彩色多普勒超声诊断肠系膜血管缺血性病变的价值

华先平，王贤明，周聪，黄南清，曾宪涛

· 论著 ·

彩色多普勒超声诊断肠系膜血管缺血性病变的价值

华先平1，王贤明2,3，周聪1，黄南清1，曾宪涛4

目的 探讨彩色多普勒超声在诊断肠系膜血管缺血性病变中的价值。方法 应用彩色多普勒超声（CDFI）及多排螺旋CT造影（CTA）对113例疑诊为腹部血管源性腹痛的患者进行检查，检查内容包括动脉管腔有无斑块、夹层、血栓等，观察动静脉管腔的彩色多普勒特征，测量狭窄处收缩期峰值速度，观察远段血流频谱特征；利用软件SPSS13.0计算CDFI检查诊断的灵敏度、特异度及其与CTA检查结果的一致性，评价CDFI诊断的真实性及可靠性。结果 经CTA检查确诊肠系膜血管缺血性病变阳性患者为24例、阴性89例；CDFI检查阳性23例、阴性90例，包括肠系膜上动脉（SMA）狭窄13例，血栓栓塞5例，孤立性夹层并血栓3例，肠系膜上静脉（SMV）血栓2例，漏诊远段血栓栓塞5例，远段孤立性夹层3例，误诊SMA狭窄4例，远段血栓栓塞3例；CDFI检查诊断的灵敏度为66.67%，特异度为92.13%，Kappa值为0.597（95%CI：0.413～0.781）。结论 CDFI检查对肠系膜血管缺血性病变具有较高的诊断价值，能够比较准确地显示病变的部位、程度、有无血栓和夹层，及血流动力学的改变，对肠系膜血管源性腹痛的诊断及病因筛选具有重要的临床意义。

彩色多普勒超声；多排螺旋CT造影；肠系膜血管；缺血性病变

肠系膜血管缺血性病变是一种严重威胁生命的腹部血管性疾病。随着糖尿病及心脑血管疾病发病率的增高，以及老年人口所占比例的增高，肠系膜血管缺血性病变的发病率也越来越高。而在就医过程中，误诊、漏诊常有发生，常被误诊为胃肠炎、胃肠穿孔、胰腺炎、阑尾炎和腹膜炎等，而延误诊断可能导致广泛的肠坏死、肠壁破裂、休克等，其预后十分凶险，死亡率高达50%～90%[1,2]。故及时、准确的诊断很重要，能提高患者的生存率。当前，多排螺旋CT造影（CTA）检查因其准确率较高，因而在临床上普遍用于对肠系膜动静脉缺血性病变的诊断，但CTA存在较大剂量的X线辐射、造影剂副作用等缺点。故寻找更绿色环保、高效且风险更低的检查手段显得尤为必要。本研究拟通过回顾性分析两家三级综合性医院2010年3月～2016年6月疑诊为腹部血管源性腹痛的113例患者的CTA及彩色多普勒超声（CDFI）检查结果，探讨CDFI诊断肠系膜血管缺血性病变的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 两家三级综合性医院（南方医科大学附属小榄医院和湖北医药学院附属随州市中心医院）2010年3月～2016年6月就诊时临床疑诊为腹部血管源性腹痛的113例患者。

1.2 仪器与方法 113例患者均由从事血管CT检查工作5年以上的技师进行检查，固定使用64排或以上的螺旋CT机检查，并由两名从事血管CT检查诊断工作5年以上的副主任医师进行阅片诊断。由在血管超声专业工作5年以上的副主任医师进行彩色多普勒超声检查，检查前未获知患者CTA检查具体结果，固定使用GE LOGIQ 9和Philips IU22两台高分辨力超声诊断设备检查，保持多普勒血流测量角度的一致性，常规使用3.5 MHz腹部探头，肥胖的患者使用2.5 MHz心脏探头，对患者肠系膜上动脉（SMA）进行纵切面及横切面仔细扫查，观察起始段有无斑块、血栓、内膜分离等，测量斑块或血栓处血流峰值流速以及SMA开口水平腹主动脉血流速度，常规观察SMA远端血流频谱形态，肠系膜上静脉（SMV）有无充盈缺损。CTA诊断SMA狭窄的标准：SMA直径丢失率＞50%。CDFI诊断SMA狭窄标准：SMA狭窄处血流速度＞275 cm/s或SMA狭窄处血流速度/腹主动脉血流速度比值＞3即为狭窄率＞70%[3,4]。将CDFI结果与其CTA结果进行比较。

1.3 统计学分析 采用指标灵敏度、特异度对CDFI检查诊断的真实性进行评价，Kappa值对诊断的可靠性进行评价。利用统计软件SPSS 13.0对CTA和CDFI检查结果比较分析并计算上述指标。

