史、高脂血症、吸烟史、家族史。记录静坐15 min后测定的静息心率、扫描前心率和扫描指令开始时心率。检查结束后继续心电监测15 min，记录心率、血压。

1.3 其他准备 检查当日禁食，安静环境下休息15～30 min，患者行CT检查前训练呼吸，保持呼吸匀称，并给予详细的检查说明，以避免由于紧张、恐惧心理而引起的心率增快。

1.4 扫描方法 CT扫描及图像后处理[11]：患者均使用德国西门子公司炫速双源螺旋CT。扫描前经过呼吸训练后，为使冠状动脉充分扩张，减少误差，给予含服硝酸甘油0.5 mg。扫描范围自胸骨炳至膈肌。选用优维显370作为对比剂。

实验组扫描方案：采用大螺距前瞻性心电触发扫描，高压注射器以5.0 ml/s的流率静脉注入对比剂50～70 ml，接着以相同流率注射生理盐水50 ml。螺距为3.4 mm，准直器2 mm×128 mm×0.6 mm，层厚0.75 mm，旋转时间0.28 ms，管电压为80～100 kV，开始采集时相为60%RR间期。

对照组扫描方案：高压注射器以5.0 ml/s的流率静脉注入对比剂50～70 ml，接着以相同流率注射生理盐水50 ml。采用螺旋扫描模式，延迟5 s自动触发扫描。准直器2 mm×128 mm×0.75 mm，层厚0.75 mm，旋转时间0.28 ms，管电压为100～120 kV，全剂量曝光的范围为30%～80%RR间期。

CT扫描完后利用西门子自带工作站进行后处理[12,13]，对于冠状动脉的重建应用目前影像学中常用的3种模式，即3维重建模式，曲面重建及最大密度投影模式。

1.5 图像质量的评价 采用双盲法，由CT医生对图像质量做出综合评估并评分。图像质量的评分标准：1分为图像质量极好（血管连续性好，边缘清晰锐利）；2分为图像质量好（血管边缘清晰，可有少量运动伪影）；3分为图像质量一般（血管边缘模糊，可有轻度阶梯状伪影）；4分为图像质量差（血管节段不连续，重度阶梯状伪影，无法辨认血管结构）。

1.6 统计学方法 所有数据均采用SPSS 13.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 两组患者年龄、性别构成比例、吸烟史、射血分数、静息心率、合并高血压病、糖尿病、高脂血症比例比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

2.2 两组患者图像质量的对比 两组通过图像质量评分进行统计学分析，传统的螺旋扫描由于采集图像多，故重建时的可选的图片较多，但是射线量远远大于Flash扫描，Flash扫描采集图像少，偶尔在重建时会出现局部图像不清晰，但又无法再寻找其他图像代替，但射线量较小。整体来看，只要心率控制好，两种扫描模式获得的图像质量无明显差异。图像清晰度两组比较差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。以下图像为两种扫描方式所获得的图像（图1～2）。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组患者图像质量评分

3 讨论

目前临床上应用的大螺距前瞻性心电触发模式（Flash），工作原理为持续且快速的球管运动，在1～2个心动周期内可完成心脏的图像采集。它的优势在于与传统的回顾性心电门控螺旋扫描相比，可大大降低辐射剂量[14]。但该扫描模式对于心率要求较高，同时具备心律规则，无突发早搏及严重窦性心律不齐，因为不规律的心跳会导致采集数据心动周期的扫描时相不准确。为了获得高质量图像，研究显示＜65 次/min的平均心率为最佳扫描心率[15]。多个研究表明，心率控制对于CT图像的质量有着至关重要的作用。长期以来，为降低心率，除很好的心理干预外，使用β受体阻滞剂降低心率也是常用的手段。