2 结果

CTA检查确诊肠系膜血管缺血性病变阳性患者为24例、阴性89例。CDFI检查阳性23例、阴性90例（表1）。CDFI检查阳性患者中，男性15例，女性8例，年龄39～82岁，均伴有不同程度的腹痛、腹泻、腹胀或体重减轻等症状。其中，21例患者有高血压病史，并且有15例合并糖尿病史，6例有风湿性心脏病史，7例有心房纤颤或心肌梗死病史，15例男性和1例女性有5年以上吸烟史。

CDFI检查显示：①SMA狭窄13例，表现为强回声或低回声硬化斑块，狭窄处血流速度明显增快，峰值流速＞275 cm/s （图1）。②心源性血栓脱落导致栓塞5例，表现为管腔内充满絮状中等或低回声，血流信号消失（图2）。③孤立性夹层并血栓形成3例，管腔内可见线状分隔回声分为真假两腔，假腔可见血栓，并见彩色血流自真腔破口进入假腔（图3）。④SMV血栓形成2例，可见管腔内充满低回声团，探头加压管腔不消失，彩色血流消失（图4）。113例患者均经CTA检查并确诊，发现CDFI检查漏诊SMA远段血栓栓塞5例，远段孤立性夹层3例，误诊4例SMA狭窄，3例血栓栓塞。

通过软件SPSS 13.0对CTA与CDFI检查结果进行比较分析，可知CDFI检查诊断肠系膜血管缺血性病变的灵敏度为66.67%，特异度为92.13%，Kappa值为0.597（95%CI：0.413～0.781）。

表1 CTA检查及CDFI的检查结果

图1 SMA起始段斑块并重度狭窄 （a：纵切面显示SMA近心段低回声斑块，局部管腔明显狭窄； b：CDFI显示狭窄处血流明显加速，峰值流速：500 cm/s；AO：腹主动脉；SMA：肠系膜上动脉）

图2 风湿性心脏病患者血栓致SMA完全栓塞（CDFI显示管腔内血流信号消失；CELIAC：腹腔干）

图3 孤立性肠系膜上动脉夹层并血栓形成（a：SMA近心段可见高回声内膜片飘动，并见絮状低回声部分充填管腔；b：能量多普勒显示血栓处充盈缺损，真腔见血流，并自破口进入假腔）

图4 SMV血栓形成（SMV管腔扩张，内充满低回声团，探头加压管腔不消失，CDFI无血流信号）

3 讨论

肠系膜血管缺血性病变主要包括SMA狭窄、血栓栓塞、非梗阻性肠系膜血管缺血以及SMV血栓等。SMA狭窄临床相对常见，其病因与硬化斑块、血管炎、肌纤维发育不良、夹层动脉瘤以及滥用可卡因等有关[5,6]，尸检发现多由开口处粥样硬化斑块及动脉夹层引起[7]，患者主要表现为餐后腹痛、腹胀、体重减轻等。血栓栓塞多由心肌梗死、心律失常、心脏瓣膜疾病等形成的心源性栓子脱落引起，部分合并动脉硬化史的老年患者，在斑块重度狭窄处易形成血栓而导致急性SMA闭塞[8]。与SMA狭窄的临床症状较相似，表现为与物理检查不符的严重腹痛、呕吐和腹泻等，75%的患者有便血[9]，与其它急腹症较难鉴别。非梗阻性肠系膜血管缺血主要见于三种病因：长期血液透析、近期体外循环的心脏手术、药物导致内脏血管收缩[10]。SMV血栓形成常伴发门静脉血栓，多见于胰腺疾病（胰腺炎或胰腺癌）、蛋白质C缺乏症引起的高凝血状态、肝癌侵犯血管等[11]。

数字减影血管造影（DSA）为诊断肠系膜血管缺血性病变的金标准，同时可行介入治疗，但有创，且术后并发症多。CTA可直观地显示肠系膜血管病变的部位、空间解剖结构等情况，并可观察SMA侧支循环[12]，为诊断肠系膜血管缺血性病变的最佳影像学方法，但患者需接受大剂量射线，同时难以避免潜在的造影剂过敏和肾毒性。在本研究中，通过与CTA检查结果相比较，发现CDFI可以比较准确地诊断肠系膜血管缺血性病变，灵敏度为66.67%，特异度为92.13%，Kappa值为0.597（95%CI：0.413～0.781），其诊断的真实性和可靠性较高。同时，由于操作更简便、快捷且无放射性损伤，故认为可将其作为诊断肠系膜血管缺血性病变首选的影像学方法。

通过CDFI检查结果可知，CDFI检查对SMA狭窄、血栓栓塞、SMV血栓具有较好的诊断价值。SMA狭窄可通过二维超声观察管腔有无斑块、血栓等病变，CDFI则可显示紊乱、加速的血流信号，并测量狭窄处峰值流速。有文献报道，SMA流速＞275 cm/s或无血流信号提示存在＞70%的狭窄，其敏感性和特异性均＞80%[3,15]。本研究中误诊4例狭窄患者，其峰值流速均＞300 cm/s，但经CTA证实无狭窄或狭窄率＜30%，表明仅根据CDFI测流速来确定有无狭窄易产生假阳性结果，因其易受SMA走行，血流与声速夹角以及基础病变如甲状腺功能亢进、高血压等因素影响[16]，如结合狭窄远端血流圆顿、低速的频谱特征则有助于判断是否合并中重度狭窄[3]。前期研究表明三维超声造影可以很好的避开血管走行变异和多普勒角度测速的影响，清晰显示狭窄处造影剂束宽度以及狭窄前后管腔充盈情况，使用专业QLab软件测量并计算狭窄率，敏感性92.31%，准确性83.33%，在一定程度上可代替CTA检查[17]。但当气体干扰或肥胖导致声像图显示模糊或难以显示时，诊断依然十分困难，本组病例中其余漏误诊患者也多由此引起。超声显示内膜片可以作为孤立性SMA夹层最直接的征象，CDFI检查可见真假腔血流交通，超声造影可更加清晰显示血流自真腔进入假腔的动态过程[13]。但在合并假腔内血栓时需要与血栓栓塞鉴别，因两者均表现为动脉管腔内中-低回声团充填，血流信号充盈缺损甚至消失，但夹层血栓处管腔往往普遍扩张，而栓塞仅局部轻度扩张[14]。SMV血栓超声可显示管腔内低回声或中等回声团，探头加压静脉管腔不消失，彩色血流信号充盈缺损或消失，诊断并不困难。但对于非梗阻性肠系膜血管缺血，超声仍难以诊断。

综上所述，CDFI检查评估肠系膜血管缺血性疾病有很大的价值，且由于其便捷、无放射性损伤，可作为一个常规筛查方法，若结合超声造影可进一步提高诊断的准确性，与CTA检查结果的一致性很高，有利于血管源性腹痛患者的诊断及病因筛选。但CDFI检查亦存在局限性，它多用于SMA主干近心段病变的评估，对分支及远段病变易漏诊，同时易受肥胖、腹腔胀气等因素的影响，故必要时仍需结合CTA进行检查。

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本文编辑：李丹花，田国祥

Value of color Doppler flow imaging in diagnosis of mesenteric vessel ischemia lesions

HUA Xian-ping*,WANG Xian-ming, ZHOU Cong, HUANG Nan-qing, ZENG Xian-tao.*Department of Cardiology, Xiaolan Hospital, Southern Medical University, Zhongshan 528415, China.

WANG Xian-ming, E-mail: bressanon2799@sina.com

Objective To discuss the value of color Doppler flow imaging (CDFI) in diagnosis of mesenteric vessel ischemia lesions. Methods The patients with suspected vascular abdominal pain (n=113) were given examinations of CDFI and multi-slice spiral computed tomography angiography (CTA), and the examination content included plaque, dissection and thrombus in arterial lumen for observing the characteristics of CDFI in arterial and nervous lumens. The peak systolic velocity (PSV) was detected in stenotic site, and spectrum signature of distal flow was observed. The sensitivity and specificity of CDFI, and Kappa value between CDFI and CTA were calculated by using SPSS 13.0 software, and truth and reliability of CDFI were reviewed. Results There were 24 patients with positive outcomes of CTA in definite diagnosis of mesenteric vessel ischemia lesions, and 89 with negative outcomes. There were 23 patients with positive CDFI outcomes and 90 with negative CDFI outcomes, including 13 with stenosis of superior mesenteric artery (SMA), 5 with thrombembolia, 3 with isolated dissection complicated by thrombus, 2 with thrombus of superior mesenteric vein (SMV), 5 with missed distal thrombembolia, 3 with missed distal isolated dissection, 4 with misdiagnosed SMA stenosis, and 3 with misdiagnosed distal thrombembolia. The sensitivity of CDFI was 66.67%, specificity was 92.13%, and Kappa value was 0.597 (95%CI: 0.413～0.781). Conclusion CDFI has higher diagnostic value to mesenteric vessel ischemia lesions, which can accurately reflect lesion position and severity, thrombus and dissection, and hemodynamic changes. It is important to the diagnosis and etiological screening of mesenteric vascular abdominal pain.

Color Doppler flow imaging; Multi-slice spiral computed tomography angiography; Mesenteric vessels; Ischemia lesions

R657.2

A

1674-4055(2017)03-0286-04

随州市卫生计生委资助项目(2014SZ062)

1528415 中山,广东省中山市南方医科大学附属小榄医院心内科;2528415 中山,广东省中山市南方医科大学附属小榄医院超声影像科;3441300 随州,湖北省随州市湖北医药学院第五临床学院医学影像系教研室;4430071 武汉,湖北省武汉市武汉大学中南医院循证与转化医学中心

王贤明,E-mail:bressanon2799@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.09