图1 Flash扫描，CPR图像（右冠）和VRT图像（左冠），清晰显示冠脉及分支，图像质量评为1分

图2 常规螺旋扫描，CPR（右冠）和VRT图像（左冠），清晰显示冠脉及分支，图像质量评为1分

在行CT检查中，常需要药物干预控制心率。即使心率较低的患者一旦进入到一个密闭空间，由于突然交感神经兴奋，从而心率有一个明显的上升，而口服倍他乐克在此时往往起不到明显作用。本研究中为控制心率，采用静脉应用艾司洛尔，大部分能够降低患者心率至65 次/min以下。从而使这部分患者可接受Flash扫描，而应用Flash扫描可在很大程度上降低辐射剂量，仅是螺旋扫描射线量的十分之一。大大减少了由于射线给患者带来的可能伤害。同时应用Flash扫描方式获得的图像质量与螺旋扫描获得的图像质量无明显差异，但是前提就是能将心率控制在65 次/min以下，否则无法采用Flash扫描方式，本研究中，选择静脉推注艾司洛尔的患者均为非β受体阻滞剂使用禁忌证的患者[16-18]，同时非慢性心衰患者，所以这类人群中应用是安全的，本研究中未出现严重的不良反应，15 min后监测患者心率恢复至用药前的水平。在著名的Wang等[8]研究中，84.91%患者应用艾司洛尔后心率降幅平均可达24.25±4.97 次/min，证明艾司洛尔的效果明显，同时30 min后，心率和血压可恢复至使用前的水平，显示出了艾司洛尔起效快，同时半衰期短，在CT检查中安全有效。

一般来说静脉推注盐酸艾司洛尔后30 s～1 min即可起效，2 min达到稳定的心率，且不易受其他因素如推注造影剂引起的发热、或紧张的影响，10～20 min左右心率逐渐恢复正常。而冠状动脉CT检查时间一般在8～10 min，刚好在盐酸艾司洛尔注射液起效的这个时间段内。而口服倍他乐克的患者检查前的准备时间长，往往在扫描前1 h就口服药物，还需平静等待检查，减少剧烈运动及情绪激动。由于患者对于药物敏感程度及体重不同，同样给予等剂量的倍他乐克，往往心率控制参差不齐。舌下含服酒石酸美托洛尔15 min开始起效，1～2 h后心率可出现下降，易容受情绪、造影剂注射后身体发热等因素影响致心率波动，检查结束后3～5 h后对心率的影响仍显著。检查结束15 min后监测患者心率和血压，实验组的心率恢复扫面前心率；而对照组中使用倍他乐克的患者心率未恢复至检查前。

综上所述，为使Flash扫描模式能在临床上广泛的应用，心率的控制是第一位的，静脉应用艾司洛尔可以有效降低患者心率，提高重建图像质量。由于艾司洛尔在临床应用中表现出色的安全性和可操控性，有望使FLASH扫描在临床中应用更加广泛，大大减少患者的辐射剂量，使Flash的扫描应用前景越来越广，使CT应用更加科学。

[1] Raff GL. Radiation dose from coronary CT angiography: five years of progress[J]. J Cardiovasc Comput Tomogr,2010,4:365-74.

[2] Srichai MB,Lim RP,Donnino R,et al. Low-dose, prospective triggered high-pitch spiral coronary computed tomography angiography：comparison with retrospective spiral technique. Acad Radiol,2012,19:554-61.

[3] Dorenkamp M,Bonaventura K,Sohns C,et al. Direct costs and costeffectiveness of dual-source computed tomography and invasive coronary angiography in patients with an intermediate pretest likelihood for coronary artery disease[J]. Heart,2012,98(6):460-7.

[4] Neefjes LA,Rossi A,Genders TS,et al. Diagnostic accuracy of 128-slice dual-source CT coronary angiography ：a randomized comparison of different acquisition protocols[J]. Eur Radiol,2013,23 (3):614-22.

[5] 陈少源,苏又苏,谢培益,等. 双源CT成像评价冠状动脉病变的临床价值[J]. 南方医科大学学报,2010,30(9):2125-7.

[6] Sabarudin A,Sun Z. Beta-blocker administration protocol for prospectively ECG-triggered coronary CT angiography[J]. World J Cardiol,2013,5(12):453-8.

[7] 徐虹. 艾司洛尔在螺旋CT冠脉造影中的临床应用[D]. 济南：山东大学,2013.

[8] Wang JD,Zhang HW,Xin Q,et al. Safety and efficacy of intravenous esmolol before prospective electrocardiogram-triggered high-pitch spiral acquisition for computed tomography coronary angiography[J]. J Geriatr Cardiol,2014,11(1):39-43.

[9] 刘健萍,刘辉,梁长虹,等. 含服倍他乐克在冠状动脉CTA检查的临床观察[J]. 放射学实践,2008,23(12)1309-11．

[10] 董振香. 盐酸艾斯洛尔注射液[J]. 中国新药杂志,2009(7):485-6.

[11] 周迎,陈韵岱,等. 双源CT新扫描模式在冠状动脉支架置入术后随访中的应用价值[J]. 中华心血管病杂志,2012,40(11):933-8.

[12] Shuman WP,Branch KR,May JM,et al. Prospective versus retrospective ECG gating for 64-detector CT of the coronary arteries：comparison of image quality and patient radiation dose[J]. Radiology,2008,248(2):431-7．[13] Srichai MB,Lim RP,Donnino R,et al. Low-dose,prospective triggered high pitch spiral coronary computed tomography angiography：comparison with retrospective spiral technique[J]. Acad adiol,2012,19(5):554-61．

[14] Sommer WH,Albrecht E,Bamberg F,et al. Feasibility and radiation dose of high-pitch acquisition protocols in patients undergoing dualsource cardiac CT[J]. AJR Am J Roentgenol,2010,195(6):1306-12.

[15] 杨晓波,杨俊杰,田峰,等. 双源CT大螺距前瞻性双次扫描模式在冠心病诊断中的价值[J]. 南方医科大学学报,2013,33(11):1605-10.

[16] 孙凯,韩瑞娟,马利军,等. 大螺距双源CT前瞻性心电门控扫描评价冠状动脉狭窄的临床研究[J]. 中华放射学杂志,2012,46(1):49-53.

[17] 李随丽,刘军,等. 盐酸艾司洛尔注射液在冠状动脉CTA检查中的临床应用价值的探讨[J]. 重庆医药,2015,44(20):2771-3.

[18]谭亚航,陈韵岱,等. 盐酸艾司洛尔在低剂量冠状动脉CT大螺距前瞻性双次扫描中的应用价值[J]. 解放军医学院学报,2015,36(5):429-32.

本文编辑：田洪榛，田国祥

The clinical value of esmolol hydrochloride injection applied in flash scanning of coronary CT examination

LI Na*, GU Xiao-fang, CAO Jing, HE Bai.*Centre for Interventional Cardiology, The General Hospital of People's Liberation Army, Beijing, 100853, China.

GU Xiao-fang, Email: xiaofanggu@sina.com

Objective To investigate the clinical value of esmolol hydrochloride injection applied in Flash scanning of coronary artery CTA examination. Methods 200 patients with coronary heart disease and heart rate≥70 times / min in the General Hospital of People’s Liberation Army from October 2014 to February 2016 were enrolled and randomly divided into control group and experimental group (intravenous injection of esmolol hydrochloride). Each group has 100 patients. CT scan was performed with Siemens 64 slice CT scanner. The experimental group was treated with Flash scanning mode. The control group was treated with helical scan mode. The image quality is evaluated by 5-grade marking system (1 means excellent, 2 means good, 3 means general, 4 means poor). Results There was no significant difference between the experimental group and the control group (P＞0.05). The images of experimental group were scored as follow (55 images for grade 1, 22 images for grade 2, 15 images for grade 3, and 8 images for grade 4). The images of control group were scored as follow (60 images for grade 1, 20 images for grade 2, 13 images for grade 3, and 7 images for grade 4). Conclusion Applying esmolol hydrochloride injection before coronary artery CTA examination could slow down heart rate rapidly, safely and effectively. This new process can substantially reduce the radiation dose while maintaining good imaging quality．

Coronary artery CTA; Flash; Esmolol hydrochloride injection; Heart rate

R543.3

A

1674-4055(2017)03-0321-03

1100853 北京,中国人民解放军总医院心脏介入中心

辜小芳,E-mail:xiaofanggu@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.18